楊舒一 單 飛 施裕新 丁雪婷 花鑫艷 張志勇，3

2019 年12 月，中國武漢出現(xiàn)不明原因肺炎，后經(jīng)中國科學(xué)家在一患者體內(nèi)分離出一種新型病毒并完成了病毒測序，證實為一種新型冠狀病毒[1]。2020 年2 月11 日，世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）將新型冠狀病毒引起的疾病命名為COVID-19 （coronavirus disease 2019）[2]，同時，國際病毒分類委員會命名該病毒為“SARSCoV-2”[3]。新型冠狀病毒肺炎（本文簡稱“新冠肺炎”）早期臨床表現(xiàn)及實驗室檢查較其他病毒性肺炎無顯著區(qū)別[4-5]。目前確診主要通過病毒核酸檢測，但在疫區(qū)，核酸檢測資源有限、采樣方式等原因造成假陰性高，導(dǎo)致部分疑似患者得不到及時、有效確診。而胸部CT 檢查相對簡單、方便、易行，在疑似患者排查中可起到重要的診斷和鑒別診斷作用。目前我國第六版《新型冠狀病毒肺炎防控方案》將胸部CT 檢查納入重要診斷指標(biāo)。本文回顧分析上海市（復(fù)旦大學(xué)附屬）公共衛(wèi)生臨床中心收治的54 例早期新冠肺炎患者的CT 影像學(xué)資料，旨在探討其早期CT 征象，以便及時明確診斷，進行早期隔離與治療。

方 法

1．一般資料

本研究經(jīng)上海市（復(fù)旦大學(xué)附屬）公共衛(wèi)生臨床中心倫理委員會批準(zhǔn)。回顧性分析2020 年1 月20 日至2020 年2 月1 日在上海市（復(fù)旦大學(xué)附屬）公共衛(wèi)生臨床中心確診的160 例新冠肺炎患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者SARS-CoV-2 核酸檢測陽性；②患者有胸部CT 連續(xù)薄層圖像；③肺內(nèi)無其他證實的病原體感染；④首發(fā)癥狀與CT 檢查時間間隔不超過4 天[6]。最后，共54 名患者納入本研究，其中男29 例，女25 例，年齡（20 ～78）歲（中位年齡47．5 歲）。

2．檢查方法

采用日本HITACHI Scenaria 64 CT 掃描儀，吸氣末屏氣條件下進行掃描。掃描范圍從胸廓入口水平到肋膈角下水平。掃描參數(shù)如下：探測器準(zhǔn)直寬度為64×0．625mm，螺距為1．57，管電壓為120kV，自適應(yīng)管電流（advanced mode，最大值：400mA，最小值：150mA），旋轉(zhuǎn)時間為0．35 秒/周，圖像分辨率為512×512。用肺窗算法（高分辨率算法）進行薄層圖像重建，層厚為1mm，層間距為0．8mm。

3．圖像分析

1 名具有5 年胸部影像診斷經(jīng)驗的醫(yī)生讀片后，經(jīng)另一名具有20 年胸部影像診斷經(jīng)驗醫(yī)生確認(rèn)。觀察CT 圖像上病灶的分布、大?。ㄔ谳S位圖像記錄病灶最大徑）、分型、病灶征象（包括血管膨大征、空氣支氣管征、胸膜增厚、假性空洞征）、縱隔淋巴結(jié)腫大（短軸徑≥1cm）和胸腔積液。將所有肺內(nèi)病灶（圖1）分為4 種類型：Ⅰ型，純磨玻璃斑片影（pure ground glass opacities，pGGOs）；Ⅱ型，GGO 伴實變；Ⅲ型，GGO伴小葉間隔增厚，即鋪路石征（crazy paving pattern）；Ⅳ型，實性病灶。

4．統(tǒng)計學(xué)評價

使用統(tǒng)計軟件MedCalc（版本18．11．3）對所有病灶進行數(shù)據(jù)分析，對患者的臨床和CT 特征進行描述性分析。所有連續(xù)型變量均以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，而分類變量均以百分比表示。用卡方檢驗和描述性分析，評估不同類型病灶的分布特征。用Mann-Whitney U 檢驗來評估不同類病灶的大小關(guān)系。P＜0．05 表明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1．流行病學(xué)史及臨床資料

54 例患者中，30 例從疫區(qū)返滬，14 例在滬與確診患者有密切接觸，6 例在滬與疫區(qū)未確診患者接觸，4 例路過疫區(qū)。首發(fā)癥狀為發(fā)熱（51/54，94．44%），其中8 例患者首次體溫未記錄，46 例發(fā)熱患者的溫度 為（38．7±0．49） ℃( 范圍37．3 ～40 ℃)； 其他癥狀為干 咳（9/54，16．67%）、咳痰（7/54，12．96%）、納差（7/54，12．96%）、疲乏（7/54，12．96%）。42 例（42/54，77．78%）患者無既往病史，12 例（12/54，22．22%）患者有基礎(chǔ)疾?。ㄔ斠姳?）。

2．CT 征象

54 例患者共檢出549 個肺部病灶，其中1 例患者（1/54，1．85%）肺內(nèi)未發(fā)現(xiàn)任何病灶，7 例患者（7/54，12．96%）肺內(nèi)發(fā)現(xiàn)單發(fā)病灶，21 例患者（21/54，38．89%）具有≥10 個病灶，其中2 例患者肺內(nèi)病灶≥40 個，最多為47 個病灶。右肺共298個病灶（298/549，54．28%），其中，上葉97 個病灶，中葉47 個病灶，下葉154 個病灶；左肺共251 個病灶（45．72%），其中上葉120．5 個病灶，下葉130．5個病灶（表2）。一些病灶跨葉分布，計作小數(shù)。

表1 新冠肺炎患者流行病學(xué)史及臨床資料（N=54）

表2 新冠肺炎患者CT 肺內(nèi)病灶分布（N=54，n=549）

Ⅰ型病灶共170 個（30．97%），Ⅱ型共333 個（60．66%），Ⅲ型、Ⅳ型病灶均各23 個（23/549，4．19%）（表3）。549 個病灶主要分布于肺周圍（503/549，91．62%）和背側(cè)（387/549，70．49%）（表4）。Ⅰ型病灶背側(cè)分布率為51．18%，Ⅱ型為77．78%，Ⅲ型為91．3%，Ⅳ型為86．96%，差異有明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．001）。Ⅰ型病灶大小約（1．32±1．07）cm( 范 圍：0．34 ～8．53cm)， 明 顯小于Ⅱ型病灶[大小約（2．26±2．11）cm，范圍約（0．3 ～13．53）cm]及Ⅲ型病灶[大小約（4．6±2．55）cm， 范 圍 約1．36 ～11．9cm]（P均＜0．001），而與Ⅳ型病灶[大小約（1．57±0．85）cm，范圍約0．38 ～3．12cm]大小無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P=0．0597）。Ⅱ型病灶大小明顯小于Ⅲ型（P＜0．001），但與Ⅳ型沒有統(tǒng)計學(xué)差異（P=0．4145）。Ⅲ型病灶大小也明顯大于Ⅳ型病灶（P＜0．001）（表3）。

表3 新冠肺炎患者病灶CT 征象（N=54，n=549）

圖1 A．Ⅰ型，純磨玻璃斑片影；B．Ⅱ型，磨玻璃影伴實變；C．Ⅲ型，磨玻璃影伴小葉間隔增厚，即鋪路石征；D．Ⅳ型，實性病灶。

有179 個病灶（179/549，32．6%）伴血管膨大，221 個病灶（221/549，40．26%）伴充氣支氣管征，155 個病灶（155/549，28．23%）伴胸膜增厚粘連，而僅有10 個病灶（10/549，1．82%）伴有假性空洞。在54 例患者中，有3 例伴縱隔淋巴結(jié)腫大，2 例伴雙側(cè)少量胸腔積液，另有2 例伴單側(cè)少量胸腔積液。

表4 新冠肺炎患者CT 表現(xiàn)類型分布（n=549）

討 論

本研究中，所有患者均有疫區(qū)居住史或與疫區(qū)來滬的疑/確診患者有密切接觸史，表明SARSCoV-2 傳染力極強[4]。大多數(shù)患者（94．44%）的首發(fā)癥狀為發(fā)熱，主要集中在30 ～40℃，其次是干咳（16．67%）、咳痰（12．96%）、納差（12．96%）和疲乏（12．96%），而5．56%患者出現(xiàn)消化道癥狀，與Chen 等[5]學(xué)者研究相仿。上述癥狀類似于重癥急性呼吸綜合征（severe acute respiratory syndrome， SARS）[7]和中東呼吸綜合征（middle east respiratory syndrome， MERS）[8]，但新冠肺炎患者消化道癥狀較輕，而26%的MERS 患者可有腹瀉[8]。本組病例少數(shù)患者（22．22%）伴基礎(chǔ)疾病，而 Assiri 等[8]學(xué)者報道有96%MERS 患者伴有基礎(chǔ)疾病。

本團隊前期研究示自患者發(fā)病日至首次CT 檢查時間4 天內(nèi)與4 天后，CT 的影像學(xué)表現(xiàn)有明顯差異[6]，故本研究以4 天為界，定義為新冠肺炎早期影像學(xué)改變。而新冠肺炎患者早期臨床癥狀及實驗室檢查較其他病毒性肺炎無特殊，需結(jié)合流行病學(xué)史及影像學(xué)檢查，最終確診需行病毒核酸檢測。在疫區(qū)，檢測試劑盒資源受限，且早期核酸檢測可出現(xiàn)假陰性結(jié)果，使大量的疑似患者不能得到及時診斷，延誤治療，成為重要的傳染源，故有專家建議將CT 檢查作為重要輔助診斷手段且被寫入第六版《新型冠狀病毒肺炎防控方案》[9]。典型的胸部CT 表現(xiàn)對于臨床早期準(zhǔn)確診斷COVID-19 至關(guān)重要。

在54 例新冠肺炎患者的549 個肺部病灶中，發(fā)熱患者無肺部病變1 例，有孤立性局灶性病變7 例，這提示有14．81%的患者肺部早期病變極輕微，容易漏診。另外，值得注意的是大多數(shù)患者（25/54，46．3%）多發(fā)病灶少于10 個，提示肺內(nèi)病灶的數(shù)目可能與病程的長短有關(guān)。研究中發(fā)現(xiàn)新冠肺炎早期CT表現(xiàn)沒有肺葉及肺段分布傾向性，與H5N1 流感肺炎[10]及H7N9 流感肺炎早期表現(xiàn)類似[11]。大部分病灶分布在肺外周部分（91．62%），類似于H1NI 流感肺炎和SARS 肺炎[12-13]。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型病灶主要分布在背側(cè)，而Ⅰ型病灶傾向于隨機分布。在新冠肺炎早期，大多數(shù)（60．66%）肺內(nèi)病灶表現(xiàn)為Ⅱ型（GGO伴實變），其次是Ⅰ型（pGGO，30．97%），而Ⅲ型（鋪路石征）和Ⅳ型（實變）較少見（均為4．19%）。Ⅰ型病灶最小，而Ⅲ型最大，Ⅳ型病灶很小，且類似于Ⅰ型和Ⅱ型，而晚期新冠肺炎可表現(xiàn)為廣泛肺實變[6]。但在H7N9 肺炎[11]、衣原體肺炎、支原體肺炎、細(xì)菌性肺炎、侵襲性真菌病[14]和其他一些病毒性肺炎[15]中常見實變，同時可見小葉中心性實性結(jié)節(jié)及“樹芽”征。Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ型病灶內(nèi)可見肺血管膨大征，提示可能為炎性充血所致。位于肺外周的病灶（Ⅲ型為主），可導(dǎo)致胸膜增厚。由于細(xì)支氣管炎引起局部小氣道狹窄而導(dǎo)致單向氣閥機制，故有少量病灶（1．82%）可見假性空洞征。而僅有極少數(shù)患者可見縱隔淋巴結(jié)腫大與少量胸腔積液，不同于常見的細(xì)菌性肺炎與繼發(fā)性肺結(jié)核感染[14]。

綜上所述，新冠肺炎早期患者發(fā)熱是其主要的首發(fā)癥狀，且病毒核酸陽性的患者，CT 漏診率非常低。新冠肺炎早期的CT 典型特征以GGO 為主，常伴有血管膨大征、充氣支氣管征，且實變范圍?。徊≡钪饕植加诜瓮庵芗氨硞?cè)。少數(shù)患者的肺部病灶輕且局限。認(rèn)識其典型薄層CT表現(xiàn)，并結(jié)合流行病學(xué)及癥狀、體征對于新冠肺炎的早期準(zhǔn)確診斷和及時隔離治療至關(guān)重要。