曾延瑋 喻曉宏 付君言 夏 大 譚 易 耿道穎 張 軍

新型冠狀病毒感染相關(guān)的疾?。╟orona virus disease 2019， COVID-19）常以發(fā)熱、咳嗽等非特異性癥狀起病[1-2]。咽拭子病毒核酸檢測是臨床診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，也是目前判斷病人是否具有傳染性的重要指標(biāo)。但因?yàn)槿永щy、試劑盒敏感度不同等問題，造成一定的假陰性[3]，有報(bào)道病人兩次核酸檢測陰性后可再次轉(zhuǎn)為陽性[4-5]。CT 是一種檢測肺部疾病簡便易行的方法，目前已成為診斷COVID-19 和判斷病情的重要工具。本文旨在比較COVID 2019 患者咽拭子核酸檢測陽性轉(zhuǎn)陰性前后胸部CT 的征象，以指導(dǎo)臨床更精準(zhǔn)地判斷病情。

方 法

1．一般資料

回顧性分析2020 年1 月23 日至2020 年2 月20日湖南省益陽市第四人民醫(yī)院經(jīng)咽拭子實(shí)時(shí)熒光逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)檢測確診為新型冠狀病毒感染的所有53 例患者的臨床及影像資料。其中同時(shí)具有最后一次咽拭子核酸檢測呈陽性之前以及兩次咽拭子核酸檢測為陰性之后的兩組CT 圖像資料的15 例患者，被納入本研究。這15 例患者均已出院并在出院觀察期間未出現(xiàn)陽性癥狀。

2．檢查方法

使用同一臺CT 機(jī)（Optima CT520 Series， GE MEDICAL SYSTEMS）完成CT 檢查，掃描范圍為胸廓入口水平以上至膈肌水平以下，囑患者屏氣完成掃描。掃描參數(shù)：管電壓120kV， 管電流為自適應(yīng)電流，螺距1．375mm，矩陣512×512，行多平面重建，重建層厚為10mm。

3．影像分析

2 名具有超過10 年胸部CT 診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科主任醫(yī)師分析15 名患者的30 組CT 圖像。使用DICOM 圖 像 的 瀏 覽 軟 件Horos（v3．3．4， www．horosproject．org）對圖像進(jìn)行觀察及分析，計(jì)數(shù)雙肺病灶數(shù)目，在每個(gè)病灶最大的橫斷面勾畫ROI，并評估每組圖像上病灶累及雙肺的程度。其中病灶數(shù)目評估參照Song 等[8]的研究，兩名醫(yī)生之間初次評估不一致的病灶數(shù)目經(jīng)討論達(dá)成一致。雙肺受累程度評分參照Chung 等[9]的研究，以肺葉為單位，無病灶記為0 分，病灶累及肺葉1%～25%記1 分，累及26%～50%記2 分，累及51%～75%記3 分，累及76%～100%記4 分，雙肺受累程度最高分為20 分，兩名醫(yī)生之間初次評估不一致的受累程度評分經(jīng)討論達(dá)成一致。評估期間兩名主任醫(yī)師分別由另外兩名醫(yī)生監(jiān)督，確保分析全程病人信息包括檢查時(shí)間處于隱藏狀態(tài)，并記錄病灶數(shù)目、每個(gè)ROI 內(nèi)的CT 值和面積以及雙肺受累程度，其中每個(gè)ROI 內(nèi)的CT 值和面積計(jì)算兩次測量的均值。

4．統(tǒng)計(jì)方法

所有統(tǒng)計(jì)均使用SPSS（IBM SPSS Statistics，v24．0， IBM， Armonk， NY， USA）。 使用Kolmogorov-Smirnov 檢驗(yàn)數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布。若符合正態(tài)分布，使用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；若不符合正態(tài)分布，則使用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。P ＜0．05代表組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1．臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查

本研究共納入9 名女性患者及6 名男性患者，年齡41±18 歲（范圍7 ～74 歲）。參照《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》[10]，診斷輕型1人（6．67%），普通型10 人（66．67%），重型3 人（20．00%），危重型1 人（6．67%）。臨床癥狀以咳嗽（53．33%）、發(fā)熱（33．33%）和乏力（20．00%）為主。實(shí)驗(yàn)室檢查以淋巴細(xì)胞減少（33．33%）、中性粒細(xì)胞增多（26．67%）和白細(xì)胞減少（20．00%）為主。

2．影像檢查

2．1 兩次CT 檢查間隔時(shí)間：咽拭子核酸檢測陽性轉(zhuǎn)陰性前后兩次CT 檢查間隔時(shí)間為（7±3）天（范圍3 ～12 天）。咽拭子陽性轉(zhuǎn)陰后首次CT檢查與首發(fā)癥狀出現(xiàn)間隔時(shí)間為（18±7）天（范圍10 ～34 天）。

2．2 病灶數(shù)目：咽拭子核酸檢測轉(zhuǎn)陰前，病灶數(shù)目為（6±7）個(gè)（范圍0 ～24 個(gè)）；咽拭子核酸檢測轉(zhuǎn)陰后，病灶數(shù)目為（6±7）個(gè)（范圍0 ～21 個(gè)）；兩組之間差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P =0．744）。

2．3 病灶面積：咽拭子核酸檢測轉(zhuǎn)陰前，病灶面積為（758．49±1267．29）mm2；咽拭子核酸檢測轉(zhuǎn)陰后，病灶面積為（954．88±1436．94）mm2；兩組之間差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P =0．10）。

2．4 病灶CT 值：咽拭子核酸檢測轉(zhuǎn)陰前，病灶CT 值為（-528．12±183．25）HU；咽拭子核酸檢測轉(zhuǎn)陰后，病灶CT 值為（-613．51±145．99）HU；轉(zhuǎn)陰后CT 值較前減低（圖1），兩組之間差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P =0．002）。

2．5 雙肺受累程度：咽拭子核酸檢測轉(zhuǎn)陰前，雙肺受累程度為（4±4）分（范圍0 ～13 分）；咽拭子核酸檢測轉(zhuǎn)陰后，雙肺受累程度為（4±4）分（范圍0 ～13 分）；兩組之間差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0．935）。

圖1 58 歲男性病人，出現(xiàn)咳嗽癥狀3 天入院。咽拭子核酸檢測陽性轉(zhuǎn)陰性前后兩次CT 檢查結(jié)果分別見圖A和圖B。圖A 示雙肺大片磨玻璃影伴小葉間隔增厚，圖B 所示病灶較圖A 數(shù)目、累及雙肺范圍及單個(gè)病灶面積變化不明顯，但病灶密度減低、部分吸收。

討 論

COVID-19 給全人類的健康以及全球的經(jīng)濟(jì)造成了嚴(yán)重的威脅，控制疫情的傳播已成為刻不容緩的任務(wù)。國內(nèi)外均有報(bào)道核酸咽拭子檢測為陰性出院后又復(fù)測為陽性的新聞。我們的研究進(jìn)一步揭示咽拭子核酸檢測結(jié)果陽性轉(zhuǎn)陰性前后的CT 圖像上病灶變化的特點(diǎn)，可以指導(dǎo)臨床更精準(zhǔn)地判斷病情。

本研究的15 例患者中，病灶在核酸檢測陽性轉(zhuǎn)陰性后的CT 值減低，而病灶數(shù)目、面積和累及雙肺的程度無明顯差異。這些CT 征象與Pan 等[11]人對不同時(shí)間段肺內(nèi)病灶CT 征象改變的研究相契合。在我們的研究中，咽拭子檢測轉(zhuǎn)陰后的首次CT 檢查與首發(fā)癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間間隔為18 天，已經(jīng)處于病灶吸收階段（≥14 天）。不同的是，我們發(fā)現(xiàn)在咽拭子陽性轉(zhuǎn)陰性前后的兩次CT 檢查中（3 ～12天內(nèi)），病灶在數(shù)目、面積及累及雙肺的程度上無明顯差異，但密度降低，說明病灶在短時(shí)間內(nèi)可能不會存在大面積吸收好轉(zhuǎn)，但仍可提示病灶多是處于吸收階段的。在臨床中，若對比前后兩次CT 圖像提示病灶處于發(fā)生發(fā)展階段，而此時(shí)咽拭子檢測結(jié)果為陰性，考慮到咽拭子檢測可因取樣錯(cuò)誤、試劑盒靈敏度欠佳、樣本保存不當(dāng)?shù)仍虺霈F(xiàn)假陰性的現(xiàn)狀，不應(yīng)單純地根據(jù)咽拭子檢測結(jié)果轉(zhuǎn)陰判斷病人康復(fù)情況。結(jié)合CT 檢查中急性滲出性病變的明顯改善是必要的[10]。

本研究的樣本量較少，后面將會與更多中心合作增加樣本量，對CT 在COVID-19 中的隨訪價(jià)值以及判斷預(yù)后等方面做更進(jìn)一步的研究；此外，本研究因受樣本數(shù)量限制，未根據(jù)患者病情進(jìn)行輕型、普通型、重型和危重型分層討論，大樣本量的研究條件下根據(jù)臨床分型探討病例可更精準(zhǔn)地指導(dǎo)治療。

綜上所述，本研究15 例出院患者病毒核酸咽拭子檢測陽性轉(zhuǎn)陰性前后CT 圖像提示病灶多處于吸收階段。CT 征象結(jié)合咽拭子核酸檢測結(jié)果可提示患者病情并指導(dǎo)出院。