徐 平，楊 敏，劉 勇，張 紅，吳蘭英

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院超聲科，北京 100038)

乳腺非腫塊型病變(non-mass lesions， NML)[1]指超聲聲像圖未顯示明確邊界、且在2個(gè)以上不同切面上不具備空間占位效應(yīng)的病變，約占全部乳腺病變的10%，常規(guī)超聲診斷特異度低[2]。近年來(lái)超聲造影(contrast-enhanced ultrasound， CEUS)用于診斷乳腺病變，可為鑒別良惡性病變提供重要依據(jù)[3-5]，但觀察乳腺NML的CEUS研究較少。本研究探討CEUS定性及定量分析鑒別乳腺良惡性NML的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月—2020年1月57例于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院就診的乳腺NML患者，均為女性，年齡23～65歲，平均(42.2±9.9)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①灰階超聲表現(xiàn)符合乳腺NML標(biāo)準(zhǔn)；②接受CEUS檢查；③具備病理學(xué)診斷結(jié)果；④臨床及影像學(xué)資料完整。排除圖像質(zhì)量欠佳者。

1.2 儀器與方法 采用邁瑞Resona7彩色多普勒診斷儀，L11-3U探頭，頻率3～11 MHz，MI 0.07～0.08，幀頻10幀/秒。造影劑為SonoVue，以5 ml生理鹽水稀釋振蕩產(chǎn)生微氣泡后，抽取4.8 ml經(jīng)肘靜脈團(tuán)注。觀察顯示乳腺血流最豐富或有明顯粗大血管的切面，期間探頭避免施壓。

1.3 圖像分析 由具有10年以上乳腺超聲診斷經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師及主治醫(yī)師各1名共同分析圖像，經(jīng)討論得出結(jié)論。

1.3.1 定性分析參數(shù) ①以周圍正常乳腺組織為參照判定病灶增強(qiáng)時(shí)間(早于、晚于或同步)、增強(qiáng)程度(高增強(qiáng)、等-低增強(qiáng))及消退時(shí)間(晚于、早于或同步)；②增強(qiáng)順序(向心性、非向心性)、增強(qiáng)均質(zhì)性(均勻、不均勻)；③病變范圍(擴(kuò)大、無(wú)擴(kuò)大)，即病變?cè)鰪?qiáng)達(dá)峰后病變范圍相比二維超聲范圍有無(wú)擴(kuò)大；④周邊血管(有、無(wú))，包括放射狀灌注和穿入灌注，放射狀灌注定義為至少2個(gè)不同方向的血管樣灌注從病灶外匯集于病變邊緣，穿入灌注定義為1支或多支粗大血管從同一方向自病灶邊緣穿入病灶。

1.3.2 定量分析參數(shù) 在增強(qiáng)強(qiáng)度最高部位選取直徑約2 mm圓形ROI，繪制時(shí)間-強(qiáng)度曲線，記錄造影劑到達(dá)時(shí)間(arrival time， AT)、達(dá)峰時(shí)間(time to peak， TTP)、峰值強(qiáng)度(peak intensity， PI)、曲線下面積(area under the curve， AUC)及平均通過(guò)時(shí)間(mean transit time， MTT)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以頻數(shù)或百分比表示CEUS定性指標(biāo)，以χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；以±s表示定量指標(biāo)，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。使用BinaryLogistic過(guò)程對(duì)定性分析、定量分析及二者聯(lián)合分析結(jié)果進(jìn)行Logistic回歸向前逐步分析，得出3種Logistic回歸方程，獲取新變量后，以受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線分析診斷效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

57例乳腺NML中，經(jīng)病理確診良性病變31例(良性組)，包括18例腺病、5例導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、3例硬化性腺病、2例漿細(xì)胞性乳腺炎及血管平滑肌錯(cuò)構(gòu)瘤、導(dǎo)管上皮柱狀細(xì)胞病變及導(dǎo)管上皮不典型增生各1例；惡性病變26例(惡性組)，其中導(dǎo)管內(nèi)癌16例，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌8例，浸潤(rùn)性小葉癌、黏液癌各1例。

2.1 CEUS定性及定量參數(shù)比較 乳腺良性與惡性NML的增強(qiáng)強(qiáng)度、病變范圍、周邊血管及PI、AUC和MTT差異有均統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見表1、2及圖1、2。

2.2 定性、定量分析及二者聯(lián)合分析的Logistic回歸分析結(jié)果 將表1、2中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素分析，結(jié)果顯示定性分析中的增強(qiáng)強(qiáng)度、病變范圍，定量分析中PI、AUC以及二者聯(lián)合分析中的病變范圍、PI均為鑒別乳腺良惡性NMLs的獨(dú)立因子(P均<0.05)，見表3。將上述獨(dú)立因子納入回歸方程，得到3個(gè)回歸方程，即定性分析回歸方程：P=1/[1+e-(1.188+0.882X1+0.891X2)]，其中X1為增強(qiáng)強(qiáng)度，X2為病變范圍；定量分析回歸方程：P=1/[1+e-(0.322+0.09Y1+0.034Y2)]，其中Y1為PI，Y2為AUC；聯(lián)合分析回歸方程：P=1/[1+e-(-1.466+0.901X2+0.101Y1)]。

表1 乳腺良惡性NML的CEUS定性指標(biāo)比較[個(gè)(%)]

表2 良惡性乳腺NML的CEUS定量指標(biāo)比較(±s)

表2 良惡性乳腺NML的CEUS定量指標(biāo)比較(±s)

組別AT(s)TTP(s)PI(dB)AUC(dB·s)MTT(s)良性(n=31)11.41±4.2322.83±6.2815.05±7.09607.26±267.5049.85±13.61惡性(n=26)11.26±2.3919.85±5.0519.58±5.00945.83±351.7960.07±16.28t值0.16 1.95 -2.74 -4.12 -2.58P值0.87 0.06 0.01 <0.010.01

圖1 患者女，39歲，右乳NML，病理診斷為腺病 A.常規(guī)灰階超聲聲像圖示病變邊界及形態(tài)不確定，導(dǎo)管增寬，無(wú)微鈣化，無(wú)后方回聲衰減，CDFI示其內(nèi)血流信號(hào)較豐富； B.CEUS定性分析示病變?cè)缭鰪?qiáng)、高增強(qiáng)，CEUS所示范圍無(wú)擴(kuò)大，與周邊腺體同步消退，造影劑分布不均勻，可見穿入灌注；定量分析示PI=11.44 dB，TTP=17.20 s，AT=10.00 s，AUC=532.53 dB·s，MTT=29.90 s

圖2 患者女，41歲，左乳NML，病理示浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌 A.常規(guī)灰階超聲聲像圖示病變邊界及形態(tài)不確定，導(dǎo)管增寬，無(wú)微鈣化，無(wú)后方回聲衰減，CDFI示內(nèi)部血流較豐富； B.CEUS定性分析示早增強(qiáng)、高增強(qiáng)，病變范圍擴(kuò)大，周邊可見放射狀增強(qiáng)；定量分析示PI=13.33 dB，TTP=10.20 s，AT=9.60 s，AUC=633.87 dB·s，MTT=37.20 s

表3 CEUS定性、定量分析及二者聯(lián)合診斷乳腺良惡性NML的多因素分析結(jié)果

表4 CEUS定性、定量分析及二者聯(lián)合診斷乳腺良惡性NML的ROC曲線分析結(jié)果

2.3 診斷效能 定性、定量及二者聯(lián)合分析回歸方程預(yù)測(cè)乳腺惡性NML的AUC分別為0.80、0.63及0.71，定性分析優(yōu)于定量分析(Z=-3.02，P=0.00)，而與聯(lián)合分析間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.10，P=0.54)，見表4及圖3。

圖3 CEUS定性、定量及二者聯(lián)合分析回歸方程診斷乳腺良惡性NML的ROC曲線 P1：定性分析回歸方程； P2：定量分析回歸方程； P3：二者聯(lián)合分析回歸方程

3 討論

常規(guī)超聲診斷乳腺NML特異度低，導(dǎo)致增加不必要的活檢。CEUS定性及定量分析可為鑒別乳腺良惡性病變提供依據(jù)，但目前關(guān)于NML的CEUS研究較少。

本研究結(jié)果顯示，CEUS定量及定性分析均可用于鑒別診斷乳腺良惡性NML，尤以定性指標(biāo)中的增強(qiáng)強(qiáng)度和病變范圍、定量指標(biāo)中的PI和AUC鑒別診斷價(jià)值較高。惡性NML可分泌大量血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，在病變內(nèi)部及周邊形成大量微小血管，致其CEUS呈高增強(qiáng)，PI增高[6]；同時(shí)單位時(shí)間內(nèi)通過(guò)病變的血流量增加，AUC增大，造影后病變周邊微小血管顯影，表現(xiàn)為病變范圍擴(kuò)大。以上結(jié)果與ZHANG等[7]的結(jié)果基本相符，而與部分定性及定量分析乳腺腫塊型病變研究結(jié)果[8-9]存在差異，可能原因如下：①NML多與正常腺體實(shí)質(zhì)混合生長(zhǎng)，常規(guī)超聲及CEUS均為無(wú)明確邊界及固定形態(tài)，導(dǎo)致增強(qiáng)邊界及增強(qiáng)形態(tài)對(duì)于鑒別良惡性病變不具參考意義；②NML與正常腺體實(shí)質(zhì)混合生長(zhǎng)，測(cè)量AT、TTP難以避免受正常腺體實(shí)質(zhì)影響；③研究方法不同也可能導(dǎo)致結(jié)果存在差異，如ROI選取、造影劑用量、心率、血管彈性和檢查時(shí)患者精神狀態(tài)等均可影響定量指標(biāo)測(cè)值[10-11]。

本研究結(jié)果顯示，相比CEUS定量分析，定性分析鑒別乳腺良惡性NML的效能更優(yōu)，與既往研究[3,9,12]基本相符。定性及定量分析均可反映病變的微循環(huán)狀況，但存在差異，定性指標(biāo)中的造影前后病變范圍變化可為診斷惡性NML提供重要依據(jù)。既往研究[13-14]顯示灰階超聲常低估乳腺癌病灶大小、尤其是導(dǎo)管內(nèi)癌，而CEUS所測(cè)病變范圍更接近術(shù)后病理標(biāo)本實(shí)測(cè)值，即造影所示病變大小及形態(tài)更為真實(shí)。大部分NML與正常腺體混雜存在，灰階超聲易識(shí)別病變的低回聲部分；造影狀態(tài)下，腺體的基線回聲被屏蔽，惡性NML表現(xiàn)為增強(qiáng)后范圍擴(kuò)大，而除炎性病變外，良性NML一般無(wú)改變。CEUS定性指標(biāo)中，周邊病理血管形成具有重要輔助診斷價(jià)值。惡性NML細(xì)胞分泌大量血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，誘導(dǎo)病變周邊大量異常血管生成，CEUS可顯示異常穿支及放射狀血管，多數(shù)學(xué)者[15]認(rèn)為這是惡性病變的特異性征象，可提高診斷乳腺癌的準(zhǔn)確率，而現(xiàn)有定量指標(biāo)無(wú)法反映上述病理變化。此外，測(cè)定定量指標(biāo)受多因素影響，目前尚無(wú)統(tǒng)一測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)，亦影響其診斷效能。

綜上所述，CEUS定性及定量分析均有助于鑒別診斷乳腺良惡性NML，且定性分析的診斷效能優(yōu)于定量分析。本研究樣本量較小，有待大樣本、多中心研究進(jìn)一步觀察CEUS鑒別乳腺良惡性NML的價(jià)值。