馬 剛，郭佩琦，崔煜艷

(沈陽市第四人民醫(yī)院電診科，遼寧 沈陽 110031)

源自脈絡(luò)膜的腫瘤如脈絡(luò)膜黑色素瘤、脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌、脈絡(luò)膜血管瘤等不僅嚴(yán)重?fù)p害視力，甚至可危及生命。屈光間質(zhì)不清時(shí)，影像學(xué)檢查是診斷和鑒別診斷脈絡(luò)膜腫瘤的主要輔助手段[1]。常規(guī)超聲具有非侵入、非電離及可實(shí)時(shí)成像等優(yōu)點(diǎn)[2]，是篩查、診斷及鑒別診斷眼內(nèi)腫瘤的重要影像學(xué)檢查方法；超聲造影(contrast-enhanced ultrasound, CEUS)可顯示組織微循環(huán)灌注情況[3]，為鑒別診斷良惡性病變提供重要參考信息[4]。常規(guī)超聲聯(lián)合CEUS可動(dòng)態(tài)觀察腫瘤內(nèi)部血流灌注情況，并對圖像進(jìn)行后續(xù)處理及分析，獲得灌注曲線和定量診斷參數(shù)[5-6]。本研究觀察常規(guī)超聲聯(lián)合CEUS診斷脈絡(luò)膜良惡性腫瘤的臨床應(yīng)用價(jià)值。

圖1 患者女，35歲，左眼視盤顳側(cè)脈絡(luò)膜血管瘤 A.二維超聲聲像圖(箭示病灶)； B.CDFI(箭示病灶)； C.時(shí)間-強(qiáng)度曲線(黃色為眶內(nèi)組織，綠色為腫瘤)

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2011年3月—2015年4月60例于沈陽市第四人民醫(yī)院經(jīng)常規(guī)超聲及CEUS診斷為脈絡(luò)膜腫瘤患者，男27例，女33例，年齡25～64歲，平均(41.8±15.3)歲；共60只患眼，包括左眼35例，右眼25例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單眼發(fā)病；②眼底檢查和影像學(xué)資料完整；③經(jīng)手術(shù)病理確診，或臨床根據(jù)眼底檢查、光相干斷層掃描、熒光素眼底和吲哚青綠血管造影及MRI等結(jié)果綜合診斷，或隨訪6～12個(gè)月證實(shí)診斷。根據(jù)腫瘤性質(zhì)分為良性組37例，惡性組23例。檢查前所有患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Esaote MyLab90彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，常規(guī)超聲探頭頻率6～18 MHz，CEUS探頭頻率3～9 MHz。囑患者仰臥，以二維超聲掃查患側(cè)眼瞼，觀察病灶大小、內(nèi)部回聲及形態(tài)，以CDFI觀察腫瘤內(nèi)部血供情況。經(jīng)肘靜脈團(tuán)注聲諾維造影劑(SF6)1.0 ml混懸液，之后以5 ml生理鹽水沖管，采用實(shí)時(shí)CEUS匹配成像技術(shù)，存儲(chǔ)4～5 min動(dòng)態(tài)圖像，以DICOM格式輸出備用。

1.3 圖像分析 由2名具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師應(yīng)用SonoLiver軟件共同分析造影結(jié)果，選擇與病灶相鄰、大小接近的眶內(nèi)組織作為對照物，以病灶中心區(qū)域作為ROI，獲得時(shí)間-強(qiáng)度曲線及上升時(shí)間(rise time， RT)、達(dá)峰時(shí)間(time to peak， TTP)、平均通過時(shí)間(mean transit time， MTT)及峰值強(qiáng)度(peak intensity， PI)等相關(guān)參數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以±s表示。以獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較造影參數(shù)RT、TTP、MTT及PI。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 60例中，25例接受外科手術(shù)治療，其中17例病理學(xué)診斷為脈絡(luò)膜黑色素瘤、6例為脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌、2例為脈絡(luò)膜血管瘤；35例未接受手術(shù)，均經(jīng)臨床綜合診斷為脈絡(luò)膜血管瘤。常規(guī)超聲聯(lián)合CEUS診斷為良性者35例，惡性者25例，最終確診良性37例，惡性23例，常規(guī)超聲聯(lián)合CEUS診斷良惡性脈絡(luò)膜腫瘤的符合率為91.67%(55/60)。

2.2 常規(guī)超聲表現(xiàn) 60例脈絡(luò)膜腫瘤中，51例(51/60，85.00%)隆起高度<5 mm，其中31例良性腫瘤表現(xiàn)為中等至強(qiáng)回聲，11例惡性腫瘤表現(xiàn)為中低回聲，且內(nèi)部回聲不均勻，診斷良惡性腫瘤符合率為82.35%(42/51)。脈絡(luò)膜血管瘤超聲表現(xiàn)為眼球后極部呈實(shí)性均勻中等至強(qiáng)回聲(圖1A)，以扁平形、半球形為主，邊界清晰，CDFI可于其內(nèi)見豐富的彩色血流信號(hào)(圖1B)。脈絡(luò)膜黑色素瘤超聲表現(xiàn)為扁平形、半球形或蕈狀的中低回聲(圖2A)，邊界清晰，回聲多不均勻，可見“挖空”現(xiàn)象、脈絡(luò)膜凹陷及聲影，CDFI可于其內(nèi)及表面見豐富的彩色血流信號(hào)(圖2B)。脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌超聲表現(xiàn)為眼球后極部扁平實(shí)性中低回聲(圖3A)，多較均勻，回聲強(qiáng)度多低于脈絡(luò)膜血管瘤，邊界清晰但不光滑，表面呈波浪狀或有切跡，CDFI可見其內(nèi)豐富的彩色血流信號(hào)(圖3B)。

圖2 患者女，47歲，右眼視盤顳側(cè)脈絡(luò)膜黑色素瘤 A.二維超聲聲像圖(箭示病灶)； B.CDFI(箭示病灶)； C.時(shí)間-強(qiáng)度曲線(黃色為眶內(nèi)組織，綠色為腫瘤)

表1 良、惡性脈絡(luò)膜腫瘤時(shí)間-強(qiáng)度曲線相關(guān)參數(shù)定量比較(±s)

表1 良、惡性脈絡(luò)膜腫瘤時(shí)間-強(qiáng)度曲線相關(guān)參數(shù)定量比較(±s)

組別RT(s)TTP(s)MTT(s)PI(%)良性組(n=37)8.95±3.139.75±3.9637.93±13.2819 587.48±1 031.72惡性組(n=23)6.42±2.477.25±2.5818.58±9.72586.45±389.67t值2.0864.0183.2403.054P值0.0370.0190.0250.030

2.3 CEUS特點(diǎn) 脈絡(luò)膜良性腫瘤超聲造影劑填充時(shí)間同步或略晚于對照物，之后短時(shí)間內(nèi)整個(gè)病灶內(nèi)造影劑強(qiáng)度達(dá)到峰值，較對照物顯著增強(qiáng)，且均勻一致；消退過程中病灶內(nèi)造影劑強(qiáng)度始終高于對照物，其時(shí)間-強(qiáng)度曲線多呈“快進(jìn)慢出”模式(圖1C)。脈絡(luò)膜惡性腫瘤超聲造影劑填充早期強(qiáng)度低于對照物，之后極短時(shí)間內(nèi)病灶內(nèi)造影劑強(qiáng)度達(dá)到峰值并迅速消退，消退過程中病灶內(nèi)造影劑強(qiáng)度再次低于對照物，時(shí)間-強(qiáng)度曲線多呈“快進(jìn)快出”模式(圖2C、3C)。

2.4 CEUS相關(guān)參數(shù)定量分析 惡性組脈絡(luò)膜腫瘤RT、TTP、MTT及PI均低于良性組(P均<0.05)，見表1。

3 討論

常規(guī)超聲可直接觀察脈絡(luò)膜腫瘤位置、大小、形狀及回聲等特點(diǎn)[5]?！胺堑湫汀泵}絡(luò)膜腫瘤隆起程度較低，無典型超聲表現(xiàn)。本研究中85.00%(51/60)腫瘤隆起高度低于5 mm，良性腫瘤多表現(xiàn)為中等至強(qiáng)回聲，而惡性腫瘤多以中低回聲為主，差異較為明顯，可能與良性腫瘤細(xì)胞成分少、血管及間質(zhì)豐富、聲學(xué)反射界面多、聲阻抗差異明顯而呈較高回聲相關(guān)；惡性腫瘤則以細(xì)胞成分為主，血管和間質(zhì)成分少，細(xì)胞相對規(guī)則的排列方式減少了聲學(xué)反射界面，聲阻抗差異不明顯，故回聲較低[6]。對于脈絡(luò)膜腫瘤，常規(guī)超聲檢查時(shí)應(yīng)盡量調(diào)低增益設(shè)置，否則可能影響對腫瘤內(nèi)部回聲的判斷。判斷脈絡(luò)膜腫瘤性質(zhì)時(shí)，彩色多普勒超聲能夠提供的依據(jù)有限，可能與良、惡性腫瘤血運(yùn)均較豐富、CDFI顯示緩慢血流的敏感性下降以及紅細(xì)胞運(yùn)動(dòng)方向與超聲波發(fā)射方向可改變成像結(jié)果等因素有關(guān)。

CEUS通過靜脈內(nèi)注射造影劑而形成聲阻抗差極大的氣液平面，可顯著增強(qiáng)背向散射強(qiáng)度[7]，提高檢測腫瘤血管形成及灌注狀態(tài)的敏感度和特異度。劉海蕓等[8]發(fā)現(xiàn)CEUS與眼底熒光造影顯示眼內(nèi)占位性病變血管供應(yīng)具有高度一致性。本研究通過觀察造影劑灌注模式差異，發(fā)現(xiàn)良性腫瘤多完全被造影劑填充，濃度快速達(dá)到峰值，持續(xù)時(shí)間長，內(nèi)部回聲多均勻，而后造影劑逐漸消退；惡性腫瘤多表現(xiàn)為完全或部分(腫瘤內(nèi)存在壞死或鈣化灶時(shí))被造影劑填充，填充更為迅速而消退更快，內(nèi)部回聲多不均勻，強(qiáng)度低于良性腫瘤。良惡性腫瘤之間造影劑填充時(shí)間差異較小，肉眼不易分辨，造影過程中應(yīng)通過觀察造影劑消退時(shí)間、腫瘤明亮度及回聲是否均勻等，以初步判斷腫瘤性質(zhì)。本研究良性組造影參數(shù)RT、TTP、MTT及PI明顯高于惡性組。PI代表組織內(nèi)造影劑灌注的最大強(qiáng)度，良性組PI較高且MTT較長，造影過程中可明顯觀察到良性腫瘤較惡性既“明亮”且“長久”，可能與良性腫瘤血管密度大、分化成熟度高、走行紆曲，CEUS表現(xiàn)為“快進(jìn)慢出”相關(guān)[9]；而惡性腫瘤新生血管豐富，異常動(dòng)靜脈間存在廣泛吻合支，管徑纖細(xì)，造影劑進(jìn)入較少[10]，CEUS表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”[11]，故時(shí)間-強(qiáng)度曲線峰值兩側(cè)對稱性越好，或?qū)φ瘴锱c參照物曲線出現(xiàn)交點(diǎn)、尤其是下降支，提示腫瘤惡性可能性大，與既往研究[11]結(jié)果相符。

圖3 患者男，53歲，右眼視盤顳側(cè)脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌 A.二維超聲聲像圖(箭示病灶)； B.CDFI(箭示病灶)； C.時(shí)間-強(qiáng)度曲線(黃色為眶內(nèi)組織，綠色為腫瘤)

綜上所述，常規(guī)超聲聯(lián)合CEUS可鑒別診斷脈絡(luò)膜良惡性腫瘤，提高診斷準(zhǔn)確率，具有較好應(yīng)用推廣價(jià)值。