趙一冰，周 丹，賈 鵬，霍麗麗，李 凱，李 慶，程曉光，陳 濤*

(1.北京積水潭醫(yī)院超聲診斷科，3.內(nèi)分泌科，4.放射科，北京 100035；2.南京明基醫(yī)院放射科，江蘇 南京 210019)

圖1 患者男，43歲，診斷脂肪肝 超聲聲像圖顯示肝區(qū)近場(chǎng)回聲彌漫增高(A)，遠(yuǎn)場(chǎng)回聲衰減(B)，肝臟回聲強(qiáng)度高于腎臟，肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清，肝緣變鈍

非酒精性脂肪肝(non-alcoholic fatty liver, NAFL)指除外酒精和其他明確肝損傷因素后以肝細(xì)胞內(nèi)脂肪過度沉積為主要特征的臨床病理綜合征[1-2]，在肥胖人群中很普遍，在健康人群中也常能檢出。腹部肥胖對(duì)代謝風(fēng)險(xiǎn)有顯著影響，且內(nèi)臟脂肪(visceral fat, VF)與代謝風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性較皮下脂肪(subcutaneous fat, SF)更強(qiáng)[3]，是NAFL發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一。作為首選檢查方法，超聲對(duì)檢出NAFL比較靈敏[4]，而CT可定量測(cè)量腹部脂肪含量[5]。本研究評(píng)估健康人群中超聲診斷NAFL與CT定量測(cè)量腹部脂肪分布的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年6月—2017年10月1 813名接受定期體檢者，記錄其性別、年齡、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)、空腹血糖及生化指標(biāo)[包括丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase, ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase, AST)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(γ-glutamyltransferase, GGT)、總膽固醇(total cholesterol, TC)、甘油三酯(triglyceride, TG)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein, HDL)和低密度脂蛋白(low density lipoprotein, LDL)]。排除標(biāo)準(zhǔn)：酒精性脂肪肝，接受全身性皮質(zhì)類固醇治療，甲狀腺功能亢進(jìn)或甲狀腺功能減退，肝硬化伴腹腔積液，癌癥患者，精神障礙或嚴(yán)重殘疾者及孕婦。去除528名數(shù)據(jù)缺失者，最終1 285名納入研究；其中男801名，女484名，年齡23～85歲，平均(50.6±11.4)歲，各于同日接受超聲和低劑量肺CT檢查。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，受檢者均簽署知情同情書。

1.2 超聲診斷脂肪肝 由2名有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師分別獨(dú)立完成，意見不同時(shí)協(xié)商達(dá)成一致。依據(jù)《中國非酒精性肝病診斷指南》脂肪肝超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：①肝區(qū)近場(chǎng)彌漫性點(diǎn)狀高回聲，回聲強(qiáng)度高于脾和腎臟，少數(shù)表現(xiàn)為灶性高回聲；②遠(yuǎn)場(chǎng)回聲衰減，光點(diǎn)稀疏；③肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清；④肝臟輕度或中度腫大，肝前緣變鈍。見圖1。最終診斷NAFL 504例(NAFL組)，男393例，女111例，其余781名為對(duì)照組。

1.3 CT 采用 GE Light-speed VCT Vision 64層CT掃描儀，管電壓120 kV，管電流100 mAs，層厚1 mm，F(xiàn)OV 40 cm。以5樣本固體體模作為定量CT(quantitative CT, QCT)校準(zhǔn)體模，將其置于受檢者背側(cè)下方同時(shí)掃描[7]。

1.4 QCT測(cè)量腹部脂肪 以Mindways QCT軟件分別測(cè)量臍層面和L2/3椎體水平層面總脂肪面積(total fat area, TFA)和內(nèi)臟脂肪面積(visceral fat area, VFA)。軟件以默認(rèn)閾值的藍(lán)色映射分割脂肪組織，并自動(dòng)于每個(gè)層厚1 mm切片上勾勒出腹壁外輪廓，之后以模塊進(jìn)行半自動(dòng)分割，確定TFA和VFA。皮下脂肪面積(subcutaneous fat area, SFA)=TFA-VFA。由2名培訓(xùn)合格的放射科醫(yī)師完成所有操作。見圖2。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較NAFL組與對(duì)照組基礎(chǔ)信息、VFA、SFA、TFA、空腹血糖及生化指標(biāo)的差異；將差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量帶入單因素Logistic回歸，計(jì)算OR值，并分析危險(xiǎn)因素與NAFL的關(guān)系。采用Spearman相關(guān)分析評(píng)價(jià)超聲診斷NAFL與臍層及L2/3層面VFA、SFA、TFA的相關(guān)性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖2 QCT測(cè)量腹部脂肪 橫斷面CT圖像中的藍(lán)色區(qū)域代表脂肪組織，黃色區(qū)域代表肌肉組織，粉綠色區(qū)域代表椎體及附件，點(diǎn)狀綠色套鎖之外藍(lán)色區(qū)域?yàn)槠は轮?，其?nèi)藍(lán)色區(qū)域?yàn)楦箖?nèi)脂肪，測(cè)量時(shí)軟件自動(dòng)去除非脂肪組織

2 結(jié)果

2.1 不同性別基礎(chǔ)信息比較 納入對(duì)象身高、體質(zhì)量、BMI、空腹血糖、臍層面及L2/3層面VFA、SFA、TFA見表1。

2.2 不同性別NAFL與非脂肪肝比較 男性和女性之間，超聲所示臍層面和L2/3層面VFA、SFA及TFA組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。除女性AST、男性身高差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其余各指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表2。

2.3 超聲診斷不同性別NAFL的影響因素 男性臍層面VFA、L2/3層面TFA及SFA是NAFL的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子(P均<0.05)，女性L2/3層面VFA及SFA是NAFL的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子(P均<0.05)。見表3。

2.4 不同性別各指標(biāo)與超聲診斷NAFL的相關(guān)性 男性和女性超聲診斷NAFL均與臍層面及L2/3層面脂肪面積存在較好正相關(guān)，且L2/3層面VFA、SFA及TFA均高于臍層面。見表4。

3 討論

目前關(guān)于脂肪肝的超聲成像研究[8-9]多采用灰階超聲或定量超聲進(jìn)行脂肪肝分級(jí)，或主要關(guān)注其與血脂、血糖、肥胖及肝功能指標(biāo)間的相關(guān)性；CT定量測(cè)量腹部脂肪分布與脂肪肝相關(guān)性研究則多以肝衰減指數(shù)評(píng)估肝臟脂肪浸潤(rùn)和腹部脂肪含量的關(guān)系[10-11]。本研究觀察超聲診斷NAFL與CT定量測(cè)量腹部脂肪分布的相關(guān)性，評(píng)估腹部脂肪分布與超聲診斷NAFL的關(guān)系，旨在通過大數(shù)據(jù)預(yù)測(cè)健康人群中男性和女性罹患NAFL的腹部脂肪分布風(fēng)險(xiǎn)因素。

現(xiàn)已明確腹內(nèi)脂肪異常堆積是脂肪肝危險(xiǎn)因素之一[3]。與TFA相比，肝臟脂肪浸潤(rùn)與VF或SF的關(guān)系更加密切。本研究結(jié)果顯示，男性臍層面VFA是NAFL的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子，表明臍層面VFA越高，男性發(fā)生脂肪肝風(fēng)險(xiǎn)越高；女性L2/3層面VFA是NAFL的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子，即L2/3層面VFA越高，女性發(fā)生脂肪肝風(fēng)險(xiǎn)越高。分析其原因，可能與脂肪組織本身具有內(nèi)分泌功能，VF分泌物匯入門靜脈系統(tǒng)，腹內(nèi)過多脂肪代謝產(chǎn)生的脂肪酸通過門脈循環(huán)進(jìn)入肝臟，又合成脂肪沉著而導(dǎo)致肝脂肪變性有關(guān)[12]。此外，本研究發(fā)現(xiàn)L2/3層面SFA均為男性和女性NAFL的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子，提示L2/3層面SFA越高，脂肪肝發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高，與其他研究[8]有所不同。檢測(cè)個(gè)體腹部脂肪時(shí)，有必要區(qū)分VF與SF。腹型肥胖者VF過多積累與代謝綜合征關(guān)系密切，而SF則否，故定量分析腹部脂肪分布可對(duì)NAFL起到更好的預(yù)測(cè)作用。

表1 不同性別受檢者基礎(chǔ)信息比較(±s)

表1 不同性別受檢者基礎(chǔ)信息比較(±s)

性別臍層面(cm2)VFASFATFAL2/3層面(cm2)VFASFATFA男(n=801)136.39±49.98133.79±58.27270.18±94.62181.85±65.1093.40±44.92262.30±96.69女(n=484)98.49±41.07152.94±61.18251.44±89.23115.60±49.01125.57±51.11241.17±90.80t值10.798-9.23611.3878.635-7.5928.47P值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001組別年齡(歲)身高(m)體質(zhì)量(kg)BMI(kg/m2)空腹血糖(mmol/L)男(n=801)49.53±10.90170.46±5.8875.05±10.5125.79±3.185.68±1.47女(n=484)52.03±12.12157.74±5.5959.47±8.4123.89±3.235.31±0.91t值-3.8546.5115.1762.0191.705P值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

表2 2組不同性別間各指標(biāo)比較(±s)

表2 2組不同性別間各指標(biāo)比較(±s)

性別臍層面(cm2)VFASFATFAL2/3層面(cm2)VFA SFATFA男性 NAFL組(n=393)160.67±44.10155.06±59.28315.73±86.03215.08±54.27110.44±45.94325.52±81.87 對(duì)照組(n=408)113.13±43.93113.49±49.46226.61±81.09150.04±58.3877.11±37.30227.15±84.55 t值16.71916.31615.09015.28210.79211.289 P值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001女性 NAFL組(n=111)131.50±41.45185.43±63.79316.94±85.64159.12±41.64157.72±49.32316.84±72.88 對(duì)照組(n=373)88.26±35.16143.09±55.87231.34±79.29102.18±43.1115.18±46.69217.36±82.11 t值11.48612.3069.80010.9026.7798.319 P值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001組別ALT(U/L)AST(U/L)GGT(U/L)TC(mmol/L)TG(mmol/L)HDL(mmol/L)男性5.09±0.092.46±0.461.13±0.25NAFL組(n=393)36.30±6.300524.55±4.55158.07±8.0794.80±0.831.52±1.211.36±0.36對(duì)照組(n=408)23.08±24.0921.24±13.6536.72±37.714.7778.830-10.164t值7.8613.8047.016<0.001<0.001<0.001P值<0.001<0.001<0.001女性5.26±1.062.41±2.611.31±0.29NAFL組(n=111)23.15±11.8620.44±6.4928.71±19.494.89±0.931.19±0.711.63±0.40對(duì)照組(n=373)17.31±13.5319.79±8.1320.12±20.773.5988.076-7.815t值4.0960.7763.880<0.001<0.001<0.001P值<0.0010.438<0.001組別LDL(mmol/L)年齡(歲)身高(m)體質(zhì)量(kg)BMI(kg/m2)空腹血糖(mmol/L)男性NAFL組(n=393)3.07±0.0748.36±10.17170.79±5.7679.74±9.8227.31±2.835.88±1.59對(duì)照組(n=408)2.88±0.7150.81±11.41170.03±6.0370.46±9.2024.36±2.815.49±1.34t值3.735-3.2001.81413.8023.75014.798P值<0.001<0.0010.070<0.001<0.001<0.001女性NAFL組(n=111)3.06±0.7456.68±10.68156.68±5.2365.66±8.4326.70±2.755.74±1.19對(duì)照組(n=373)2.84±0.800.51±12.28158.07±5.7157.37±7.3222.97±2.805.18±0.77t值2.6094.790-2.29810.1225.79312.382P值0.009<0.0010.022<0.001<0.001<0.001

表3 超聲診斷NAFL影響因子的多元Logistic回歸

表4 超聲診斷NAFL與QCT測(cè)量VFA、SFA及TFA的相關(guān)性

本研究超聲診斷男性和女性NAFL均與臍層面及L2/3層面脂肪面積存在較好的正相關(guān)，且L2/3層面VFA、SFA及TFA均高于臍層面，這與VF更多積累于上腹部相吻合[13]，可能該區(qū)域內(nèi)大網(wǎng)膜和腸系膜脂肪細(xì)胞相比腹膜后脂肪細(xì)胞更加活躍，可引發(fā)一系列代謝疾病[14]。

本研究的主要不足：超聲診斷NAFL時(shí)未進(jìn)行系統(tǒng)分級(jí)，未對(duì)不同程度NAFL進(jìn)行亞組分析并得出明確結(jié)論；NAFL未經(jīng)病理學(xué)診斷，難以區(qū)別單純肝臟脂肪變性和非酒精脂肪性肝炎。

總之，健康成人中NAFL與腹部脂肪含量存在一定關(guān)系，尤其VF異常積累更易致非肥胖人群罹患NAFL。在男性，臍層面VFA與脂肪肝關(guān)系更加密切；而在女性，L2/3層VFA與脂肪肝關(guān)系更加密切。