王玉麗，胡瑩瑩，王 曄，陳佳良，謝 晟*

(1.中日友好醫(yī)院放射診斷科，2.消化內科，北京 100029)

隨著肥胖癥和代謝綜合征全球發(fā)生率快速增加，非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD)已成為21世紀全球范圍內最流行的慢性肝病之一[1-2]。流行病學調查顯示，NAFLD已取代慢性乙型肝炎，成為我國第一大慢性肝臟疾病[3]。NAFLD是與胰島素抵抗和遺傳易感密切相關的代謝應激性肝臟損傷，最初表現(xiàn)為非酒精性單純性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎，最終可發(fā)展為肝硬化及肝細胞癌[4]。代謝綜合征(metabolic syndrome)是以胰島素抵抗為中心環(huán)節(jié)的一組代謝紊亂性疾病，主要包括肥胖、2型糖尿病、動脈硬化性心血管疾病和血脂異常等。既往研究[5]表明，NAFLD與代謝綜合征密切相關，準確測量肝臟脂肪含量對早期治療NAFLD及防治代謝綜合征具有重要意義。經皮肝臟穿刺活檢雖為定量診斷脂肪肝的金標準，但有創(chuàng)，患者依從性差，且取樣范圍局限，易對不均勻性脂肪肝造成誤診。MRI可敏感準確地檢測肝臟脂肪變性，現(xiàn)已發(fā)展出多種相關技術，其中MR波譜(MR spectroscopy, MRS)被公認為測量肝臟脂肪含量的標準方法，但掃描時間長，取樣局限，對磁場均勻性要求高，后處理過程復雜。mDIXON-Quant定量測量全肝脂肪與MRS測值高度相關[6]，耗時短，操作簡單，可重復性強，檢查效率高。本研究觀察mDIXON-Quant技術定量測量肝臟脂肪含量的價值，分析NAFLD患者肝脂肪含量與代謝綜合征的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019年1月—5月135名于中日友好醫(yī)院體檢并接受肝臟MR掃描的體檢者，男 75名，女60名，年齡24～59歲，平均(39.5±10.8)歲；平均體質量指數(shù)(body mass index, BMI)為(26.97±3.74)kg/m2。納入標準：①18歲<年齡<60歲；②無飲酒史，或飲酒折合乙醇量男性<140克/周、女性<70克/周；③除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養(yǎng)、肝豆狀核變性、自身免疫性肝病等可致脂肪肝的特定疾??；④除外肝硬化和肝細胞癌。排除符合下列任一項者：①體內存在心臟起搏器、神經刺激器、人工金屬心臟瓣膜或鐵磁性異物等MR檢查絕對禁忌證；②幽閉恐懼癥；③圖像質量差。本研究經院倫理道德委員會批準，受檢者均簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

1.2.1 一般體檢及實驗室檢查 記錄身高、體質量和血壓。于晨起(空腹12 h)抽取外周靜脈血，檢測空腹血糖(fasting blood glucose, FBG)、總膽固醇(total cholesterol, TC)、甘油三酯(triglyceride, TG)、丙氨酸轉氨酶(alanine aminotransferase, ALT)、天冬氨酸轉氨酶(aspartate aminotransferase, AST)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein, HDL)和低密度脂蛋白(low density lipoprotein, LDL)，參照文獻[4]標準診斷代謝綜合征。

1.2.2 MR檢查 采用Philips Ingenia 3.0T MR掃描儀、32通道腹部線圈行mDIXON-Quant序列掃描，范圍包括全肝。掃描參數(shù)：TR 5.7 ms，TE 0.97 ms，回波6個，F(xiàn)A 3°，層厚6 mm，層間距0，掃描時間 16 s。采集原始數(shù)據(jù)后，經自動重建生成肝臟脂肪分數(shù)圖(fat fraction, FF)、R2*、同相位(in phase, IP)、反相位(out phase, OP)、water及fat共6組圖像。

由2名具有15年以上腹部MRI診斷經驗的副主任醫(yī)師測量并分析圖像進行，按照解剖結構將肝臟分為8段，盡量避開血管、肝管及韌帶等于每段取3個ROI，每個ROI約300 mm2，得到相應區(qū)域面積、脂肪含量值及肝臟平均FF。

參照文獻[7]標準，肝臟FF≥5%即診斷為NAFLD(NAFLD組)，共96例，男65例、女31例，年齡24～59歲，平均(41.3±11.4)歲；其中62例為輕度N(FF 5.1%～14.0%，輕度亞組)、 25例為中度 (FF 14.1%～28.0%，中度亞組)、9例為重度NAFLD (FF>28.0%，重度亞組)。以39名FF<5%者為對照組，男10名，女29名，年齡24～58歲，平均(36.4±9.1)歲。

圖1 對照組女性，28歲，MR脂肪分數(shù)圖顯示肝臟FF=1.89% 圖2 輕度NAFLD亞組患者，男，24歲，MR脂肪分數(shù)圖顯示肝臟FF=12.15% 圖3 中度NAFLD亞組患者，男，29歲，MR脂肪分數(shù)圖顯示肝臟FF=26.05% 圖4 重度NAFLD亞組患者，男，33歲，MR脂肪分數(shù)圖顯示肝臟FF=30.38%

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料以±s表示，采用單因素方差分析進行組間、組內比較；計數(shù)資料采用頻數(shù)(百分比)表示，采用χ2檢驗進行比較。以Spearman相關分析法評估肝臟FF與代謝綜合征分的相關性；以二分類Logistic回歸分析觀察肝臟FF、BMI、FBG、收縮壓(systolic blood pressure, SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure, DBP)、TC、TG、ALT、AST及HDL與代謝綜合征的關系。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 組間及組內各指標比較 與對照組相比，不同程度NAFLD亞組BMI、SBP、DBP、TC、TG、ALT及AST差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。NAFLD組內重度亞組與輕度亞組BMI、ALT及AST差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，重度與中度亞組BMI差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其余指標差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表1、圖1～4。

2.2 相關性分析 2組肝臟FF與BMI、FBG、SBP、DBP、TC、TG、ALT及AST均呈正相關(P均<0.05)，與ALT的相關性最好；與HDL呈負相關。見表2。

表1 組間各指標比較(±s)

表1 組間各指標比較(±s)

注：*：與對照組比較P<0.05；#：與輕度NAFLD亞組比較P<0.05；▲：與中度NAFLD亞組比較P<0.05

組別肝臟FF(%)SBP(mmHg)DBP(mmHg)BMI(kg/m2)ALT(U/L)AST(U/L)NAFLD組(n=96) 輕度亞組(n=62)8.65±2.50130.60±18.30*78.98±12.93*27.65±3.33*34.16±16.25*22.68±6.12* 中度亞組(n=25)19.47±3.41130.95±14.25*80.37±11.53*28.74±2.88*56.08±37.63*28.5±9.61* 重度亞組(n=9)33.47±2.76139.33±16.46*84.44±5.13*31.93±1.72*#▲85.22±27.8*#41.78±13.9*#對照組(n=39)2.88±1.24119.13±12.9673.10±13.0824.39±3.5018.90±3.9118.90±3.91F值-6.253.2618.4731.1529.5P值-0.0010.024<0.001<0.001<0.001組別FBG(mmol/L)TC(mmol/L)TG(mmol/L)HDL(mmol/L)LDL(mmol/L)NAFLD組(n=96) 輕度亞組(n=62)5.59±1.094.71±0.90*2.06±1.09*1.21±0.272.86±0.80 中度亞組(n=25)5.69±0.664.77±0.88*2.69±1.47*1.16±0.142.87±0.83 重度亞組(n=9)6.13±1.305.17±1.2*2.52±0.76*0.97±0.223.28±1.11對照組(n=39)5.05±0.474.28±0.781.14±0.801.36±0.362.45±0.60F值5.293.7412.266.053.85P值0.0020.013<0.0010.0010.011

表2 肝臟FF與各指標相關性的分析結果

2.3 代謝綜合征的影響因素 NAFLD組53例(53/96，55.21%)合并代謝綜合征，于輕、中、重度亞組中分別有29、15和9例，不同程度NAFLD亞組間代謝綜合征分布差異有統(tǒng)計學意義(χ2=9.32，P<0.05)。Logistic回歸分析顯示肝FF、BMI、DBP、FBG、TC、TG均是代謝綜合征的危險因素(P均<0.05)，重度NAFLD亞組發(fā)生代謝綜合征的風險為輕度亞組的4.12倍，而輕、中度NAFLD亞組間發(fā)生代謝綜合征風險差異無統(tǒng)計學意義(P=0.211)。HDL為代謝綜合征的保護因素(P=0.006)。見表3。

表3 Logistic回歸分析代謝綜合征的危險因素

3 討論

作為一種新的定量方法，mDIXON-Quant可精確定量測量肝臟脂肪含量[8-9]，且采用不同設備、不同場強及不同重建方法所測脂肪含量的一致性很好[10]。2016年歐洲肝臟研究協(xié)會NAFLD指南提出，mDIXON-Quant可作為診斷脂肪變性的非侵入性檢查方法[11]。

本研究發(fā)現(xiàn)NAFLD組與對照組ALT及AST差異均有統(tǒng)計學意義，輕、中、重度NAFLD亞組間ALT及AST差異也有統(tǒng)計學意義，提示NAFLD患者因肝細胞脂肪變、氣球樣變及炎癥細胞浸潤等導致發(fā)生肝功能不同程度損害，與王立等[12]研究結果一致。NAFLD組BMI及脂類代謝指標如TC和TG與對照組差異有統(tǒng)計學意義，中、重度NAFLD亞組的FBG與對照組差異有統(tǒng)計學意義，表明隨脂肪變性程度加重，肝臟糖類代謝、脂質代謝功能更易受到影響，進而加劇代謝紊亂。

本研究發(fā)現(xiàn)肝臟FF與BMI、FBG、SBP、DBP、TC、TG、ALT及AST均呈正相關，與ALT的相關性最好，而與HDL呈負相關，為利用mDIXON-Quant監(jiān)測肝臟脂肪含量、肝功能及代謝綜合征指標提供了依據(jù)。除影響肝功能，導致肝炎、肝纖維化外，NAFLD尚與肥胖、脂肪及糖代謝紊亂相關，不僅應通過mDIXON-Quant篩查高肝臟FF個體，更需定期體檢監(jiān)測肝功能和血脂、血糖變化。

肥胖能影響肝臟脂肪含量[13-14]，腹部脂肪堆積者通常易合并代謝綜合征；但脂肪分布存在個體差異，僅憑BMI并不能準確預測代謝綜合征，腹腔內脂肪變化對評估代謝風險具有關鍵作用。肝臟FF能較BMI更準確地反映內臟型肥胖，更有利于定期監(jiān)測內臟脂肪變性動態(tài)變化。

本研究結果顯示，不同程度NAFLD亞組合并代謝綜合征患者占比不同，隨肝脂肪含量增加，代謝綜合征所占趨升，與顏紅梅等[14]的結果相符。55.21%的NAFLD患者合并代謝綜合征，提示NAFLD與代謝綜合征存在共同特征。肝臟FF、BMI、DBP、FBG、TC及TG均為代謝綜合征的危險因素，HDL則為其保護因素。已有研究[15-16]指出，NAFLD與體質量超標和腹型肥胖可協(xié)同增加代謝綜合征和糖尿病發(fā)病率。準確測量肝臟脂肪含量對早期治療NAFLD及預防代謝綜合征相關性疾病具有重要臨床意義。

本研究的主要不足：①未考慮肝臟鐵質沉積對MRI測量結果的影響；②重度NAFLD病例較少。

綜上，NAFLD和代謝綜合征相互影響，可引起一系列并發(fā)癥，需高度重視，早期干預。作為定量評估肝臟脂肪含量的無創(chuàng)新技術，mDIXON-Quant掃描時間短、操作簡單便捷，可實時評估脂肪性肝病進展，對于臨床治療、實時監(jiān)測NAFLD、評價預后及轉歸等具有重要指導意義。