韓綺嘉，艾 竹，王鳳儀，向之明

(廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院放射科，廣東 廣州 511400)

直腸陰道瘺(rectovaginal fistula, RVF)是直腸與陰道之間相通而形成的非正常通道[1]，臨床發(fā)病率低，主要癥狀為陰道流出膿液、排氣或排便，嚴(yán)重者大便失禁，手術(shù)為其主要治療方法。術(shù)前明確瘺管走行、開(kāi)口位置及周圍病變情況對(duì)于選擇術(shù)式和手術(shù)時(shí)機(jī)具有重要作用[2-3]。近年來(lái)，隨著MRI技術(shù)的發(fā)展，MR瘺管造影及多模態(tài)成像技術(shù)對(duì)于診斷RVF的價(jià)值日益凸顯，通過(guò)經(jīng)直腸和陰道灌入超聲耦合劑以適度擴(kuò)張直腸及陰道，可提高瘺管及內(nèi)口的顯示率。本研究探討基于耦合劑造影三維容積內(nèi)插屏氣檢查(three-dimensional volumetric interpolated breath-hold examination, 3D-VIBE)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)(dynamic contrast-enhanced)MRI(DCE-MRI)對(duì)RVF的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月—2019年6月23例于廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院確診的RVF患者，年齡25～69歲，平均(47.4±12.9)歲；其中6例為腸癌術(shù)后繼發(fā)性損傷，2例有腸癌放射治療(簡(jiǎn)稱放療)史，5例有宮頸癌放療史，產(chǎn)傷史4例，會(huì)陰部手術(shù)史2例，2例先天性肛門閉鎖繼發(fā)陰道瘺，2例不明原因。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有典型RVF癥狀，經(jīng)MRI及手術(shù)或腸鏡確診；②入院后接受MR檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未婚；②患處感染疼痛、不能久臥；③MR檢查禁忌證。

1.2 儀器與方法 檢查前30 min囑患者排尿，之后至檢查完成前不再排尿，以保持膀胱處于適度充盈狀態(tài)。掃查前以開(kāi)塞露清潔腸道，采用30 ml注射器分別向肛管和陰道灌入20～30 ml超聲耦合劑。

采用Siemens AVANTO 1.5 T超導(dǎo)型MR掃描儀，體部線圈。囑患者仰臥，頭先進(jìn)。經(jīng)軀體中線行矢狀位成像，以顯示肛管結(jié)構(gòu)及位置；冠狀位掃描與肛管長(zhǎng)軸平行，軸位掃描與肛管長(zhǎng)軸垂直。根據(jù)瘺管范圍，適當(dāng)調(diào)整掃描范圍，以完整顯示瘺管。成像序列及參數(shù)：矢狀位、冠狀位及軸位自旋回波(spin echo, SE)T2W，TR 3 920 ms，TE 91 ms，層厚4 mm；軸位SE T1W，TR 517 ms，TE 12 ms，層厚4 mm；軸位脂肪抑制T2W，TR 4 200 ms，TE 120 ms，層厚4 mm；平面回波成像(echo planar imaging, EPI)序列DWI，TR 3 900 ms, TE 76 ms，層厚4 mm，b值分別取0、1 000 s/mm2。增強(qiáng)掃描以Gd-DTPA為對(duì)比劑，采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈以流率2.0 ml/s注入 0.2 mmol/kg體質(zhì)量，總量約10～15 ml；采用軸位3D-VIBE序列(TR 4.1 ms，TE 1.9 ms，TI 6.0 ms)，自開(kāi)始注射時(shí)啟動(dòng)，進(jìn)行10個(gè)掃描時(shí)相不間斷連續(xù)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，每期掃描時(shí)間為20 s；掃描完畢后進(jìn)行冠狀位、矢狀位重建。

1.3 圖像分析 參照Parks肛瘺分型[4]，將直腸側(cè)原發(fā)瘺管分為括約肌間型、經(jīng)括約肌型、括約肌上型及括約肌外型。采用截石位鐘表定位法判斷內(nèi)口位置。由2名工作10年以上的主治醫(yī)師以雙盲法閱片，意見(jiàn)不一時(shí)協(xié)商達(dá)成一致。分析并記錄瘺口數(shù)目、開(kāi)口位置及類型、瘺管支數(shù)以及是否并發(fā)放射性損傷或膿腫等病變。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，以χ2檢驗(yàn)比較計(jì)數(shù)資料，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

23例RVF患者中，12例接受手術(shù)，11例接受腸鏡檢查，共發(fā)現(xiàn)26個(gè)瘺口、27支瘺管；6例合并周圍膿腫，3例存在放射性損傷。其中21例為單發(fā)瘺口及瘺管；2例為復(fù)雜性RVF，其中1例存在放射性損傷者有2個(gè)瘺口、2支瘺管，1例術(shù)后損傷者存在3個(gè)瘺口、4支瘺管(其中1支瘺管閉合盲端，術(shù)中未見(jiàn)內(nèi)口)。

2.1 MRI表現(xiàn) RVF瘺管及膿腫T1WI呈低或稍低信號(hào)，T2WI瘺管清晰可見(jiàn)，管腔中央呈高信號(hào)，瘺管壁呈低信號(hào)；脂肪抑制T2WI中，瘺管和膿腫均表現(xiàn)為低信號(hào)背景中的點(diǎn)狀或長(zhǎng)條狀高信號(hào)；DWI肛周表現(xiàn)為低信號(hào)，膿腫內(nèi)膿液呈明顯高信號(hào)。超聲耦合劑充盈后，瘺管與周圍結(jié)構(gòu)對(duì)比明顯，T2WI、脂肪抑制T2WI及DWI上瘺管呈明顯高信號(hào)，瘺管壁表現(xiàn)為厚薄不均的線狀低信號(hào)，與周圍結(jié)構(gòu)對(duì)比明顯；3D-VIBE DCE-MRI顯示瘺管呈管狀強(qiáng)化，并見(jiàn)細(xì)小分支，周圍膿腫呈環(huán)形強(qiáng)化，存在放射性損傷時(shí)可見(jiàn)不均勻斑片狀及絮片狀強(qiáng)化[5]。見(jiàn)圖1～4。

2.2 診斷效果 超聲耦合劑造影+3D-VIBE DCE-MRI對(duì)于瘺口、瘺管的顯示率及診斷準(zhǔn)確率均高于各常規(guī)序列圖像(P均<0.05)。見(jiàn)表1、2。

3 討論

RVF指直腸前壁和陰道后壁之間由上皮組織構(gòu)成的病理性通道[6]。手術(shù)是治療RVF的主要方式，而內(nèi)口位置、瘺管支數(shù)及其走行決定著術(shù)中切開(kāi)括約肌的范圍和方向，而遺漏內(nèi)口易導(dǎo)致復(fù)發(fā)。此外，瘺口周圍組織伴有不同程度炎癥反應(yīng)，即時(shí)行手術(shù)修補(bǔ)不利

圖1 患者女，69歲，直腸癌術(shù)后RVF 矢狀位T2WI示盆腔周圍結(jié)構(gòu)清晰，直腸下段與陰道瘺管相連，內(nèi)含耦合劑呈高信號(hào)(箭)，瘺管走行清晰可見(jiàn) 圖2 患者女，59歲，直腸癌術(shù)后RVF 軸位DWI(b=1 000 s/mm2)示病變(箭)侵犯左側(cè)肛提肌及陰道后壁 圖3 患者女，49歲，宮頸癌放化療后RVF 軸位脂肪抑制T2WI示盆底肌周圍炎性水腫明顯(箭)

圖4 患者女，27歲，先天性肛門閉鎖繼發(fā)陰道瘺 耦合劑+3D-VIBE DCE-MRI后三維重建 A.瘺管壁(箭)不均勻強(qiáng)化，與周圍組織對(duì)比明顯，內(nèi)口位置明確； B.示直腸內(nèi)口(箭)與肛緣距離； C.瘺管走行顯示良好，瘺管(箭)及瘺口與周圍軟組織分界清晰

表1 不同序列MRI顯示RVF及周圍病變

表2 耦合劑+3D-VIBE DCE-MRI與常規(guī)MRI對(duì)于瘺口、瘺管顯示率比較的統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果

于切口愈合，且易發(fā)生二次感染，造成瘺口修補(bǔ)失敗，為選擇適當(dāng)手術(shù)時(shí)機(jī)，明確周圍伴發(fā)病變及其程度甚為重要[7-8]。MR以其多參數(shù)、多序列、多平面成像和軟組織分辨率高等優(yōu)勢(shì)，在準(zhǔn)確評(píng)價(jià)RVF瘺管、內(nèi)口及周圍組織情況中發(fā)揮著重要作用[9]。

盆腔結(jié)構(gòu)復(fù)雜，靜息狀態(tài)下直腸末端及陰道處于閉合或半閉合狀態(tài)，常規(guī)盆腔MRI難以清晰顯示。本研究于掃描前向肛管及陰道內(nèi)分別同時(shí)灌入適量超聲耦合劑，瘺管張力性相對(duì)較小，而陰道和直腸經(jīng)耦合劑適當(dāng)擴(kuò)充后呈高信號(hào)，此法不僅能提高周圍解剖結(jié)構(gòu)對(duì)比度，還可清晰顯示瘺管及內(nèi)口位置(圖1)[10]。

復(fù)雜瘺管周圍炎性反應(yīng)刺激導(dǎo)致纖維組織增生，易致常規(guī)序列MRI漏診[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)序列MRI難以清晰顯示瘺口，極易漏診細(xì)小瘺管及復(fù)雜病變。1例直腸癌術(shù)后T1WI、T2WI提示盆腔周圍腫瘤復(fù)發(fā)，但不能明確其與盆腔周圍的解剖關(guān)系，結(jié)合軸位DWI(b=1 000 s/mm2)可明確顯示病變侵犯左側(cè)肛提肌及陰道后壁，從而正確評(píng)估病變累及范圍，尤其肛周肌群損傷(圖2)，對(duì)指導(dǎo)臨床手術(shù)具有較高價(jià)值[12-13]。

單純性RVF之外，復(fù)雜性RVF常自主瘺管發(fā)出1條甚至多條細(xì)小分支瘺管，可與直腸內(nèi)口相連形成多個(gè)內(nèi)口，或不相連而形成盲端[14]。本研究23例RVF中，1例復(fù)雜性RVF反復(fù)出現(xiàn)瘺口，肛管直腸黏膜層、內(nèi)括約肌及瘺管壁不同程度增厚，因支瘺管細(xì)小，常規(guī)序列MRI將另外2個(gè)內(nèi)口誤認(rèn)為血管影，3D-VIBE DCE-MRI顯示管壁周圍逐步明顯強(qiáng)化而明確診斷。作為一種并行采集技術(shù)，3D-VIBE采集時(shí)間短，容積數(shù)據(jù)無(wú)丟失，且圖像信噪比和信號(hào)均勻度較高，同時(shí)具有脂肪抑制效果，可任意平面、不同角度重建顯示瘺管支走行；3D-VIBE DCE-MRI可通過(guò)不同時(shí)相、不同強(qiáng)化方式提高瘺口及瘺管支顯示率[15]。本研究1例三維重建圖像仍然無(wú)法顯示細(xì)小瘺管，經(jīng)手術(shù)證實(shí)內(nèi)口閉塞，瘺管支纖細(xì)且纖維化形成。

綜上，MR超聲耦合劑造影3D-VIBE DCE-MRI不僅能評(píng)估瘺管與直腸肛管和陰道的關(guān)系，觀察周圍病變，且有助于選擇手術(shù)時(shí)機(jī)及制定手術(shù)方案，提高治療效果，防止復(fù)發(fā)和減少并發(fā)癥，但其操作過(guò)程相對(duì)煩瑣[16]。本研究樣本量少，需加大樣本量進(jìn)一步觀察。