孫娟 卞希祥

1 濟南市第五人民醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備科 （山東 濟南 250022）

2 濟南南郊賓館維修動力部 （山東 濟南 250002）

內(nèi)容提要：目的：總結(jié)支持醫(yī)療過程管理的電子病歷設(shè)計思想，探討PDCA思想在電子病歷中的應(yīng)用效果。方法：把PDCA循環(huán)理念引入電子病歷的設(shè)計中，完成支持業(yè)務(wù)流程管理的電子系統(tǒng)設(shè)計，對比應(yīng)用前后抗生素的使用強度與平均住院時間。結(jié)果：新的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用之后，10種抗生素的使用強度明顯降低，得到了很好的控制；應(yīng)用之前的平均住院天數(shù)是（16.40±3.29）d，應(yīng)用之后的平均住院天數(shù)是（9.52±2.87）d，應(yīng)用新系統(tǒng)后住院的平均天數(shù)顯著下降。結(jié)論：在電子病歷系統(tǒng)中引入PDCA循環(huán)，可以更好地監(jiān)控與管理全部醫(yī)療流程，臨床應(yīng)用效果滿意。

支持醫(yī)療過程管理的電子病歷設(shè)計，顧名思義強調(diào)的是醫(yī)療服務(wù)的過程，所以清晰地掌握醫(yī)療活動的流程和細節(jié)尤為重要[1]。通常的設(shè)計理念是由一系列結(jié)構(gòu)化的操作流程組成一個整體的診療過程，并且這些結(jié)構(gòu)化的子流程詳細的涵蓋了臨床活動的具體醫(yī)療環(huán)節(jié)。筆者從醫(yī)療過程入手，去編排設(shè)計每一步診療過程的操作功能，這種過程結(jié)構(gòu)化的電子病歷系統(tǒng)不僅詳細記錄了每一位患者的病歷內(nèi)容，同時還記錄了患者在診療過程中的每一步操作信息[2]。系統(tǒng)會及時地將反饋信息發(fā)送給醫(yī)護人員，醫(yī)護人員在查看反饋信息時就會得知是否存在醫(yī)療差錯，即實現(xiàn)了環(huán)節(jié)管理模式，系統(tǒng)還會及時糾正診療環(huán)節(jié)中的潛在醫(yī)療失誤，最終完善醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)護人員的工作效率，保障患者的安全。

1.理論基礎(chǔ)

由美國質(zhì)量管理教授休哈特博士在20世紀30年代提出的PDCA循環(huán)（又稱戴明環(huán)），之所以又叫戴明環(huán)是因為戴明環(huán)首先接受了PDCA理念并做了進一步宣傳，最后得到了普及。它是在質(zhì)量管理領(lǐng)域的重要理念和方法，質(zhì)量管理活動所涉及的過程包括制定質(zhì)量計劃以及實現(xiàn)質(zhì)量計劃兩個過程[3]。

PDCA循環(huán)是一種相當(dāng)合理的管理模式，主要功能是促使活動有效地進行，PDCA分別代表四個英文單詞的首字母，Plan、Do、Check、和Action，其分別代表計劃、執(zhí)行、檢查和處理，因此，PDCA就是以這個流程來進行工作的，對于計劃，包括主要目標(biāo)的確定和一些活動大體方針計劃的建立，并且涉及到實現(xiàn)每個具體任務(wù)的過程中要注意的問題；執(zhí)行，如何具體操作實現(xiàn)計劃中的每個任務(wù)，為下一步評估打好基礎(chǔ)；檢查，為了驗證是否達到了預(yù)期的目標(biāo)，并查找出過程錯誤，并分析錯誤原因；最后一步處理，即分析出的過程錯誤進行再實施，從而優(yōu)化過程。PDCA循環(huán)作為一種工作程序，尤其在質(zhì)量管理中得到了越來越廣泛的應(yīng)用并取得了一定的經(jīng)濟效益。

不論提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，還是減少醫(yī)療過程中醫(yī)護人員的差錯，都要先提出目標(biāo)，即質(zhì)量提高到什么程度，提出完善的計劃。計劃主要包括目標(biāo)的實現(xiàn)及方法，有了計劃，就可以按照計劃進行結(jié)果分析，如果達到了預(yù)期的目標(biāo)，說明計劃具有可實行性，反之，就要對這個過程進行經(jīng)驗總結(jié)并形成報告。最終達到醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)的逐步提高。

2.設(shè)計方法

醫(yī)院旨在服務(wù)就醫(yī)患者，具有多種業(yè)務(wù)，醫(yī)囑、體檢、化驗等皆在業(yè)務(wù)范圍之內(nèi)。醫(yī)囑是醫(yī)生在了解患者基本情況之后給與患者用藥、飲食、定期做檢查等方面的安排，護士對患者的護理安排皆是以醫(yī)囑為基礎(chǔ)進行的，因此醫(yī)囑的內(nèi)容至關(guān)重要，內(nèi)容應(yīng)完整、清晰，同時應(yīng)及時下達，從而第一時間開展對患者的治療工作。而醫(yī)囑信息的準(zhǔn)確關(guān)乎著患者的生命安全，是十分重要的版塊，不得有誤，所以醫(yī)囑是醫(yī)療活動的核心業(yè)務(wù)。醫(yī)院的門急診作為醫(yī)院的直接對外窗口，對醫(yī)療機構(gòu)所起到的作用也是至關(guān)重要的。門診提供一般或初診患者的診療工作，解決大多數(shù)患者診療的問題；急診保證了在突發(fā)疾病、意外傷害時，能在最快時間內(nèi)得到專業(yè)、科學(xué)的救治。住院業(yè)務(wù)包括辦理住院手續(xù)、出院手續(xù)、交納住院費等。住院業(yè)務(wù)的質(zhì)量決定了醫(yī)療流程的高效性以及患者的滿意度。

下面把PDCA循環(huán)理念引入每一個醫(yī)院的業(yè)務(wù)流程中，完成支持業(yè)務(wù)流程管理的電子系統(tǒng)設(shè)計。

2.1 醫(yī)囑業(yè)務(wù)流程

現(xiàn)在好多醫(yī)院還用手寫的臨時醫(yī)囑單，由于醫(yī)師們字體各異甚至文字涂改等問題，釀成護士在用藥的過程中對醫(yī)囑內(nèi)容文字的誤判，危及患者的生命安全，所以引入電子病歷統(tǒng)一管理十分重要。而傳統(tǒng)的電子病歷系統(tǒng)通常只完成了醫(yī)囑的創(chuàng)建，并沒有涵蓋創(chuàng)建之后的信息反饋以及接下來的醫(yī)療活動。但是這樣就會造成醫(yī)療過程的不完善，因為只有當(dāng)醫(yī)師所書寫的醫(yī)囑正確執(zhí)行完成后才代表一個完善的診療過程，所以此類電子病歷系統(tǒng)還是不健全。理想目標(biāo)是醫(yī)護人員根據(jù)患者在就診流程中的每一步醫(yī)囑狀態(tài)進行復(fù)查再實施管理，確保診療環(huán)節(jié)以正確的方式實施。引入PDCA循環(huán)的診療過程，使各步醫(yī)囑狀態(tài)構(gòu)成閉環(huán)流程。

分析PDCA循環(huán)與醫(yī)囑狀態(tài)之間的對應(yīng)關(guān)系如下。

Plan：通過發(fā)現(xiàn)和確認問題，分析引起問題的因素并為整個循環(huán)過程制定計劃，從而創(chuàng)建新醫(yī)囑，此為醫(yī)囑第一狀態(tài)。

Do：執(zhí)行計劃，醫(yī)護人員接受醫(yī)囑，并準(zhǔn)備執(zhí)行醫(yī)囑，此為醫(yī)囑第二狀態(tài)。

Check：檢查、分析結(jié)果，通過電子病歷系統(tǒng)檢查醫(yī)囑、患者和藥物等相關(guān)信息是否一致并向醫(yī)護人員返回結(jié)果，此為醫(yī)囑第三狀態(tài)。

Act：解決診療過程中出現(xiàn)的問題，將過程標(biāo)準(zhǔn)變化并推廣并為下一步循環(huán)制定計劃。若上一步檢查信息一致，則執(zhí)行醫(yī)囑，此為醫(yī)囑第四狀態(tài)；若不一致，應(yīng)立刻更正操作行為，直至信息一致為止，此為醫(yī)囑第五狀態(tài)。

以上的管理結(jié)構(gòu)引入電子病歷系統(tǒng)，實現(xiàn)每一步醫(yī)囑狀態(tài)的準(zhǔn)備執(zhí)行、檢查再實施。這樣的閉環(huán)操作流程可以管理并控制治療過程中的全部環(huán)節(jié)，從而確保診療環(huán)節(jié)以正確的方式實施，保障每一個患者的安全。引入PDCA循環(huán)的醫(yī)囑管理機制有效地避免醫(yī)療業(yè)務(wù)流程中醫(yī)師和護士的工作脫節(jié)。當(dāng)醫(yī)師在下達醫(yī)囑的同時，還及時地獲知醫(yī)囑狀態(tài)和執(zhí)行信息，直到完成一個完整的醫(yī)療過程，避免醫(yī)療服務(wù)流程中的差錯，從而提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

然而PDCA循環(huán)通常應(yīng)用在工業(yè)生產(chǎn)中，但是在醫(yī)療服務(wù)過程中引入PDCA也有同樣的效果，原理相同。通過支持醫(yī)療過程的電子病歷，醫(yī)療業(yè)務(wù)流程中的詳細信息可以被完整的記錄下來，醫(yī)院管理人員可以詳細了解到各個環(huán)節(jié)的細節(jié)，從而更好地提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

2.2 住院業(yè)務(wù)流程

住院業(yè)務(wù)也是醫(yī)療工作的核心業(yè)務(wù)，住院診療服務(wù)工作的質(zhì)量直接反映了醫(yī)療服務(wù)的水平。住院業(yè)務(wù)所具有的特點如下：①工作量大；②以病房為中心的多部門協(xié)作；③診療工作的連續(xù)性、協(xié)同性、綜合性和系統(tǒng)性；④信息量大。

基于這些特點，需要解決的問題就是簡化工作量、設(shè)計更便捷的電子病歷系統(tǒng)來協(xié)助醫(yī)院各部門之間的工作，并記錄住院環(huán)節(jié)中的細節(jié)信息。結(jié)合PDCA循環(huán)原理和住院的流程來設(shè)計實現(xiàn)支持住院業(yè)務(wù)流程管理的電子病歷系統(tǒng)模塊，達到對住院業(yè)務(wù)服務(wù)流程的管理和監(jiān)督。以PDCA循環(huán)管理的模式提升住院服務(wù)質(zhì)量和住院人員的滿意度。從流程圖可以看到患者可以登陸住院預(yù)約系統(tǒng)，直接辦理入院手續(xù)，擺脫了傳統(tǒng)住院手續(xù)的繁瑣，提高了患者住院的效率。在交完預(yù)付金之后便可到相應(yīng)的護士站辦理入院并安排床位和經(jīng)治醫(yī)生。醫(yī)生通過電子病歷系統(tǒng)掌握患者各種檢查化驗報告單等就診的信息，再通過電子病歷系統(tǒng)下達醫(yī)囑，進行手術(shù)申請、化驗申請等。電子病歷系統(tǒng)可以實現(xiàn)信息共享，醫(yī)療機構(gòu)各個部分可以在電子病歷的幫助下相互傳遞信息數(shù)據(jù)，更好地完善醫(yī)療計劃[4]。

3.應(yīng)用效果

通過分析筆者所在醫(yī)院的數(shù)據(jù)來評估支持醫(yī)療過程管理的電子病歷系統(tǒng)。筆者所在醫(yī)院是一所規(guī)模較大的三級甲等綜合醫(yī)院，擁有51個科室和兩千多名在編醫(yī)護人員，每年的門診量和住院量都十分龐大。筆者所在醫(yī)院的信息系統(tǒng)一直以來也踐行在醫(yī)療信息化的前沿，2009年開始對醫(yī)院的信息系統(tǒng)進行改革，歷經(jīng)兩年的整頓，在2011年引入了支持醫(yī)療過程管理的電子病歷系統(tǒng)，并在試點工作中取得了全國第一名的佳績，很好地論證了支持醫(yī)療過程管理的電子病歷系統(tǒng)在臨床實現(xiàn)中的優(yōu)勢所在。

3.1 系統(tǒng)對醫(yī)院用藥的控制

醫(yī)院的用藥標(biāo)準(zhǔn)是十分重要的指標(biāo)，關(guān)系到患者的身體健康狀況。如表1所示，為醫(yī)院在使用系統(tǒng)前后一些數(shù)據(jù)，里邊記載了10種使用強度最高的抗生素在系統(tǒng)應(yīng)用前后的變化，可以直觀的發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)應(yīng)用之后，這10種抗生素的使用強度明顯降低，得到了很好的控制。

3.2 系統(tǒng)對住院的控制

應(yīng)用本系統(tǒng)不僅可以控制醫(yī)療機構(gòu)的用藥，還能優(yōu)化醫(yī)院的住院業(yè)務(wù)處理，應(yīng)用之前的平均住院天數(shù)是（16.40±3.29）d，應(yīng)用之后的平均住院天數(shù)是（9.52±2.87）d，可以發(fā)現(xiàn)應(yīng)用系統(tǒng)后住院的平均天數(shù)總體呈顯著下降趨勢。

4.討論

伴隨電子計算機技術(shù)和信息化技術(shù)在近些年的突破和提高，在全國范圍內(nèi)實現(xiàn)了各行各業(yè)的信息管理數(shù)字化，信息技術(shù)在我國的醫(yī)療機構(gòu)也得到了廣泛的應(yīng)用，即醫(yī)院行政，人事管理，醫(yī)院財務(wù)管理，以及醫(yī)院后勤設(shè)備物質(zhì)供應(yīng)管理信息化，而是逐步向醫(yī)院臨床醫(yī)療信息化深入。在醫(yī)療信息系統(tǒng)中引入電子病歷，并將其作為核心，將大大改善醫(yī)療工作過程。以錄入信息的方式將患者診療信息形成一個結(jié)構(gòu)化的整體[5]。

隨著信息技術(shù)和醫(yī)療服務(wù)的快速發(fā)展，人們對醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的要求也日益增高，更完善、更便捷和更安全的醫(yī)療服務(wù)流程已成必然趨勢。信息反饋是否及時是評估醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)的重要指標(biāo)，從反饋信息中可以了解到診療計劃的實施過程情況和診療結(jié)果。電子病歷承載著重要的臨床信息資源，現(xiàn)代醫(yī)療機構(gòu)引入電子病歷系統(tǒng)，使醫(yī)療過程信息化、完善化和高效化，方便建立科學(xué)的醫(yī)療管理機制，提高患者對醫(yī)療服務(wù)的滿意度，所以電子病歷系統(tǒng)的廣泛應(yīng)用是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)必然的發(fā)展趨勢[6]。

表1.系統(tǒng)應(yīng)用前后使用強度最高的10種抗生素數(shù)據(jù)

醫(yī)療過程的信息化、便捷化以及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高，是現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)的終極目標(biāo)。雖然在各大醫(yī)院引入電子病歷系統(tǒng)實現(xiàn)了醫(yī)療過程的信息化和便捷化，但是普通的電子病歷系統(tǒng)并不能對醫(yī)療過程進行監(jiān)督，從而無法改變一些由于用藥等錯誤釀成的事實[7]。本文開發(fā)的電子病歷系統(tǒng)將引入醫(yī)療過程管理的理念，使系統(tǒng)具有及時性和監(jiān)督性，從而預(yù)防一些醫(yī)療事故。

本研究提出了支持醫(yī)療過程管理的電子病歷系統(tǒng)設(shè)計與實現(xiàn)以及臨床應(yīng)用的方案。把電子病歷系統(tǒng)分解成幾大功能模塊，針對每一模塊進行設(shè)計。在整體流程以及各模塊的流程設(shè)計中都引入PDCA循環(huán)理論，把此循環(huán)理論注入電子病歷的操作步驟設(shè)計中，提高并改善了醫(yī)療過程。同時還改進了傳統(tǒng)的醫(yī)囑、信息查詢與瀏覽、診療等基本模塊，使整個醫(yī)療過程信息化[8]。

目前，許多醫(yī)院都在注重加強管理人員的培訓(xùn)，讓管理人員逐漸認識、熟悉并掌握醫(yī)療質(zhì)量改進的一些方法，其中PDCA循環(huán)管理理念是培訓(xùn)課程的主要內(nèi)容之一，醫(yī)療管理人員目的在于把PDCA循環(huán)作為一種管理工具來提升服務(wù)管理模式。伴隨著現(xiàn)代醫(yī)院等級評審工作的改革，促進了PDCA循環(huán)管理模式的應(yīng)用，使醫(yī)療質(zhì)量管理逐漸科學(xué)化，大大推進了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升[9]。

通過本研究不難發(fā)現(xiàn)，將PDCA循環(huán)引入電子病歷系統(tǒng)的設(shè)計，其臨床意義如下：①電子病歷系統(tǒng)是所有醫(yī)院信息系統(tǒng)的核心，醫(yī)院內(nèi)所有醫(yī)護人員診療行為的操作都要通過電子病歷來完成，在電子病歷系統(tǒng)中引入PDCA循環(huán)，可以更好地監(jiān)控與管理全部醫(yī)療流程。②PDCA是一種持續(xù)循環(huán)的管理過程，一旦循環(huán)開始，就會一直為系統(tǒng)服務(wù)下去。為了保持醫(yī)療質(zhì)量水平的不斷提升勢頭，就必須引入類似的管理過程，從而使系統(tǒng)在不斷在循環(huán)中逐步優(yōu)化。每次循環(huán)中包括的過程信息都是下一次循環(huán)的主要依據(jù)，所以必須重點對待，要做一些基于統(tǒng)計學(xué)原理的信息分析工作，例如過程中有存在哪些問題，造成問題的主要因素有什么，怎樣的方案能讓問題得到解決，以及取得了哪些成功，總結(jié)成功經(jīng)驗等[10]。③PDCA循環(huán)相對于傳統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量管理的最主要的優(yōu)勢就是其自身所具備很強的主動性，在管理中強調(diào)以醫(yī)療質(zhì)量為核心，以服務(wù)質(zhì)量為重點，全體人員積極投身其中，從而滿足新醫(yī)改中以患者為中心的目標(biāo)。④患者對醫(yī)院服務(wù)的滿意程度已經(jīng)成為衡量醫(yī)院品質(zhì)高低的標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)生的水平只是衡量醫(yī)療質(zhì)量其中的一個方面，物質(zhì)采購部門，后勤部門，行政部門都是醫(yī)療系統(tǒng)的管理對象。因此需要所有部門人員參與，才能夠使PDCA循環(huán)效果最大化，為患者提供更好的服務(wù)。⑤不斷提高和不斷改進是PDCA循環(huán)一直努力的方向，產(chǎn)生錯誤是不可避免的，但是應(yīng)該從錯誤中及時吸取教訓(xùn)，加以改正防止今后再犯類似的錯誤，另外需要進行周期性的自檢，發(fā)現(xiàn)問題及時更正，從根源上消除不合理，促進醫(yī)療品質(zhì)逐漸發(fā)展。