姚冬梅,段潔

(湖北省婦幼保健院，武漢 430070)

正常月經(jīng)有“四要素”，即月經(jīng)的頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長(zhǎng)度和出血量。不符合正常月經(jīng)周期“四要素”的正常參數(shù)范圍、并源自子宮腔的出血[1-3]稱為異常子宮出血(abnormal uterine bleeding，AUB)，是婦科常見的臨床癥狀。國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)將AUB的常見病因分為兩大類9個(gè)亞型，按英語首字母縮寫為“PALM-COEIN”，其中排卵障礙性AUB(ovulatory dysfunctional abnormal uterine bleeding，AUB-O)最為常見，約占AUB的50%[4]。青春期AUB-O多發(fā)于10～19歲，大多數(shù)為無排卵型子宮出血，是青春期的常見疾病。規(guī)范青春期AUB-O的診斷及治療，有利于青春期少女身心健康發(fā)展。以下報(bào)道一例存在診治誤區(qū)的青春期AUB-O病例。

一、病史摘要

患者，女性，15歲，未婚，因“經(jīng)期延長(zhǎng)3月，持續(xù)陰道流血18天”于2020年5月22日就診于本院。

患者11歲月經(jīng)初潮，周期5 d/32 d，無痛經(jīng)。近3月經(jīng)期延長(zhǎng)，持續(xù)10～20 d。2020年3月5日月經(jīng)來潮，持續(xù)14 d未凈，3月19日首次于外院就診，給予炔雌醇環(huán)丙孕酮片(達(dá)英35)1片/d口服，7 d后血止停藥。2020年4月20日患者再次出現(xiàn)陰道出血，伴大量血塊，患者有頭暈等不適，血常規(guī)提示血紅蛋白86 g/L，外院給予炔雌醇環(huán)丙孕酮片(達(dá)英35)2片/d，同時(shí)糾正貧血，6 d后血止，患者自行停藥。于5月4日再次出現(xiàn)陰道流血，自行口服炔雌醇環(huán)丙孕酮片(達(dá)英35)2片/d，持續(xù)10 d仍未干凈，患者再次在當(dāng)?shù)鼐驮\，5月14開始口服黃體酮膠囊150 mg/次，2次/d，并糾正貧血(琥珀酸亞鐵 100 mg/次，2次/d)。此期間患者陰道出血未停止，于5月22日來我院就診。

患者既往體健，無吸煙史，無手術(shù)史，無性生活。無家族遺傳病史。

體格檢查：身高160 cm，體重53 kg，BMI 20.7 kg/m2；乳房Tanner Ⅲ期；無多毛痤瘡；外陰發(fā)育正常，肛查無異常，子宮和雙附件無異常。

輔助檢查：2020年5月22日門診血常規(guī)：血紅蛋白137 g/L；盆腔B超：內(nèi)膜厚0.7 cm，子宮及雙附件未見異常。2020年3月19外院性激素六項(xiàng)：FSH 8.36 U/L、LH 1.69 U/L、E2103.38 pmol/L、PRL 31.11 nmol/L、P 0.59 nmol/L、T 0.41 nmol/L。

診斷：青春期AUB-O。

治療方案：目前患者外院用藥存在誤區(qū)，建議停用所有激素類藥物，觀察陰道出血情況?；颊咄Ｋ幒箨幍莱鲅掷m(xù)10 d后干凈。囑患者月經(jīng)再次來潮時(shí)復(fù)診，給予屈螺酮炔雌醇片Ⅱ(優(yōu)思悅)口服，調(diào)整月經(jīng)周期。

二、討論

下丘腦-垂體-卵巢(HPO)軸的精細(xì)調(diào)節(jié)尚未成熟導(dǎo)致無排卵或稀發(fā)排卵是青春期AUB-O的主要原因[5]。青春期情緒緊張、壓力過大、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、劇烈運(yùn)動(dòng)、體重異常等均可使神經(jīng)內(nèi)分泌軸功能失調(diào)，導(dǎo)致無排卵性異常子宮出血的發(fā)生。該患者15歲，正面臨中考的壓力，情緒緊張和壓力可能是導(dǎo)致患者發(fā)生異常子宮出血的原因。

青春期AUB-O是一種排除性診斷，診斷時(shí)要詢問患者的病史，至少記錄近3次的子宮出血情況，應(yīng)注意詢問：異常出血的誘因(AUB-O)；有無急性AUB及AUB-C的病史；AUB與服藥或治療的關(guān)系(AUB-I)；IMB是否有規(guī)律，有無誘因，是否合并其他不適；既往藥物治療歷史及其效果[6-7]。經(jīng)過查體和血常規(guī)檢查(評(píng)估出血嚴(yán)重程度并除外AUB-C)和B超(排除其他PALM、AUB-I、AUB-N)[2]，該患者診斷是明確的，排除了引起AUB的其他原因。

青春期AUB-O的治療原則：止血，調(diào)整周期。根據(jù)出血的嚴(yán)重程度確定相應(yīng)的治療，以藥物治療為主，個(gè)別藥物治療無效果需進(jìn)行手術(shù)治療。以止血/糾正貧血并預(yù)防復(fù)發(fā)為治療原則。

出血期止血：推薦孕激素內(nèi)膜脫落法[8]、短效復(fù)方口服避孕藥(COC)[7]治療。因不良反應(yīng)較多，不推薦高效合成孕激素內(nèi)膜萎縮法[7]。因子宮內(nèi)膜病變的風(fēng)險(xiǎn)不高，不推薦常規(guī)使用診刮或?qū)m腔鏡檢查，僅在藥物治療效果不佳、懷疑或不能除外子宮器質(zhì)性病變時(shí)使用。

調(diào)整周期：重視周期管理，只止血而不注重管理會(huì)導(dǎo)致AUB-O反復(fù)發(fā)作。推薦天然孕激素或地屈孕酮定期撤退法[8]及使用短效COC[6]。COC特別適合于有避孕要求、出血量多或伴有高雄癥狀的青春期AUB-O患者，相比單用孕激素，COC可以快速止血，且抑制紊亂的HPO軸，幫助青春期AUB-O患者建立規(guī)律月經(jīng)周期，重塑HPO軸[9-10]?？蛇B續(xù)使用3～6個(gè)月作為1個(gè)療程，停藥并觀察效果。如AUB復(fù)發(fā)，可積極重新開始治療。雌/孕激素序貫療法僅在內(nèi)源性雌激素不足時(shí)使用[8]。該患者停用所有激素后，撤退性出血一次，后續(xù)月經(jīng)再次來潮可給予短效口服避孕藥調(diào)整月經(jīng)周期治療，連用3～6個(gè)月，回復(fù)規(guī)律月經(jīng)周期。

此病例的前期診療存在多個(gè)誤區(qū)。第一個(gè)誤區(qū)在于該患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院第一次就診時(shí)未查血常規(guī)，血常規(guī)可以了解患者是否存在貧血以及出血的嚴(yán)重程度，協(xié)助診斷血液病、感染等多種疾病，排除AUB-C，并有助于選擇治療方案及判斷療效[7]。第二個(gè)誤區(qū)在于藥物劑量的選擇和指導(dǎo)用藥。該患者第1次用藥后7 d才止血，而且在止血后立即停藥，因藥物撤退，又出現(xiàn)第2次出血，第2次出血用藥后6 d陰道出血才停止。這兩次用藥的方案和劑量均有問題。一般性激素用藥1～3 d就應(yīng)該完全止血。而且應(yīng)該告知患者不能自行停藥，應(yīng)該在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行藥物減量。第三個(gè)誤區(qū)是在第2次出現(xiàn)陰道出血后，當(dāng)?shù)赜纸o予黃體酮治療，此時(shí)用黃體酮不恰當(dāng)，患者已經(jīng)在使用達(dá)英35，孕激素的效價(jià)已經(jīng)很高，此時(shí)再加黃體酮沒有意義。不規(guī)范的激素用藥導(dǎo)致患者陰道出血一直反復(fù)，并使患者及家屬產(chǎn)生了不信任的情緒，依從性大為降低。

婦科內(nèi)分泌屬于婦科較為專業(yè)的一個(gè)分支，基層醫(yī)生水平參差不齊，激素用藥存在很多誤區(qū)，導(dǎo)致用藥不當(dāng)，致使患者反復(fù)出血不止，長(zhǎng)期出血影響到女性的身心健康，使患者對(duì)醫(yī)生的信任度和依從性降低。因此我們要注意規(guī)范青春期AUB患者的診斷和治療規(guī)范，使更多的患者獲益。

專家點(diǎn)評(píng)(王世宣)：該病例很典型，作者通過將文獻(xiàn)和臨床實(shí)踐相結(jié)合，對(duì)病例進(jìn)行精準(zhǔn)的判斷，及時(shí)治療，后續(xù)也進(jìn)行了COC調(diào)經(jīng)管理，達(dá)到很好的治療效果。這種不斷提高臨床診療水平的職業(yè)精神和鉆研的態(tài)度是值得我們學(xué)習(xí)的。