孟文靜，孟慶霞，李紅

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院生殖與遺傳中心，蘇州 215002)

慢性子宮內(nèi)膜炎(chronic endometritis，CE)是指子宮內(nèi)膜的慢性炎癥，其組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)是子宮內(nèi)膜活檢時發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜間質(zhì)漿細(xì)胞(endometrial stromal plasmacyte，ESPC)浸潤。由于臨床癥狀不典型且診斷困難，CE在臨床上得不到臨床醫(yī)師的重視，常常被漏診。近年來隨著輔助生殖技術(shù)水平的提高，不孕不育患者的胚胎種植率和活產(chǎn)率也得到很大的提高。但仍有部分患者在經(jīng)歷多次胚胎移植后仍無法獲得臨床妊娠，即反復(fù)種植失敗(recurrent implantation failure，RIF)。研究發(fā)現(xiàn)CE與不孕癥、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(recurrent pregnancy loss，RPL)、圍產(chǎn)期并發(fā)癥及新生兒并發(fā)癥有一定關(guān)系，尤其是CE與不孕癥中的RIF之間的關(guān)系較為密切[1]。本篇綜述就CE與RIF之間的關(guān)系，以及如何改善患有CE的RIF患者的妊娠結(jié)局進(jìn)行闡述。

一、反復(fù)種植失敗

不孕癥患者多次嘗試體外受精-胚胎移植(IVF-ET)后仍然不能獲得臨床妊娠，稱為反復(fù)種植失敗(RIF)。但是，現(xiàn)在并沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來定義RIF的周期數(shù)或移植的胚胎總數(shù)。因此，不同生殖中心對RIF的定義不同?？紤]到目前IVF-ET治療的成功率和每個周期的平均移植胚胎數(shù)，Simon等[2]建議將RIF定義為至少連續(xù)3次IVF-ET失敗，其中每個周期移植1～2個高質(zhì)量的胚胎。Coughlan等[3]建議將RIF定義為40歲以下婦女在至少3個新鮮或凍融胚胎移植周期中移植至少4個優(yōu)質(zhì)胚胎后仍未獲臨床妊娠?？傊?，現(xiàn)有的RIF定義均來源于文獻(xiàn)及專家意見，缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，需要進(jìn)一步研究。據(jù)報道IVF-ET過程中RIF發(fā)生率為15%～20%，其病因復(fù)雜，主要因素有胚胎因素、子宮內(nèi)膜容受性受損、宮腔異常及全身因素(免疫學(xué)和血栓性因素)等[3-9]。

二、慢性子宮內(nèi)膜炎

慢性子宮內(nèi)膜炎(CE)主要是由子宮腔內(nèi)細(xì)菌等病原體引起的子宮內(nèi)膜持續(xù)性炎癥。在臨床上約1/4的CE患者表現(xiàn)為無癥狀，或癥狀輕微，僅表現(xiàn)為點滴異常子宮出血、性交不適、白帶增多等[10]。診斷CE有以下幾種方法，其中經(jīng)組織學(xué)鑒定子宮內(nèi)膜間質(zhì)中存在漿細(xì)胞是金標(biāo)準(zhǔn)[1，11]。

1.組織病理學(xué)診斷：子宮內(nèi)膜活檢進(jìn)行HE染色，發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜間質(zhì)中存在漿細(xì)胞是最傳統(tǒng)的診斷CE的方法，但具有非特異性。此方法存在一定的局限性，一方面取決于采樣時患者子宮內(nèi)膜處于月經(jīng)周期的哪個階段；另一方面?zhèn)鹘y(tǒng)的HE染色在區(qū)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)的成纖維細(xì)胞與漿細(xì)胞上有一定的難度，需要觀察者有豐富的經(jīng)驗。

2.膜硫酸乙酰肝素蛋白多糖配體蛋白聚糖-1(CD138)免疫組化診斷：為了克服傳統(tǒng)HE染色辨認(rèn)漿細(xì)胞的困難，近年來，多項研究采用CD138作為漿細(xì)胞的特異性標(biāo)記物對子宮內(nèi)膜進(jìn)行免疫組化染色，用于CE診斷。與HE染色相比，CD138免疫組化在鑒定漿細(xì)胞時更靈敏；同時免疫組化診斷不完全依賴于病理學(xué)家的主觀判斷[12-13]。此外，F(xiàn)an等[14]研究發(fā)現(xiàn)表達(dá)CD138患者的臨床妊娠率和胚胎植入率顯著低于不表達(dá)CD138患者(分別為52.7% vs. 80.0%和46.8% vs. 64.9%，P<0.05)，且表達(dá)CD138的細(xì)胞數(shù)量越多，妊娠結(jié)局越差，提示CD138的表達(dá)水平可作為既往胚胎移植失敗患者的負(fù)面預(yù)后指標(biāo)。

3.宮腔鏡檢查：宮腔鏡診斷CE的標(biāo)準(zhǔn)[15]如下(滿足任1項即可)：(1)微息肉(直徑<1 mm)；(2)局灶性充血；(3)間質(zhì)水腫；(4)子宮內(nèi)膜的草莓狀(出現(xiàn)大面積充血的子宮內(nèi)膜呈白色中心點)；(5)子宮內(nèi)膜出血點(子宮內(nèi)膜紅斑區(qū)邊界尖銳不規(guī)則)。Zargar等[16]認(rèn)為宮腔鏡檢查是診斷RIF患者患有慢性子宮內(nèi)膜炎的可靠手段，其選取了85例RIF患者行宮腔鏡檢查，CE診斷率是23.40%，其敏感性和特異性分別為86.36%和87.30%，陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別是70.37%和94.82%。另一項研究表明，宮腔鏡檢查在CE診斷中的敏感性和特異性分別為40%(8/20)和80%(59/74)，認(rèn)為宮腔鏡檢查結(jié)合子宮內(nèi)膜活檢是一種有效的CE診斷手段[17]。宮腔鏡診斷依賴于臨床醫(yī)師的經(jīng)驗，有一定的主觀性，這可能是造成上述不同研究中宮腔鏡診斷CE的敏感性及特異性差距較大的原因。

4.病原學(xué)培養(yǎng)：通過微生物培養(yǎng)鑒定子宮內(nèi)膜病原體是唯一能為靶向治療提供客觀信息的方法。但是這種方法也有一定的局限性：(1)并非所有的微生物均可以通過普通的培養(yǎng)方法進(jìn)行檢測；(2)培養(yǎng)周期長(多為≥1周)；(3)培養(yǎng)過程中易被污染，導(dǎo)致假陽性；(4)檢測結(jié)果陰性并不能排除CE診斷。

5.其他診斷方法：考慮到組織學(xué)和宮腔鏡檢查是高度主觀且非特異性的，而微生物培養(yǎng)周期太長，Moreno等[18]利用實時定量PCR技術(shù)檢測了113例CE患者的子宮內(nèi)膜樣本是否存在慢性子宮內(nèi)膜炎9種常見的病原體(腸球菌、大腸桿菌、淋球菌、葡萄球菌、鏈球菌、沙眼衣原體、人型支原體、陰道加德納菌和肺炎克雷伯菌)，并與常用的宮腔鏡檢查、組織學(xué)或微生物培養(yǎng)等診斷方法相比，實時定量PCR診斷符合率為76.92%，可有效檢測和量化慢性子宮內(nèi)膜炎病原體的DNA，并提供有關(guān)可培養(yǎng)或不可培養(yǎng)的致病病原體的信息，以指導(dǎo)CE患者的個體化治療。

三、CE與RIF的關(guān)系

根據(jù)文獻(xiàn)報道，CE在一般人群中的患病率在24.4%～46.0%，而在不孕人群中患病率高達(dá)40.8%～57.0%[19-21]；在RIF患者中患病率為14.0%～57.6%[17，22]，在RPL患者中患病率為27.0%～57.8%[17，23]。Song等[20]回顧性分析了接受宮腔鏡檢查和子宮內(nèi)膜活檢的1 551名絕經(jīng)前婦女的資料，發(fā)現(xiàn)CE總體患病率為24.4%，但在RIF人群中患病率顯著增加(40.8%，P<0.001)。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，與非CE人群相比，患有CE的育齡婦女未來不孕的風(fēng)險增加60%[24]。以上均表明CE與不孕相關(guān)，尤其是與RIF和RPL之間密切相關(guān)。

研究表明，持續(xù)的子宮內(nèi)細(xì)菌感染如慢性子宮內(nèi)膜炎，可能會損害胚胎植入[25]。胚胎植入過程包括很多階段(主要包括子宮內(nèi)膜蛻膜化，胚胎定位、黏附和侵入等)，每個階段都會受各種細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)的調(diào)控。Wu等[26]研究發(fā)現(xiàn)，與非CE人群相比，CE患者的子宮內(nèi)膜基質(zhì)細(xì)胞經(jīng)培養(yǎng)后，其蛻膜標(biāo)志物如催乳素(PRL)和胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白-1(IGFBP-1)的分泌減少，蛋白表達(dá)降低。Kitaya等[27]研究發(fā)現(xiàn)，與RIF/非CE組相比，RIF/CE組的不孕女性的子宮內(nèi)膜中IgM、IgA和IgG的表達(dá)顯著增加，IgG2的表達(dá)水平高于其他亞類。Matteo等[28]發(fā)現(xiàn)，與非CE組比較，CE組分泌期子宮內(nèi)膜的淋巴細(xì)胞CD56+CD16-[(47.8±18.6)% vs.(79.5±3.9)%，P<0.01]和淋巴細(xì)胞CD56brightCD16-[(30.1±20.5)% vs.(67.3±8.1)%，P<0.01]的百分率顯著降低，而CD3+細(xì)胞的百分率顯著增高[(25.0±12.2)% vs.(10.5±5.0)%，P<0.01)]。綜上，CE影響生育能力的機(jī)制可能是慢性炎癥削弱了蛻膜蛻化作用并改變了子宮內(nèi)膜容受性相關(guān)蛋白[如胰島素樣生長因子1(IGF1)、IGFBP1、血管內(nèi)皮生長因子A(VEGFA)]的表達(dá)，損害子宮內(nèi)膜功能，破壞宿主免疫和子宮內(nèi)膜微生物之間的平衡，改變參與胚胎植入的淋巴細(xì)胞分布，影響子宮內(nèi)膜容受性，干擾正常植入過程，最終導(dǎo)致不孕不育[29-31]。另外，有研究表明CE可改變子宮收縮模式，損害生育能力，同時這種逆行收縮與CE的癥狀有關(guān)，如疼痛、異常子宮出血等[32]。

四、慢性子宮內(nèi)膜炎的治療及對有RIF史患者輔助生殖結(jié)局的影響

現(xiàn)階段，臨床上對于CE的治療方案有很多，包括全身治療和局部治療，主要是使用抗生素進(jìn)行診斷性治療[33]。目前常用的有口服抗生素和宮腔灌注治療兩種給藥方式。

對于確診的CE患者，全身性使用抗生素是目前公認(rèn)的治療方法，口服抗生素為主要給藥方式。一項回顧性研究中對95例不明原因不孕患者進(jìn)行了連續(xù)宮腔鏡和組織學(xué)檢查，有56.8%的患者診斷為CE，經(jīng)過抗生素系統(tǒng)治療后，82.3%的患者二次組織學(xué)檢查確定CE消退[21]。另一項針對有RIF病史的CE患者的前瞻性研究表明，口服多西環(huán)素(200 mg/d，14 d)可消除92.3%(108/117)CE患者的ESPC；對多西環(huán)素耐藥的患者，經(jīng)甲硝唑(500 mg/d，14 d)/環(huán)丙沙星(400 mg/d，14 d)二線治療，CE總治愈率為99.1%(116/117)[34]。Cicinelli等[22]根據(jù)患者的子宮內(nèi)膜細(xì)菌圖譜，選擇了61例接受口服抗生素治療的伴RIF/CE的不孕癥患者進(jìn)行二次子宮內(nèi)膜活檢，其中17例(37.0%)患者的ESPC在1個療程后被清除，14例(30.4%)在2個療程后消除，15例(32.6%)在3個療程后消除。以上研究均表明口服抗生素對CE患者的療效是肯定的，其機(jī)制可能是消除感染源，恢復(fù)正常子宮內(nèi)膜組織學(xué)及宮腔內(nèi)微環(huán)境，改善子宮內(nèi)膜容受性[21，35]。

由于口服抗生素治療存在一定的局限性，如藥物濃度較低、耐藥性等副作用，最近有學(xué)者提出一種宮腔灌注給藥的方式治療CE。Zhang等[36]對298例RIF患者進(jìn)行分組研究，其中126例為非CE患者，172例為CE患者，CE患者中有109例為宮腔鏡和組織學(xué)檢查均確診為CE患者，對此109例RIF患者給予相應(yīng)的抗生素聯(lián)合地塞米松宮內(nèi)給藥治療后，77.98%(85/109)的患者CE消退；此85例CE治愈組患者的胚胎種植率(31.33%)和臨床妊娠率(51.76%)均顯著高于非CE患者(分別為16.30%和30.15%)和24例持續(xù)CE患者(分別為14.89%和25.00%)(P<0.05)，其活產(chǎn)率也顯著提高(43.53% vs. 17.46% vs. 12.50%，P<0.05)。這一研究表明子宮內(nèi)抗生素和地塞米松聯(lián)合給藥作為CE的治療方案可達(dá)到預(yù)期的治療效果并獲得較好的妊娠結(jié)局。宮腔灌注地塞米松提高RIF患者臨床妊娠率和活產(chǎn)率的可能機(jī)制是使子宮NK細(xì)胞(uNK)比例下調(diào)，降低RIF患者外周血Th1/Th2細(xì)胞比例，從而改善子宮內(nèi)膜容受性利于胚胎植入[37-38]。宮腔灌注給藥的優(yōu)點是局部濃度高、全身副作用效應(yīng)小、成本低，缺點是宮內(nèi)給藥的操作過程過于復(fù)雜，同時可能存在陰道生態(tài)系統(tǒng)紊亂的潛在風(fēng)險，但對不孕癥患者具有一定的優(yōu)勢，治療效果優(yōu)于口服抗生素治療[39]。目前尚沒有CE常規(guī)治療的臨床指南，因此如何避免抗生素的濫用及如何選擇個體化的治療，尋求最佳的CE治療方法是當(dāng)前亟待解決的問題。

CE治療會影響有RIF史的不孕癥患者的輔助生殖結(jié)局。Vitagliano等[40]的Meta分析共納入796名RIF患者，經(jīng)抗生素治療后，與持續(xù)CE組相比，治愈CE組的持續(xù)妊娠率/活產(chǎn)率(OR=6.81，P=0.001)、臨床妊娠率(OR=4.98，P=0.003)和植入率(OR=3.24，P=0.01)均顯著升高；治愈CE組與非CE組的患者上述3個指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義；此結(jié)果說明用抗生素治療CE可在一定程度上改善RIF患者的IVF結(jié)局，至少是可改善RIF/CE患者的IVF結(jié)局。Kitara等[34]的一項前瞻性隊列研究共納入438名有RIF病史的不孕癥婦女，發(fā)現(xiàn)經(jīng)抗生素治愈后的RIF/CE組的第一個胚胎移植周期的活產(chǎn)率顯著高于RIF/CE組(32.8% vs. 22.1%，P=0.031)，累計3個胚胎移植周期的活產(chǎn)率也顯著提高(38.8% vs. 27.9%，P=0.037)，說明口服抗生素治療可提高RIF/CE患者胚胎移植的活產(chǎn)率。Cicinelli等[21]的研究也表明抗生素是治療大多數(shù)CE患者宮內(nèi)感染和提高未來體外受精胚胎植入率的有效干預(yù)措施。以上發(fā)現(xiàn)均可表明CE是一個可逆的不孕因素，它的確診和治療可能為后續(xù)的輔助生殖治療提供更多或更好的機(jī)會。

五、結(jié)語

CE是一種慢性炎癥性疾病，其臨床癥狀輕微，易被忽視。隨著近年來關(guān)于CE與不孕癥、RIF等之間相關(guān)性的研究不斷深入，該疾病受到越來越多的重視?，F(xiàn)階段其診斷方法多而繁雜，如何尋找一種準(zhǔn)確、快速且易于推廣的診斷方法是亟待解決問題。目前關(guān)于CE的主要治療手段是經(jīng)驗性抗生素治療，是否可以更有針對性用藥以及為提高臨床種植率是否需普遍性用藥等問題需要在今后工作中解決。最后，如何發(fā)現(xiàn)并預(yù)防慢性子宮內(nèi)膜炎發(fā)生的高危因素，也值得我們深思。