夏鳳梅，曾 琦

(江西省九江市中醫(yī)院 腎病科，國家腎病重點學(xué)科，江西 九江 332000)

動靜脈內(nèi)瘺術(shù)是終末期腎功能衰竭患者為進行血液透析而建立的永久性血管通路，可避免血管反復(fù)穿刺引起的不適和靜脈炎的發(fā)生[1]。由于患者對手術(shù)的認知不足或缺失，容易出現(xiàn)情緒緊張或抑郁，增加圍手術(shù)期疼痛，手術(shù)體驗較差[2]。圍手術(shù)期常規(guī)護理可在一定程度上緩解患者壓力，減輕手術(shù)疼痛，但仍有部分患者情緒波動較大，影響手術(shù)滿意度[3]。圍手術(shù)期綜合護理可有效提高患者舒適度，降低并發(fā)癥，提高手術(shù)滿意度[4-6]。耳穴壓豆，又稱王不留行籽耳穴貼，是一項安全有效、經(jīng)濟簡便的中醫(yī)護理操作，其術(shù)后鎮(zhèn)痛的療效逐漸被醫(yī)護人員認可[7]。心理護理通過各種心理輔導(dǎo)和暗示，緩解患者緊張、焦慮等不良情緒，減輕術(shù)后疼痛，提高手術(shù)滿意度[8]。本研究對慢性腎功能衰竭患者動靜脈內(nèi)瘺圍手術(shù)期行耳穴壓豆和心理護理，以評估二者聯(lián)合在動靜脈內(nèi)瘺圍手術(shù)期的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇九江市中醫(yī)院腎病科2018年3月～2019年3月收治的60例行動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)的慢性腎功能衰竭患者依照隨機數(shù)字表，隨機分為觀察組和對照組，各30例。觀察組男性19例，女11例，年齡19～67歲；對照組男性21例，女9例，年齡23-50歲，兩組一般資料無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究對象

本研究取得九江市中醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，患者及其家屬同意方可進行該項研究并簽署知情同意書。

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)慢性腎功能衰竭終末期需行血液透析患者；(2)患者及家屬愿意配合并愿意接受耳穴埋豆中醫(yī)操作；(3)患者依從性高，可以很好的配合。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)四肢靜脈條件不宜行動靜脈內(nèi)瘺術(shù)者；(2)耳部皮膚存在破裂或相關(guān)耳部疾病者；(3)同側(cè)鎖骨下靜脈安裝心臟起搏器導(dǎo)管者；(4)患者依從性不高，不愿意配合者。

1.3 護理方法

1.3.1 對照組

予以常規(guī)護理：①術(shù)后每小時檢測生命體征1次，平穩(wěn)后4 h檢測1次，采取平臥位并抬高手術(shù)側(cè)肢體，勿受外力壓迫，可在手臂下墊小軟枕減輕肢體酸脹麻木感。禁止手術(shù)側(cè)肢體體溫、血壓測量；②術(shù)后密切觀察患者手術(shù)切口情況，有無滲血，紅腫。使用聽診器聽診手術(shù)部位有無血管雜音判斷內(nèi)瘺通暢情況，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生；③術(shù)后24 h可進行適當(dāng)?shù)男g(shù)側(cè)腕關(guān)節(jié)活動和握拳動作，預(yù)防血栓形成和加快切口愈合。

1.3.2 觀察組

除了予以常規(guī)護理，同時還予以心理護理和耳穴壓豆護理。(1)心理護理：①術(shù)前心理健康教育：術(shù)前護理人員根據(jù)患者年齡、性別、文化程度采取不同的溝通方式了解患者心理狀態(tài)，與患者取得良好的醫(yī)患關(guān)系，取得患者的主動配合；②術(shù)前認知干預(yù)：向患者說明動靜脈瘺的目的、必要性以及簡述操作流程，并解釋可能會出現(xiàn)的并發(fā)癥，疏導(dǎo)減輕患者的心理負擔(dān)；③術(shù)中及術(shù)后行為干預(yù)：了解患者術(shù)中及術(shù)后的感受，及時解答患者疑問；④囑患者放松心情，加強醫(yī)患之間交流，減輕術(shù)后疼痛。(2)耳穴壓豆護理方法：患者取平臥位，或坐臥位，在交感、神門、皮質(zhì)下穴的耳廓部位尋找反應(yīng)點。用75%酒精消毒局部，將附有王不留行籽的穴位貼貼于反應(yīng)點處，用拇指、食指輕輕按壓穴位貼，手法由輕及重，每次按壓10次以上，直至患者產(chǎn)生酸脹麻熱且能耐受為度。術(shù)后2 h內(nèi)每15 min重復(fù)按壓1次，此后每6 h按壓1次。

2 觀察指標(biāo)

2.1 疼痛程度評估

根據(jù)疼痛登記評定量表(Visual Analog Scale, VAS)對術(shù)后3 h、6 h、12 h、24 h進行評分。具體操作方法：在白紙上畫一條10 cm的直線，兩端分別標(biāo)上“無痛”和“最嚴(yán)重的疼痛”?；颊吒鶕?jù)自己所感受的疼痛程度在直線上某一點做一記號，以表示疼痛的強度，從起點至記號處的距離長度代表疼痛的量[9]。

2.2 焦慮和抑郁評分

術(shù)后24 h通過焦慮自評表(Self-rating Anxiety Scale, SAS)和抑郁自評表(Self-rating Depression Scale, SDS)對患者心理狀態(tài)進行評估，分值越高，心理狀態(tài)越差。

2.3 滿意度調(diào)查

術(shù)后24 h通過滿意度調(diào)查表對患者總體滿意度進行調(diào)查并統(tǒng)計分析。滿意程度分：非常滿意、滿意、一般、不滿意。

3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差s)表示，采用t檢驗比較，計數(shù)資料采用卡方檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 結(jié)果

4.1 術(shù)后兩組患者不同時間點疼痛評分比較

觀察組術(shù)后3 h、6 h、12 h、24 h的疼痛評分較對照組均有下降趨勢，其中在6 h、12 h、24 h三個時間點，觀察組的疼痛評分明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 術(shù)后不同時間點兩組患者疼痛評分(xs)

表1 術(shù)后不同時間點兩組患者疼痛評分(xs)

*：P<0.05

4.2 術(shù)后24 h兩組患者心理狀態(tài)評分比較

觀察組術(shù)后24h焦慮和抑郁評分均明顯低于對照組，兩組對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 術(shù)后24h兩組患者心理狀態(tài)評分(xs)

表2 術(shù)后24h兩組患者心理狀態(tài)評分(xs)

*：P<0.05

4.3 術(shù)后24 h兩組患者的手術(shù)滿意度比較

術(shù)后24 h對兩組患者進行滿意度調(diào)查，對照組有14例患者非常滿意，10例滿意，6例不滿意；觀察組患者非常滿意、滿意和不滿意的人數(shù)分別為23例、6例、1例。通過卡方檢驗分析，觀察組患者對動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)的滿意度要優(yōu)于對照組，兩組對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表3。

表3 術(shù)后24h兩組患者的手術(shù)滿意度

5 討論

血管通路是腎衰竭患者維持生命代謝的基礎(chǔ)，而患者因為長期透析致使外周血管逐漸閉塞。動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)利用血管吻合術(shù)開通血管通路，具有治療費用低，安全性高，使用周期長等優(yōu)點[7]。慢性腎功能衰竭患者平均年齡小，其痛閾較低，易產(chǎn)生緊張、抑郁等不良心理，研究報道稱動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)初級通暢率僅為71.7%[3]。當(dāng)前研究通過經(jīng)驗摸索及理論創(chuàng)新，提出了綜合護理可提高術(shù)后血管通暢率和滿意度[2,4,5,7]。

耳穴壓豆是在祖國醫(yī)學(xué)辨證理論的基礎(chǔ)上，采用王不留行籽耳穴貼按壓耳部及其周圍穴位以達到治療疾病的目的[10-12]。王不留行籽耳穴貼貼壓不同部位可治療不同疾病，但是其治療疾病的機制目前尚不清楚[12]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為耳廓內(nèi)分布豐富的神經(jīng)與血管，與大腦皮質(zhì)內(nèi)臟等密切相關(guān)，其中神門穴位的按壓能夠調(diào)動機體內(nèi)源性鎮(zhèn)痛機制，獲得良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及安神療效；交感穴按壓能夠調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，發(fā)揮解痙、鎮(zhèn)痛效果；皮質(zhì)下穴按壓則可調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)分泌功能，配以肘、腕穴具有行血散風(fēng)、通脈止痛等功能[13]。生物電學(xué)說的觀點是，按壓耳穴所產(chǎn)生的電位差和創(chuàng)傷電流可沿著經(jīng)絡(luò)這個電軸傳到病變的組織或器官，達到治病作用[14]。耳穴壓豆被用于緩解臨床各種術(shù)后、分娩或癌性疼痛治療，并得到越來越多醫(yī)護人員的認可[8,11,13,15]。

疼痛和心理狀態(tài)密切相關(guān)，心理護理有助于緩解疼痛以及機體對外界刺激的應(yīng)激反應(yīng)[16]。臨床上，一些疼痛性疾病以及某些外科手術(shù)后實施心理護理可有效減輕疼痛，促進機體恢復(fù)，減少不良并發(fā)癥發(fā)生[16,17]。

本研究探索性地聯(lián)合耳穴壓豆和心理護理，評價其在慢性腎功能衰竭患者動靜脈內(nèi)瘺圍手術(shù)期的應(yīng)用效果。結(jié)果顯示耳穴壓豆和心理護理可顯著減輕患者疼痛、改善患者心理狀態(tài)，提高手術(shù)滿意度。在術(shù)后3h，耳穴壓豆聯(lián)合心理護理不能有效減輕疼痛考慮與操作時間短有關(guān)。本研究不足之處在于未對患者長期療效比如內(nèi)瘺的通常率、并發(fā)癥以及使用年限進行評估，值得深入研究，為該護理方案臨床推廣提供更多依據(jù)。