李紅麗， 唐雪春， 任珍翠， 陳雪葉， 徐曉花， 王青霞， 湛楠楠

（1.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院呼吸科，北京 100700；3.中日友好醫(yī)院呼吸中心臨床診察部，北京 100029；4.廣州中醫(yī)藥大學，廣東廣州 510006）

支氣管哮喘（bronchial asthma，BA）是由多種細胞及細胞組分參與的慢性氣道炎癥性疾病，以慢性氣道炎癥、氣道高反應性及可逆的氣流受限為病理特征，臨床上表現(xiàn)為反復發(fā)作的喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀，常在夜間或清晨發(fā)作或加重[1]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)全世界哮喘患者近3億[2]，中國哮喘人數(shù)占了十分之一[3]。哮喘發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，已成為全世界共同面臨的醫(yī)療挑戰(zhàn)。目前，臨床關于哮喘控制的評估，主要依據(jù)癥狀及肺功能的變化，但氣道炎癥與癥狀及肺功能的改善往往不同步[4-5]，而哮喘的本質(zhì)是慢性氣道炎癥，哮喘患者的誘導痰及血中嗜酸性粒細胞（EOS）等指標可用于評估哮喘的炎癥程度[6-8]。此外，EOS對哮喘的診治、病情預測及療效評估也具有較好的臨床應用價值。中醫(yī)藥治療哮喘有一定的臨床優(yōu)勢。近年來，關于哮喘的中醫(yī)證候規(guī)范化研究和辨證分型的客觀化研究取得了一定的進展[9]，但相關的研究成果尚未得到廣泛的應用。本研究以慢性持續(xù)期哮喘患者為研究對象，采用行業(yè)較公認的辨證分型標準[10-19]，通過檢測哮喘患者的痰及血中EOS 水平，分析不同證候患者的氣道及外周血EOS 水平是否存在差異，明確EOS 與哮喘常見證候的相關性，為哮喘的辨證分型提供客觀依據(jù)。

1 對象與方法

1.1研究對象選取2019 年1 月至2020 年1 月在中日友好醫(yī)院呼吸科門診和住院部就診的明確診斷為慢性持續(xù)期支氣管哮喘的患者，共122例。

1.2診斷標準①西醫(yī)診斷標準:參照2016年版《支氣管哮喘防治指南》[20]中的診斷及分級標準。②中醫(yī)證候診斷標準:參照《支氣管哮喘中醫(yī)證候診斷標準（2016 版）》[19]中“哮病”的中醫(yī)辨證分型標準，分為虛哮證（肺氣虛證、肺脾氣虛證、肺腎氣虛證、肺腎陽虛證）、風哮證（風痰阻肺證）、熱哮證（痰熱壅肺證）、冷哮證（痰濁阻肺證、外寒內(nèi)飲證）等4個證型。

1.3納入標準①符合上述慢性持續(xù)期支氣管哮喘的西醫(yī)診斷標準；②符合上述哮病的中醫(yī)辨證分型標準；③年齡18～70歲；④無其他系統(tǒng)嚴重疾??；⑤自愿參加本研究且能接受相關檢查的患者。

1.4排除標準①目前正在參加其他臨床試驗，或?qū)儆谡T導痰禁忌癥的患者；②合并有支氣管擴張、肺結核、肺癌等嚴重的肺系疾病患者；③合并有嚴重的心、腦、肝、腎功能損害患者；④精神病患者；⑤妊娠期及哺乳期婦女。

1.5剔除標準①納入后發(fā)現(xiàn)不符合標準者；②受試者臨床資料不全者。

1.6研究方法采用橫斷面調(diào)查研究設計，調(diào)查表依據(jù)2016 年版《支氣管哮喘防治指南》[20]和《支氣管哮喘中醫(yī)證候診斷標準（2016 版）》[19]設計“支氣管哮喘患者就診信息采集表”，訪談式方法采集患者基本信息、中醫(yī)四診信息，觀察患者的外周血及誘導痰EOS 水平，探討支氣管哮喘中醫(yī)證候分布與外周血及氣道EOS之間的相關性。

1.7實驗室相關技術

1.7.1 誘導痰EOS 檢測方法 根據(jù)Pin I等的改良方法，首先測基礎第一秒用力呼氣容積（FEV1）；再吸入200 μg 沙丁胺醇[葛蘭素史克制藥（重慶）有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號:KR0160；規(guī)格:100 μg×200 噴]，10 min 后再測FEV1 作為基礎值，在室溫下超聲霧化器吸入已消毒的高滲鹽水，濃度固定為5%，霧量調(diào)整為4 mL/min，吸入時間控制在20 min內(nèi)。視患者病情嚴重程度不同，可以每間隔3 min 測FEV1 和連續(xù)監(jiān)測脈搏血氧飽和度。在霧化吸入期間，患者出現(xiàn)不適或測得FEV1 降低值大于20%基礎值時，立即暫停試驗。鼓勵患者于霧化吸入開始后第5、10、15、20 min 用力咳出深部的痰，或欲咳痰時用力咳痰。在倒置顯微鏡（德國徠卡公司生產(chǎn)，型號:Leica DMI3000B）下挑選出黏稠部分，稱質(zhì)量后加入2 倍體積的0.1%二硫蘇糖醇（DTT），置于37℃水浴箱，螺旋振蕩15 min至均勻，以2 000 r/min 離心7 min。制作細胞涂片，瑞氏染色，光鏡下計數(shù)400 個以上非立方上皮細胞，進行分類計數(shù)。

1.7.2 血標本采集與EOS 檢測方法 抽取觀察對象肘靜脈血2 mL，肝素抗凝，采用血常規(guī)EOS 分類法進行EOS計數(shù)。

1.8統(tǒng)計方法采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料符合正態(tài)分布者以均數(shù)±標準差（x ± s）表示，多組間比較采用單因素設計方差分析（one-way analysis of variance，one-way ANOVA），若組間差異有統(tǒng)計學意義，進一步兩組間比較，方差齊性采用Bonferroni 檢驗，若方差不齊采用Tamhenes T2 檢驗；若不服從正態(tài)分布，以中位數(shù)和四分位數(shù)[M（Q25，Q75）]表示，多組間比較采用克魯斯爾-沃里斯H（Kruskal-Wallis H，KWH）秩和檢驗，若組間差異有統(tǒng)計學意義，則采用Bonferroni 檢驗進行兩組間比較。計數(shù)資料以率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法。檢驗水平為α=0.05。

2 結果

2.1中醫(yī)證候分布情況及一般資料比較本研究共納入122例慢性持續(xù)期支氣管哮喘患者，其中熱哮證患者3例，因樣本量小，檢驗效能低，故分析時未納入，最后實際納入統(tǒng)計分析的樣本量為119 例。證候分布:虛哮證70 例，風哮證42 例，冷哮證7例。各證候組間的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、哮 喘 控 制 測 試（asthma control test，ACT）值、吸入糖皮質(zhì)激素（inhaled corticosteroid，ICS）用藥史和過敏史等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），結果見表1和表2。

2.2哮喘患者炎性指標與中醫(yī)證候之間的相關性分析

2.2.1 外周血EOS 絕對值及百分比與中醫(yī)證候的相關性 表3 和表4 結果顯示:不同證候患者外周血EOS 絕對值和百分比水平從高到低依次為虛哮證＞冷哮證＞風哮證，其中風哮證患者的外周血EOS 絕對值和百分比水平均明顯低于虛哮證患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其余各個證候之間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 哮喘不同中醫(yī)證候患者間一般資料（計量資料）比較Table 1 Comparison of the measurement data of general information of asthma patients with various syndrome types [±s或M（Q25，Q75）]

表1 哮喘不同中醫(yī)證候患者間一般資料（計量資料）比較Table 1 Comparison of the measurement data of general information of asthma patients with various syndrome types [±s或M（Q25，Q75）]

BMI:體質(zhì)量指數(shù)；ACT:哮喘控制測試

組別虛哮證冷哮證風哮證F值或H值P值ACT 17.06±4.42 16.71±2.75 17.71±4.04 0.384 0.682例數(shù)（例）70 7 42年齡（歲）46.36±12.20 45.43±11.69 41.64±11.16 2.021 0.137病程（個月）36.0（8.8，51.0）36.0（12.0，120.0）24.0（5.5，51.0）3.798 0.150 BMI（kg·cm-2）24.52±3.59 23.53±4.01 23.58±3.46 1.020 0.364

表2 哮喘不同中醫(yī)證候患者間一般資料（計數(shù)資料）比較Table 2 Comparison of the enumeration data of general information of asthma patients with various syndrome types [例（%）]

表3 哮喘不同中醫(yī)證候患者間外周血嗜酸性粒細胞（EOS）絕對值水平比較Table 3 Comparison of EOS value in the peripheral blood of asthma patients with various syndrome types[M（Q25，Q75）]

表4 哮喘不同中醫(yī)證候患者間外周血嗜酸性粒細胞（EOS）百分比水平比較Table 4 Comparison of EOS percentage in the peripheral blood of asthma patients with various syndrome types[±s或M（Q25，Q75）]

表4 哮喘不同中醫(yī)證候患者間外周血嗜酸性粒細胞（EOS）百分比水平比較Table 4 Comparison of EOS percentage in the peripheral blood of asthma patients with various syndrome types[±s或M（Q25，Q75）]

①P＜0.05，與風哮證組比較

組別虛哮證冷哮證風哮證例數(shù)（例）70 7 42血EOS百分比（%）5.35（2.68，7.05）①3.80（1.80，7.50）2.85（1.10，5.18）H值7.073 P值0.029

2.2.2 誘導痰EOS 百分比水平與中醫(yī)證候的相關性 表5結果顯示:不同證候患者誘導痰EOS百分比水平從高到低依次為虛哮證＞冷哮證＞風哮證，其中風哮證患者誘導痰EOS 百分比水平明顯低于虛哮證患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），其余各個證候之間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表5 哮喘不同中醫(yī)證候患者間誘導痰嗜酸性粒細胞（EOS）百分比水平比較Table 5 Comparison of EOS percentage in the induced sputum of asthma patients with various syndrome types[M（Q25，Q75）]

3 討論

哮喘屬于中醫(yī)“哮病”范疇，是一種反復發(fā)作的痰鳴氣喘性疾患。病因為痰伏于肺，誘因主要是氣候變化，病機為外邪侵襲，觸動伏痰，痰阻氣閉，肺之宣降失司，導致咳喘不適。哮證的病位主要在肺，反復發(fā)作，漸及脾腎，導致肺脾腎三臟虛損，嚴重者可影響及心。故洪廣祥教授認為，哮喘發(fā)生的重要內(nèi)因是氣陽虛弱[21]。本研究納入的122例慢性持續(xù)期哮喘患者中，以虛哮證患者最多，結果與既往有關慢性持續(xù)期哮喘患者證型分布的臨床及文獻研究結果相一致[12，22-23]；虛哮證最多考慮與哮喘反復發(fā)作，耗傷正氣相關，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言:“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”。

嗜酸性粒細胞（EOS）是支氣管哮喘發(fā)病機制中的主要效應細胞[24]，在多種細胞因子的誘導下，通過趨化、活化、內(nèi)皮粘附和滾動、浸潤等多種途徑參與呼吸道炎癥的發(fā)生發(fā)展。本研究結果發(fā)現(xiàn)，風哮證患者外周血EOS 絕對值和百分比水平均明顯低于虛哮證組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。哮喘的本質(zhì)是氣道的慢性炎癥，誘導痰能客觀地反映氣道的炎癥狀態(tài)[25]。本研究結果發(fā)現(xiàn)，風哮證患者誘導痰EOS 百分比水平明顯低于虛哮證患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。研究結果提示風哮證患者的全身及氣道變應性炎癥程度較虛哮證患者輕，考慮與風哮證患者主要表現(xiàn)為發(fā)病急、倏忽來去、癥狀持續(xù)時間較短，而虛哮證患者大多表現(xiàn)為反復發(fā)作、癥狀持續(xù)時間較長等有關。綜上可知，外周血和誘導痰EOS 水平可作為慢性持續(xù)期哮喘患者辨證分型的客觀參考依據(jù)。既往對哮喘慢性持續(xù)期證候與外周血及誘導痰的相關性研究較少，且與本研究的證候類型不同或未對哮喘患者分期或分期依據(jù)不同[26-29]。由于EOS 是受多種因素影響的炎癥指標，且本研究的樣本量有限，研究納入的患者尚未包括急性發(fā)作期和緩解期，研究證候也未完全包括臨床的所有證候，故研究結果可能存在一定的偏倚和局限性，因此，確切的結論有待進一步開展多中心、大樣本的臨床研究加以證實，以期為哮喘的辨證論治提供更為科學、客觀的參考依據(jù)。