馬貞， 彭亞婷， 榮立洋

（1.三亞市中醫(yī)院，海南三亞 572000；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510006）

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是世界公認(rèn)的胃癌前病變。目前，西醫(yī)主要以對(duì)癥治療如抑制或中和胃酸、緩解癥狀、保護(hù)胃黏膜等，同時(shí)改善胃黏膜炎癥、根除幽門(mén)螺桿菌（Hp）感染，嚴(yán)重者可選擇性服用環(huán)氧化酶-2（COX-2）抑制劑以求逆轉(zhuǎn)胃黏膜重度炎癥、腸上皮化生、萎縮及異型增生，但療效并不理想。中醫(yī)藥是中華民族偉大寶庫(kù)，擁有治療脾胃系疾病的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。黎族主要聚居于海南省，黎藥作為傳統(tǒng)的民族醫(yī)藥，至今仍發(fā)揮著重要作用。黎醫(yī)認(rèn)為，慢性胃炎為“胃腸風(fēng)”“胃風(fēng)癥”，病機(jī)為邪風(fēng)入胃，肝郁乘脾胃，脾胃失運(yùn)，胃風(fēng)瘀滯。本研究采用經(jīng)典方劑連樸飲聯(lián)合黎藥治療慢性萎縮性胃炎脾胃濕熱證患者，取得了良好的治療效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象及分組選取2016年6月至2019年6 月在三亞市中醫(yī)院消化內(nèi)科門(mén)診及病房經(jīng)胃鏡、病理檢查確診為慢性萎縮性胃炎，同時(shí)伴有Hp 感染（碳14 尿素呼氣試驗(yàn)陽(yáng)性），且中醫(yī)辨證為脾胃濕熱證的患者，共70 例。按患者就診先后順序，采用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各35 例。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求并獲得三亞市中醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《慢性萎縮性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)（2017年）》[1]。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):①內(nèi)鏡診斷:黏膜萎縮呈灰白、灰黃或灰色且深淺不一，范圍呈彌漫或局部；黏膜變薄而凹陷，邊界不清；腺窩增生或腸上皮化生，黏膜粗糙不平。②病理診斷:黏膜肌層增厚及炎癥，腺體萎縮或腸上皮化生。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):脾胃濕熱證型。主癥:胃脘痞脹或疼痛。次癥:①口苦口臭；②惡心或嘔吐；③胃脘灼熱；④大便黏滯或稀溏。舌脈:舌質(zhì)紅，苔黃厚或膩，脈滑數(shù)。主癥和舌象必備，加次癥2項(xiàng)以上，參考脈象，即可辨證為脾胃濕熱證。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述慢性萎縮性胃炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；②伴有Hp 感染（碳14 尿素呼氣試驗(yàn)陽(yáng)性）；③中醫(yī)證型為脾胃濕熱證型；④年齡為18～70歲；⑤治療前1個(gè)月內(nèi)未服用任何影響試驗(yàn)結(jié)果的中藥或西藥；⑥自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)的患者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)①合并有消化性潰瘍、胃黏膜有重度異型增生或病理診斷疑有惡變的患者；②合并有心、腦、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病患者；③精神病患者；④妊娠或準(zhǔn)備妊娠及哺乳期婦女；⑤過(guò)敏體質(zhì)和對(duì)多種藥物過(guò)敏的患者；⑥依從性差，未按規(guī)定進(jìn)行治療，或自行加用其他有治療作用的藥物，從而影響療效判定的患者。

1.5治療方法

1.5.1 對(duì)照組 給予荊花胃康膠丸、硫糖鋁分散片配合三聯(lián)療法治療。①荊花胃康膠丸（天士力醫(yī)藥集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字Z10970067；規(guī)格:每粒80 mg），餐前1 h 口服，每次2 粒，每日3 次，4 周為1 個(gè)療程，共治療3 個(gè)療程。②硫糖鋁分散片（麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H200404473；規(guī)格:每片0.5 g），餐前1 h 將藥片置少許溫水中搖勻后飲用，每次2片，每日3次，4周為1個(gè)療程，共治療3 個(gè)療程。③三聯(lián)療法:膠體果膠鉍膠囊（華北制藥股份有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20063479；規(guī)格:每粒50 mg），餐前1 h 口服，每次3 粒，每日3 次；阿莫西林膠囊（哈藥集團(tuán)制藥總廠生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H23020932；規(guī)格:每粒0.25 g），每次0.5 g，每日3 次，餐前1 h口服；甲磺酸左氧氟沙星片（華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H10980067；規(guī)格:每片0.1 g），每次2 片，每日2 次，餐前1 h 口服。三聯(lián)療法連續(xù)使用2～4周。

1.5.2 治療組 給予連樸飲聯(lián)合黎藥治療。以連樸飲為基礎(chǔ)方:黃連6 g，姜半夏、石菖蒲、厚樸各12 g，淡豆豉15 g，炒梔子9 g，蘆根30 g。隨癥加減:疼痛明顯者加檳榔皮、海南地不容、九里香各12 g，胃脹明顯者加馬蹄金、黑面神、土沉香、海南砂仁、水三七各12 g，腹瀉、濕熱偏重者加牛耳楓、辣蓼、蛇果草各9 g，脾胃虛弱納呆少食者加五指毛桃、牛大力、土黨參、五指山參各12 g。每日1 劑，常規(guī)煎煮2 次（每次煎取約200 mL），分2次于餐后30 min服用。4周為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。服藥期間宜清淡飲食，忌食辛辣、油膩、生冷堅(jiān)硬食物，戒煙戒酒，并保持情志舒暢。

1.6觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 中醫(yī)證候積分 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[2]、《中醫(yī)消化病診療指南》[3]和《胃腸疾病中醫(yī)癥狀評(píng)分表》[4]，觀察2 組患者治療前后胃脘痞滿、胃脘脹痛、胃脘灼熱感、泛酸、噯氣、惡心嘔吐、口干口苦等證候積分的變化情況。證候積分按正常、輕度、中度、重度4級(jí)分別計(jì)0、2、4、6分。分值越高，表示病情越重。

1.6.2 胃鏡療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[2]。①痊愈:胃鏡復(fù)查黏膜慢性炎癥明顯好轉(zhuǎn)達(dá)輕度；②顯效:胃鏡復(fù)查黏膜慢性炎癥好轉(zhuǎn)；③有效:胃鏡復(fù)查黏膜病變范圍縮小1/2以上；④無(wú)效:達(dá)不到上述有效標(biāo)準(zhǔn)或惡化者。

1.6.3 中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[2]。采用尼莫地平法計(jì)算證候積分減少率:證候積分減少率=（治療前積分－治療后積分）/治療前積分×100%。①痊愈:癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；②顯效:癥狀、體征明顯改善，70%≤證候積分減少＜95%；③有效:癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，30%≤證候積分減少＜70%；④無(wú)效:癥狀、體征均無(wú)明顯改善，甚或加重，證候積分減少＜30%。

1.6.4 胃蛋白酶原檢測(cè) 采用酶聯(lián)免疫法（ELISA）檢測(cè)2 組患者治療前后胃蛋白酶原PGⅠ、PGⅡ，并計(jì)算PGⅠ/PGⅡ值。

1.6.5 Hp 感染療效評(píng)定 采用碳14 尿素呼氣試驗(yàn)觀察2 組患者治療前后Hp 感染轉(zhuǎn)陰情況，評(píng)價(jià)2 組患者的Hp 感染療效（轉(zhuǎn)陰率）。檢測(cè)方法:于清晨空腹溫水送服碳14尿素膠囊1 粒，15 min 后向集卡氣中吹氣，上機(jī)檢測(cè)。當(dāng)碳14 呼氣試驗(yàn)結(jié)果≥100 dpm/mmol CO2時(shí)判定為陽(yáng)性。

1.6.6 安全性評(píng)價(jià) 觀察2 組患者治療前后血、尿常規(guī)和肝腎功能等安全性指標(biāo)的變化情況，觀察是否有新發(fā)癥狀體征的出現(xiàn)，記錄治療期間的藥物不良反應(yīng)。

1.7統(tǒng)計(jì)方法使用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（x ± s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組慢性萎縮性胃炎患者基線資料比較治療組35 例患者中，男18 例，女17 例；年齡36～66 歲，平均年齡（56.44±7.93）歲；對(duì)照組35 例患者中，男19例，女16例；年齡37～65歲，平均年齡（53.95±9.63）歲。2 組患者的性別、年齡等基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組慢性萎縮性胃炎患者中醫(yī)證候療效比較表1 結(jié)果顯示:治療12 周后，治療組的中醫(yī)證候療效總有效率為88.6%（31/35），對(duì)照組為62.9%（22/35），組間比較，治療組的中醫(yī)證候療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組慢性萎縮性胃炎患者中醫(yī)證候療效比較Table 1 Comparison of clinical efficacy for TCM syndrome in the chronic atrophic gastritis patients of the two groups[例（%）]

2.3 2組慢性萎縮性胃炎患者治療前后中醫(yī)證候積分比較表2 結(jié)果顯示:治療前，2 組患者胃脘痞滿、胃脘脹痛、胃脘灼熱感、泛酸、噯氣、惡心嘔吐、口干口苦等中醫(yī)證候積分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，除對(duì)照組的噯氣、惡心嘔吐無(wú)顯著性改善（P＞0.05）外，2 組患者的各項(xiàng)證候積分均較治療前明顯改善（P＜0.05），且治療組對(duì)胃脘痞滿、胃脘脹痛、胃脘灼熱感、噯氣、惡心嘔吐、口干口苦等證候積分的改善作用均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 2組慢性萎縮性胃炎患者胃鏡療效比較表3結(jié)果顯示:治療12 周后，治療組的胃鏡療效總有效率為85.7%（30/35），對(duì)照組為62.9%（22/35），組間比較，治療組的胃鏡療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組慢性萎縮性胃炎患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 2 Comparison of the scores of TCM syndrome in the chronic atrophic gastritis patients of the two groups before and after treatment （±s，分）

表2 2組慢性萎縮性胃炎患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 2 Comparison of the scores of TCM syndrome in the chronic atrophic gastritis patients of the two groups before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

組別治療組對(duì)照組口干口苦3.26±0.45 0.82±0.36①②3.32±0.48 1.98±0.75①例數(shù)（例）35 35 35 35時(shí)間治療前治療后治療前治療后胃脘痞滿5.81±0.21 0.85±0.34①②5.76±0.23 2.35±0.39①胃脘脹痛3.76±0.28 0.76±0.51①②3.75±0.31 1.76±0.45①胃脘灼熱感2.54±0.12 0.71±0.29①②2.61±0.20 1.30±0.43①泛酸2.68±0.13 0.86±0.92①2.67±0.22 0.93±0.84①?lài)啔?.75±0.30 0.66±0.21①②1.69±0.63 1.38±0.45惡心嘔吐1.65±0.16 0.32±0.11①②1.58±0.12 1.33±0.26

表3 2組慢性萎縮性胃炎患者胃鏡療效比較Table 3 Comparison of clinical efficacy for gastroscopy in the chronic atrophic gastritis patients of the two groups [例（%）]

2.5 2組慢性萎縮性胃炎患者治療前后PGⅠ、PGⅡ和PGⅠ/PGⅡ比較表4 結(jié)果顯示:治療前，2 組患者PGⅠ、PGⅡ和PGⅠ/PGⅡ比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者PGⅠ、PGⅠ/PGⅡ均較治療前明顯升高，PGⅡ均較治療前明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且治療組對(duì)PGⅠ、PGⅠ/PGⅡ的升高作用和對(duì)PGⅡ的降低作用均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2組慢性萎縮性胃炎患者治療前后PGⅠ、PGⅡ和PGⅠ/PGⅡ比較Table 4 Comparison of the levels of PGⅠ，PGⅡand PGⅠ/PGⅡin the chronic atrophic gastritis patients of the two groups before and after treatment（±s）

表4 2組慢性萎縮性胃炎患者治療前后PGⅠ、PGⅡ和PGⅠ/PGⅡ比較Table 4 Comparison of the levels of PGⅠ，PGⅡand PGⅠ/PGⅡin the chronic atrophic gastritis patients of the two groups before and after treatment（±s）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

例數(shù)（例）35 35 35 35 PGⅠ（μg·L-1）42.98±7.46 54.02±6.79①②43.27±7.13 50.26±8.41①PGⅡ（μg·L-1）17.84±3.62 12.21±2.64①②17.29±3.57 14.51±3.04①PGⅠ/PGⅡ2.54±0.52 4.51±0.69①②2.48±0.79 3.64±0.68①組別治療組對(duì)照組時(shí)間治療前治療后治療前治療后

2.6 2組慢性萎縮性胃炎患者Hp感染療效比較表5結(jié)果顯示:治療12 周后，治療組的Hp 轉(zhuǎn)陰率為22.9%（8/35），明顯低于對(duì)照組的91.4%（32/35），組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 2組慢性萎縮性胃炎患者Hp感染療效比較Table 5 Comparison of the Hp infection efficacy in the chronic atrophic gastritis patients of the two groups

2.6安全性評(píng)價(jià)治療期間，2 組患者均未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，血、尿常規(guī)和肝腎功能等安全性指標(biāo)也均未見(jiàn)明顯異常。

3 討論

慢性萎縮性胃炎是臨床消化系統(tǒng)常見(jiàn)的難治性疾病，中醫(yī)認(rèn)為本病病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)、寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜[5-6]。李志更等[7]對(duì)慢性萎縮性胃炎中醫(yī)證候分布頻率進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果顯示脾胃濕熱證分布頻率相對(duì)較多。國(guó)醫(yī)大師李佃貴先生提出的“濁毒學(xué)說(shuō)”[8]認(rèn)為濁毒是慢性萎縮性胃炎的主要病機(jī)之一，毒是指熱毒，濕盛則久郁化熱，濕熱瘀久則成毒。孟建宇等[9]運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)手段研究發(fā)現(xiàn)脾胃濕熱證患者發(fā)生惡變率高于其他證型。

連樸飲源于《霍亂論》，主治病因病機(jī)為濕熱并重之證。本方苦溫與辛溫并用，辛開(kāi)苦降，燥濕化濁；再合半夏和胃降逆止嘔；淡豆豉宣透郁熱；蘆根清熱生津；諸藥配伍，共奏燥濕清熱、化濁解毒之功效。疼痛明顯者加檳榔皮、海南地不容、九里香以行氣止痛，胃脹明顯者加馬蹄金、黑面神、土沉香、海南砂仁、水三七以疏肝理氣，腹瀉、濕熱偏重者加牛耳楓、辣蓼、蛇果草以清熱利濕止瀉，脾胃虛弱納呆少食者加五指毛桃、牛大力、土黨參、五指山參以補(bǔ)氣健脾。

黎族族群的形成距今約6 000 多年，黎族醫(yī)藥的發(fā)展歷史悠久。關(guān)于黎族醫(yī)藥的歷史，由于黎族沒(méi)有本民族的文字，無(wú)法記載，只能以口傳心授的形式進(jìn)行傳承。海南島古稱(chēng)“南蠻荒地”“化外之地，瘴癘之區(qū)”，是多種疾病的高發(fā)區(qū)，如瘧疾、登革熱以及腸道疾病等。復(fù)雜的地理與氣候特征，形成了獨(dú)特的民族醫(yī)學(xué)特色。黎醫(yī)對(duì)發(fā)病的機(jī)理分為五種學(xué)說(shuō):風(fēng)、毒、火、淤（積）、痧。風(fēng)為百病之長(zhǎng)，如出現(xiàn)腸鳴音亢進(jìn)、腹痛、腹瀉等胃腸疾病，都認(rèn)為是“風(fēng)”作用，因此黎醫(yī)統(tǒng)稱(chēng)其為“胃腸風(fēng)”“胃風(fēng)癥”，病機(jī)為邪風(fēng)入胃，肝胃不和，脾胃不健，胃風(fēng)瘀滯。黎醫(yī)用于專(zhuān)門(mén)治療胃腸疾病的藥物約20 種，如三叉苦，功能清熱解毒、祛風(fēng)除濕，主治胃痛；千斤拔，功能祛風(fēng)利濕、消瘀解毒，主治消化不良、病后氣虛、食欲不振；大風(fēng)子，功能祛風(fēng)、消炎、止瀉，主治腹瀉；飛龍掌血，功能祛風(fēng)、止痛、散瘀、止血，主治胃痛等[10]。

本研究以連樸飲聯(lián)合黎藥治療脾胃濕熱證慢性萎縮性胃炎患者，并與臨床常規(guī)治療進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)連樸飲聯(lián)合黎藥治療慢性萎縮性胃炎療效顯著，患者的中醫(yī)證候積分明顯下降，胃鏡下病理狀態(tài)明顯改善，PGⅠ、PGⅠ/PGⅡ表達(dá)水平明顯升高，PGⅡ表達(dá)水平明顯降低，且安全性良好，但在抗Hp感染方面中藥治療并無(wú)優(yōu)勢(shì)。