楊志剛，張 健，戴漣生

（江南大學附屬醫(yī)院骨科，無錫 江蘇 214000）

Pilon骨折部分合并內外踝骨折，合并內踝后丘骨折的Pilon骨折術中對內踝后丘的處理方式會影響手術效果，術后發(fā)生皮膚軟組織感染、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥的概率較高。筆者自2016年1月～2018年12月采用脛骨遠端前外側鎖定鋼板+空心螺釘內固定技術治療合并內踝后丘的Pilon骨折46 例，取得良好療效，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組46例，男27例，女19例；年齡17～79歲，平均43.2歲。致傷原因：車禍傷26例，墜落傷20例?；颊呷朐汉缶絮钻P節(jié)CT檢查明確合并內踝后丘骨折。骨折按AO分型：C1型15例，C2型18例，C3型13例。46例均為閉合性骨折且合并外踝骨折，手術時間在術后6～8天。

1.2 手術方法

采用腰麻，取仰臥位，患肢上止血帶。先取外踝直切口，復位外踝骨折并予鋼板螺釘固定。然后取踝正中切口，遠端平行于第四跖骨，近端位于脛腓骨間。注意保護腓神經(jīng)淺支，經(jīng)骨折處作皮下隧道，仔細潛行剝離，復位脛骨遠端關節(jié)面，恢復骨折對位對線后按標準植入脛骨遠端前外側鎖定鋼板及螺釘，術中透視確認骨折復位滿意，內固定位置良好。最后取內踝偏后弧形切口，依次切開，顯露內踝骨折處，注意保護踝管內神經(jīng)血管，內踝前丘骨折塊在行脛骨遠端骨折固定時已行螺釘固定，若穩(wěn)定性不佳，可予前后位空心螺釘固定。后丘骨折塊予1～2枚2.4 mm的空心加壓螺釘斜行固定，注意其他螺釘?shù)淖钃?，穩(wěn)定性不足時可予1-0可吸收線縫合張力帶固定。術后予踝關節(jié)支具固定患肢，常規(guī)術前30分鐘抗生素靜滴預防感染，消腫治療7天，加強切口的換藥處理。

2 結 果

本組46例患者均獲隨訪，時間8-12個月。本組病例骨折均正常愈合，未出現(xiàn)切口感染、皮膚壞死、骨髓炎、骨折延遲愈合及畸形愈合等現(xiàn)象。末次隨訪療效按Johner-Wruhs評分標準[1]評定，見表1。

表1 術后患者的Johner-Wruhs評分

典型病例：

57 歲女性，因“高處墜落傷一小時”入院。術前攝片檢查（A、B）。入院后6 天手術，術后攝片檢查（C、D）。

A

B

C

D

3 討 論

Pilon骨折患者往往有高處墜落病史，患者足跟落地時踝關節(jié)內翻會導致內踝后丘骨折，由于其骨折塊偏小，在診斷和處理時往往容易忽視。內踝后丘對踝關節(jié)穩(wěn)定性有一定作用：踝關節(jié)深層脛距后韌帶（dPTTL）起自內踝后丘及丘間溝，止于距骨內側面后半部分，主要作用是限制距骨外翻傾斜和踝關節(jié)背伸，內踝后丘骨折時伴dPTTL損傷，如果不能在解剖位置恢復長度，會影響踝關節(jié)穩(wěn)定性，增加創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生概率[2]。因此，內踝后丘的骨折塊應盡量牢固固定。內踝后丘為踝管的內側壁組成，踝管內有重要神經(jīng)血管及肌腱的存在，故只能選用刺激性小的空心螺釘或克氏針固定。臨床上處理合并內踝后丘骨折的Pilon骨折比較困難，特別易發(fā)生軟組織壞死、感染，踝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎導致治療效果不佳。骨折內固定方法的選擇顯得尤為重要。Pilon骨折在臨床上比較常見，由于骨折復雜，關節(jié)面損傷，手術方式多種多樣[3-8]。Pilon骨折患者使用脛骨遠端前外側鎖定加壓鋼板內固定+植骨術得到廣泛的應用，并取得較好的臨床效果[9]。鎖定加壓鋼板不剝離骨膜，極少破壞骨折端周圍血運，保護了軟組織的連續(xù)性及血液供應，促進了骨折愈合。對以內踝后丘骨折為主的Pilon骨折，或內踝后丘骨折塊比較大的踝關節(jié)骨折，可以采用后側入路，使用T型接骨板固定骨折塊達到堅強固定的效果[10-12]。筆者研究的Pilon骨折以關節(jié)面損傷為主，同時合并內外踝骨折，固定Pilon骨折的同時行內踝后丘的骨折需行內踝偏后側切口，顯露骨折塊，復位后予1-2枚空心螺釘固定。在此組26例患者中，筆者使用脛骨遠端外側鎖定鋼板+空心螺釘治療合并內踝后丘骨折的Pilon骨折取得了較好的臨床效果，優(yōu)良率達91.6%，值得臨床推廣。