李秋霞，黃雪芳，蔡曉云

（翁源縣人民醫(yī)院，廣東 韶關(guān) 512600）

國際疾病分類（International Classification of Diseases ,ICD）是實(shí)現(xiàn)國內(nèi)與國際衛(wèi)生信息交流的有力工具，是獲取醫(yī)療、教學(xué)、科研所需的疾病資料的鑰匙，是提取醫(yī)院管理信息的重要途徑，是醫(yī)療付費(fèi)相關(guān)疾病分組的依據(jù)，是醫(yī)院評(píng)審，衛(wèi)生信息化建設(shè)，重點(diǎn)學(xué)科評(píng)審等工作的基礎(chǔ)[1]?，F(xiàn)行階段“診斷相關(guān)組”（DRGs)數(shù)據(jù)質(zhì)量越來越受到醫(yī)院管理的重視，而ICD編碼作為DRGs分組的核心依據(jù)[2]，其質(zhì)量目前還存在諸多問題，提高ICD編碼準(zhǔn)確率刻不容緩。

六西格瑪(Six Sigma)統(tǒng)計(jì)含義為“六倍標(biāo)準(zhǔn)差”即“6σ”，表示每百萬個(gè)機(jī)會(huì)中缺陷率接近3.4的質(zhì)量水平，是建立在科學(xué)的統(tǒng)計(jì)理論基礎(chǔ)上的管理理念[3]，其核心是提高質(zhì)量水平，一般采用DMAIC流程分析方法—定義(Define)、測(cè)量(Measure)、分析(Analyze)、改進(jìn)(Improve)、控制(Control)[3-4]。對(duì)管理過程中的不足和無用作業(yè)進(jìn)行消除，提高管理質(zhì)量和服務(wù)水平，在縮短運(yùn)轉(zhuǎn)周期的同時(shí)還能降低運(yùn)營成本，提高客戶滿意度，從而增強(qiáng)企業(yè)競(jìng)爭力。我們將六西格瑪質(zhì)量管理體系中的DMAIC模式應(yīng)用到ICD編碼質(zhì)量管理中，旨在提高ICD編碼準(zhǔn)確率，保證病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的穩(wěn)步提高。

1 資料與方法

1.1 資料來源

隨機(jī)抽取某院13個(gè)住院科室于2018年10月-2019年3月時(shí)段收治的1000份病人病案作為本研究的對(duì)照組；隨機(jī)抽取某院13個(gè)住院科室于2019年7月-2019年12月時(shí)段收治的1000份病人病案作為本研究的干預(yù)組。為保證本研究的公平性及可信度，采用Excel2010數(shù)據(jù)分析中的抽樣方式進(jìn)行抽樣。抽樣樣本來源于病案統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)。

1.2 研究方法

DMAIC是六西格瑪管理中最重要最經(jīng)典的管理模型，2019年4月開始將六西格瑪質(zhì)量管理體系中的DMAIC（界定→測(cè)量→分析→改進(jìn)→控制）模式應(yīng)用到ICD編碼質(zhì)量管理中，對(duì)比實(shí)施前后ICD編碼準(zhǔn)確率。對(duì)抽取的對(duì)照組和干預(yù)組各1000份病歷按照《ICD編碼質(zhì)量專項(xiàng)檢查表》進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，記錄、統(tǒng)計(jì)缺陷項(xiàng)目和缺陷病案例數(shù)。分類匯總每一階段質(zhì)控登記的各項(xiàng)錯(cuò)誤情況：編碼員錯(cuò)誤類型及占比、醫(yī)生錯(cuò)誤類型及占比、其他診斷漏填情況匯總、漏填診斷病種分布等，分析問題發(fā)生的環(huán)節(jié)和原因，哪個(gè)環(huán)節(jié)出問題就針對(duì)哪個(gè)環(huán)節(jié)制定改進(jìn)措施。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Microsoft Excel 2010設(shè)計(jì)統(tǒng)計(jì)表格并建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)分析軟件處理數(shù)據(jù)，應(yīng)用卡方檢驗(yàn)對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行比較，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2018年度抽查的1000份住院病案（對(duì)照組）中，有問題病案份數(shù)為505份，占總抽查病案數(shù)的50.5%，累計(jì)錯(cuò)誤項(xiàng)目總數(shù)為766項(xiàng)，其中醫(yī)生錯(cuò)誤381項(xiàng)，占49.7%，編碼員錯(cuò)誤385項(xiàng)，占50.3%；2019年度抽查的1000份住院病案（干預(yù)組）中，有問題病案份數(shù)為232份，占總抽查病案數(shù)的23.2%，累計(jì)錯(cuò)誤項(xiàng)目總數(shù)為359項(xiàng)，其中醫(yī)生錯(cuò)誤188項(xiàng)，占52.4%，編碼員錯(cuò)誤171項(xiàng)，占47.6%。編碼員出錯(cuò)問題主要表現(xiàn)為漏編和錯(cuò)編，構(gòu)成比為96.5%，醫(yī)生出錯(cuò)問題主要表現(xiàn)為漏填，構(gòu)成比為80.3%。相關(guān)數(shù)據(jù)見表1、表2、表3。

表1 應(yīng)用6δ管理方法提升編碼質(zhì)量相關(guān)數(shù)據(jù)匯總及對(duì)比表

表2 編碼員錯(cuò)誤類型及占比分析

表3 醫(yī)生錯(cuò)誤類型及占比分析

對(duì)實(shí)施六西格瑪質(zhì)量管理前后“問題病案份數(shù)、編碼員錯(cuò)誤份數(shù)、醫(yī)生錯(cuò)誤份數(shù)、主要診斷編碼準(zhǔn)確率、總體編碼準(zhǔn)確率”進(jìn)行卡方檢驗(yàn)得到P＜0.05，各項(xiàng)指標(biāo)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，相關(guān)數(shù)據(jù)見表4。

表4 實(shí)施6δ管理方法前后相關(guān)數(shù)據(jù)對(duì)比分析

抽查的對(duì)照組1000份住院病案中，漏填診斷病案數(shù)為238份，總體漏填率為23.8%。其中外三科漏填率最高，達(dá)43.1%，其次為外二科41%、外一科36.7%、骨科36.6%，內(nèi)一科33.3%、內(nèi)二科29.9%，這六個(gè)科室均高于平均值。漏填率最低為兒科1.2%。匯總表見表5。

表5 各住院科室診斷漏填情況匯總表

抽查的對(duì)照組1000份住院病案中，漏填診斷病案數(shù)為238份，診斷漏填4次以上診斷名稱共16個(gè)，其占漏填總數(shù)的92.4%。前列腺增生漏填頻數(shù)最高，占18.5%，其次為泌尿系結(jié)石、腎囊腫、頸動(dòng)脈硬化、腦萎縮、膽囊結(jié)石、脂肪肝、肝囊腫等。詳情見表6。

由此可見，實(shí)施六西格瑪管理方法可對(duì)管理過程中的不足和無用作業(yè)進(jìn)行消除，從而進(jìn)一步提高管理質(zhì)量和服務(wù)水平，保證了ICD編碼的質(zhì)量，為醫(yī)院的科學(xué)化管理提供有價(jià)值的參考依據(jù)。

表6 漏填診斷病種分布表

3 討 論

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)是實(shí)施六西格瑪管理的重要工具，以數(shù)據(jù)來說明一切，所有的質(zhì)控指標(biāo)、成效都量化為具體的數(shù)據(jù)，項(xiàng)目管理者可以從各種統(tǒng)計(jì)報(bào)表中找出問題的根源以及改善成效。六西格瑪所追求的品質(zhì)改進(jìn)是一個(gè)永無終止的過程，這種持續(xù)的品質(zhì)改進(jìn)必須以員工素質(zhì)的不斷提高為條件，因此，導(dǎo)入六西格瑪管理的過程，就是一個(gè)不斷培訓(xùn)和學(xué)習(xí)的過程，通過交流、培訓(xùn)，不斷加強(qiáng)各環(huán)節(jié)各部門之間的合作，提高工作人員的業(yè)務(wù)技能[5-6]。

縱觀對(duì)照組和干預(yù)組各項(xiàng)指標(biāo)可見，將六西格瑪質(zhì)量管理體系中的DMAIC模式應(yīng)用于ICD編碼質(zhì)量管理中，質(zhì)量提升成效顯著，比如主要診斷編碼準(zhǔn)確率由84.5%提高到93.5%；總體編碼準(zhǔn)確率由70.5%提高到86.8%；編碼員錯(cuò)誤項(xiàng)目數(shù)由385項(xiàng)減至171項(xiàng)，降幅55.5%；醫(yī)生錯(cuò)誤項(xiàng)目數(shù)由381項(xiàng)減至188項(xiàng)，降幅50.7%，無論是醫(yī)生診斷的書寫還是編碼員編碼，出錯(cuò)項(xiàng)目數(shù)都在急速下降。由于項(xiàng)目執(zhí)行前醫(yī)生和編碼員出錯(cuò)情況頗為嚴(yán)重，所以有效的管理方法會(huì)帶來顯著提升，當(dāng)準(zhǔn)確率提升到一定階段，繼續(xù)往上提升將會(huì)越來越難。即使主要診斷編碼準(zhǔn)確率提升至93.5%也還不夠，沒有達(dá)到項(xiàng)目組的預(yù)期目標(biāo)，以后仍然需要臨床醫(yī)師、編碼員不斷學(xué)習(xí)，密切配合，爭取達(dá)到項(xiàng)目組初定目標(biāo)，總體編碼準(zhǔn)確率達(dá)到95%以上，最后向國家規(guī)定的主要診斷編碼準(zhǔn)確率98%以上的高標(biāo)準(zhǔn)邁進(jìn)！

“沒有編碼員參與的病案首頁是沒有靈魂的”，一位資深病案管理專家如此形容ICD編碼及編碼員的重要性！病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量是新時(shí)代醫(yī)院管理的重中之重,診斷編碼和手術(shù)操作編碼是其中的核心，正確的ICD編碼需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者、臨床醫(yī)生、病案管理人員、編碼員的共同促成[7]。將六西格瑪管理理論應(yīng)用于ICD編碼質(zhì)量管理中，能有效的提高ICD編碼準(zhǔn)確率，從而保證醫(yī)院效益，提高病案質(zhì)量，是醫(yī)院精益質(zhì)量管理及醫(yī)療服務(wù)能力的體現(xiàn)。同時(shí)，精準(zhǔn)的ICD編碼是統(tǒng)計(jì)醫(yī)院及地區(qū)疾病譜的重要保證，也是醫(yī)院DRGs入組率、醫(yī)院CMI值的保證，準(zhǔn)確的ICD編碼為后續(xù)醫(yī)院DRGs績效評(píng)價(jià)體系的建立和DRGs付費(fèi)系統(tǒng)的正常運(yùn)行提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。