許雯 竺海燕 韋群 王紫蓮 童曉嵋 張松英

自1992年首次報道了卵泡漿內單精子注射技術（Intracytoplasmic sperm injection，ICSI）致孕并成功分娩的病例［1］，此技術在全球范圍內得到推廣和發(fā)展，解決了很多因為男性因素導致的不孕問題。同時，該技術也被應用于因男方精液處理后異常、精子功能異常、植入前胚胎遺傳學檢查需要以及免疫性不孕的患者。卵巢低反應（Poor ovarian response，POR） 是卵巢對促性腺激素（Gn）刺激反應不良的病理狀態(tài)。POR患者周期取消率高、獲卵少、年齡大，患者的心理抗壓能力也較低，改善其助孕結局是輔助生殖技術（Assisted Reproductive Technology，ART）的難點之一，也是困擾臨床醫(yī)生的一大難題。如何提高POR患者的妊娠率及活產(chǎn)率是臨床醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)。對于僅因女方POR，男方精液正常的不孕夫婦是否需要直接行ICSI受精來改善臨床結局仍存在爭議，本文就此做了相關研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究得到了本院醫(yī)學倫理委員會的批準?；仡櫺苑治鲎?015年1月至2017年12月在本院生殖中心接受ART助孕，女方診斷為POR、男方精液檢查正常的共4789個周期，共3076例患者。POR納入標準采用2011年歐洲人類胚胎與生殖學會（ESHRE）發(fā)表了POR博洛尼亞共識［2］，即至少滿足以下3條中的2條即可診斷POR：（1）高齡（≥40歲）或存在卵巢不良反應的其它危險因素；（2）前次體外受精（IVF）周期卵巢低反應，常規(guī)方案獲卵數(shù)≤3個；（3）卵巢儲備下降［竇卵泡數(shù)（AFC）＜5～7個或基礎抗繆勒管激素（AMH）＜0.5～1.1ng/ml）］。男方精液標準按照2010年WHO規(guī)范。排除條件：女方子宮內膜異位癥，男性因素的不孕患者如男方少弱畸精子癥、無精子癥、逆行射精癥、男方精液處理后異常，雙方染色體異常等病例。將所有納入周期分為2組，常規(guī)IVF受精組（IVF組）以及ICSI受精組（ICSI組）。IVF組共有2198例患者，共3117個周期。ICSI組共有1140例患者，共1672個周期。其中有261例患者既有IVF受精周期也有ICSI受精周期。

1.2 方法 （1）促排卵過程：兩組病例采用常規(guī)長方案、常規(guī)短方案、拮抗劑方案、微刺激方案、卵泡期高孕激素狀態(tài)下促排卵（Progestin primed ovarian stimulation，PPOS）方案以及自然周期方案。刺激卵泡用基因重組人促卵泡激素（rFSH，普麗康和果納芬）或者尿源性高純度卵泡刺激素（麗申寶）。超聲監(jiān)測卵泡發(fā)育，根據(jù)卵泡直徑和血清性激素水平?jīng)Q定扳機時間，注射人絨毛膜促性腺激素（hCG）扳機使卵母細胞最終成熟。hCG給藥后34～36h經(jīng)陰道B超監(jiān)測下取卵。（2）受精方式及胚胎冷凍復蘇：兩組均采用配偶精子受精。IVF組行常規(guī)IVF受精，取卵3～4h后加入精子，培養(yǎng)4h后剝除卵丘顆粒細胞，觀察第二極體排出情況，若可見第二極體排出為受精卵母細胞，在胚胎培養(yǎng)第3天行卵裂期胚胎形態(tài)學評分并玻璃化冷凍（乙二醇、二甲基亞砜和海藻糖）。ICSI組卵母細胞取出培養(yǎng)2h卵丘顆粒細胞剝除后行ICSI操作，胚胎冷凍同IVF組。胚胎形態(tài)學評分按Veeck所述評分：1級，胚胎有大小相等的卵裂球，無細胞質碎片；2級，胚胎有大小相等或不相等的卵裂球，細胞質碎片≤20%；3級，胚胎大小相等或不相等的卵裂球，細胞質總碎片率為21%～49%；4級胚胎有大小相等或不相等的卵裂球，細胞質碎片率達胚胎表面的≥50%。優(yōu)質胚胎的定義是指具有6～12個卵裂球，評分達1級和2級的胚胎。胚胎復蘇（海藻糖）溶液采用Kitazato（日本），均按本中心常規(guī)進行，復蘇后胚胎全部或者＞1/2的卵裂球存活，認定為存活胚胎。（3）胚胎移植及妊娠判定：當取卵日內膜厚度≥8mm，血清雌二醇（E2）≥300ng/L，血清孕酮（P）＜1.5ng/ml，新鮮促排卵周期可考慮鮮胚移植，剩余胚胎進行冷凍。冷凍胚胎均采用激素替代周期或者微刺激周期準備內膜后進行移植，定移植日內膜厚度≥8mm，血清雌二醇（E2）≥300ng/L，血清孕酮（P）＜1.5ng/ml。由胚胎學家評估胚胎復蘇成功者在腹部超聲引導下，用軟導管移植1～2個胚胎，移植胚胎個數(shù)標準：①所有患者移植胚胎數(shù)≤2枚；②子宮異常（包括子宮畸形、宮頸機能不全）、瘢痕子宮、既往有孕中期流產(chǎn)史等，移植胚胎1枚。移植術后35d經(jīng)陰道超聲檢查證實有宮內妊娠囊則為臨床妊娠。臨床妊娠并可見胎心搏動者予以黃體支持至移植后8周。孕滿28周且有≥1個存活新生兒分娩定義為活產(chǎn)，隨訪至胎兒出生并記錄妊娠患者分娩及胎兒情況。

1.3 觀察指標 比較參數(shù)包括女方取卵年齡、男方年齡、女方月經(jīng)第3天血清雌二醇（E2）和促黃體生成素（LH）及卵泡刺激素（FSH）水平、促性腺激素（Gn）總量和使用時間、穿刺卵個數(shù)、獲卵個數(shù)、兩原核（2PN）受精卵個數(shù)和2PN受精率、2PN胚胎數(shù)、優(yōu)質胚胎率、2PN優(yōu)質胚胎數(shù)和2PN優(yōu)質胚胎率、每獲卵2PN優(yōu)質胚胎率。移植胚胎數(shù)、優(yōu)質胚胎移植率、妊娠率、早期流產(chǎn)率、晚期流產(chǎn)率、異位妊娠率、多胎率、著床率和活產(chǎn)率。妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/移植胚胎周期數(shù)×100%。早期流產(chǎn)率=妊娠12周前流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%。晚期流產(chǎn)率=妊娠12周后流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%。異位妊娠率=異位妊娠周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%。多胎率=多胎妊娠周期數(shù)/活產(chǎn)周期數(shù)×100%。著床率=宮腔內孕囊數(shù)/移植胚胎數(shù)×100%?；町a(chǎn)率=活產(chǎn)胎兒數(shù)/移植胚胎數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

ICSI組共有1140例患者，共1672個取卵周期，穿刺卵泡共4776個，獲得卵母細胞3069個，其中成熟卵母細胞2841個，均行ICSI成功受精，總胚胎2181個，2PN胚胎2141個。優(yōu)胚963個，2PN優(yōu)胚946個。新鮮胚胎移植42個周期，凍胚移植911個周期，移植胚胎1694個，移植優(yōu)胚827個。臨床妊娠514例，166例早期流產(chǎn)，5例宮外孕，12例晚期流產(chǎn)，306例足月產(chǎn)，25例早產(chǎn)。64例雙胎妊娠，267例單胎妊娠。ICSI組共分娩嬰兒395例，女嬰199例，男嬰196例。出生嬰兒中先天性心臟病2例，唇腭裂2例。

IVF組共有2198例患者，共3117個取卵周期，穿刺卵泡共9005個，獲卵母細胞5676個，IVF后724個周期未受精，總胚胎4389個，2PN胚胎3941個。優(yōu)胚2157個，2PN優(yōu)胚數(shù)1987個。新鮮胚胎移植89個周期，凍胚移植2028個周期，共移植胚胎3722個，移植優(yōu)胚1780個。臨床妊娠1188例，366例早期流產(chǎn)，23例宮外孕，20例晚期流產(chǎn)，731例足月產(chǎn)，48例早產(chǎn)，141例雙胎妊娠，638例單胎妊娠。IVF組共分娩嬰兒920例，女嬰434例，男嬰486例。出生嬰兒中先天性心臟病患兒3例。

261例患者既有IVF受精的取卵周期也有ICSI受精的取卵周期，并進行了凍胚移植。移植包含有IVF受精胚胎以及ICSI受精胚胎，其中臨床妊娠101例，24例早期流產(chǎn)，5例宮外孕，1例多發(fā)胎兒畸形中孕引產(chǎn)，5例早產(chǎn)，66例足月產(chǎn)。其中10例為雙胎妊娠，61例單胎妊娠。共分娩嬰兒81例，女嬰37例，男嬰44例。

ICSI組與IVF組兩組資料比較見表1，兩組臨床結局比較見表2。

表1 IVF組和ICSI受精組患者相關參數(shù)的比較

表2 IVF組和ICSI組臨床結局比較

3 討論

隨著ICSI技術的成熟，ICSI的應用率逐年上升。ICSI的指征也從最初的男性因素擴展至非男性因素，指征包括前次IVF受精異常、胚胎植入前遺傳學檢測（PGT）、冷凍卵母細胞的受精、體外成熟卵母細胞的受精，以及卵母細胞異常、獲卵數(shù)少、不孕夫婦有傳染性疾病等［3］。Orief等［4］認為 ICSI可用于所有不孕患者中。美國ICSI的周期比率從1996年36.4%上升至2012年76.2%，增幅最大的發(fā)生在無男性不孕因素的周期中［5］。但ICSI在非男性因素不孕患者中應用的安全性以及必要性仍需要循證醫(yī)學的驗證。

本研究針對非男性因素的卵巢低反應患者是否需要ICSI治療進行研究?；A資料顯示ICSI組的女方取卵年齡、男方年齡明顯高于IVF組，這可能因為高齡有生育要求的不孕女性逐漸增多，該人群每周期獲卵數(shù)低、心理壓力大、抗壓能力差，為了提高受精率以及妊娠率，緩解焦慮不安的心情，醫(yī)生以及患者的選擇出現(xiàn)了偏移。學者們研究發(fā)現(xiàn)女性高齡以及男性高齡會導致臨床妊娠率、胚胎著床率、活產(chǎn)率的下降以及流產(chǎn)率上升，高齡女性的卵母細胞質量也可能下降從而影響了胚胎的質量，此是本次研究中的不足之處，若有一個前瞻性研究則更能有說服力。然而，ICSI組及IVF組的不孕年限、月經(jīng)第3天FSH水平、穿刺卵泡個數(shù)、獲卵個數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義。盡管ICSI組女性年齡大，但是ICSI組的2PN胚胎數(shù)以及2PN受精率卻明顯高于IVF組?？紤]IVF異常受精偏多，例如多精受精等，這主要是卵子質量下降導致的差異。但ICSI可使異常受精顯著下降，從而提高2PN受精率以及2PN胚胎。Farhi等［6］研究指出＞35歲女性ICSI能明顯提高受精率以及優(yōu)胚率。但也有學者研究發(fā)現(xiàn)IVF受精率、妊娠率、著床率均較ICSI高［7］。而Tannus等［8］發(fā)現(xiàn)ICSI與IVF的受精率相似。本研究中發(fā)現(xiàn)ICSI組2PN優(yōu)胚率、每獲卵2PN優(yōu)質胚胎率低于IVF組，差異無統(tǒng)計學意義，可能的解釋是ICSI操作會對卵母細胞存在機械損傷而導致胚胎質量下降。

ICSI組移植胚胎數(shù)、移植胚胎率略高于IVF組，差異無統(tǒng)計學意義。但是ICSI組的臨床妊娠率、著床率、活產(chǎn)率均低于IVF組，且差異均無統(tǒng)計學意義，這與很多學者提出的結論相似，即非男性因素導致的不孕癥患者，無論卵巢反應如何，ICSI相較于IVF無明顯優(yōu)勢，也不會增加累計活產(chǎn)率［9-10］。美國生殖醫(yī)學學會和輔助生殖技術學會實踐委員會（ASRM）于2012年指出無任何數(shù)據(jù)可以支持將ICSI常規(guī)用于非男性因素的不育癥［11］。因無直接的證據(jù)顯示非男性因素的卵巢低反應不孕癥患者直接選擇ICSI受精方式是有利的，是否成為高齡女性的禁忌癥仍需要大量的研究。

ICSI發(fā)展已有28年，早期該技術以最小的安全性證明被引入臨床實踐，其安全性仍缺乏循證醫(yī)學證據(jù)。ICSI操作也在不斷的摸索與改進過程中。Pereira等［12］發(fā)現(xiàn)ICSI兒童的身體和認知發(fā)展與自然受孕的同齡人相當。也有學者們指出ICSI可能增加先天性心臟病、自閉癥、智力殘疾風險，以及新生兒重癥監(jiān)護病房的入院率更高［13-14］。這些風險與潛在的男性因素不育或ICSI程序本身有關，后者繞過了受精的自然障礙。本研究中發(fā)現(xiàn)ICSI組的早期流產(chǎn)率、晚期流產(chǎn)率、多胎率均略高于IVF組，但是差異無統(tǒng)計學意義，考慮ICSI操作仍是安全的。

綜上所述，ICSI能夠明顯提高非男性因素的卵巢低反應人群的受精率，但是仍不能改善該人群的最終臨床結局。在臨床過程中，對于非男性因素的卵巢低反應人群是否直接選擇ICSI仍需慎重，其安全性仍需要更完善的前瞻性研究來證實。

聲明：所有作者均不存在利益沖突