王 楠，茅彩萍，呂金星，周衛(wèi)琴，夏 飛

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，江蘇 蘇州 215006）

不孕癥是一種影響育齡夫婦身心健康和家庭穩(wěn)定的疾病，在世界范圍內(nèi)的發(fā)病率為10%～15%[1]。體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVFET）是目前治療不孕癥的最有效方法之一。胚胎的著床與繼續(xù)妊娠與子宮內(nèi)膜容受性、胚胎質(zhì)量和激素水平密切相關(guān)。雖然胚胎培養(yǎng)技術(shù)和子宮內(nèi)膜容受性評(píng)估技術(shù)取得進(jìn)步，但是臨床妊娠率卻并不理想。因此，早期預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局可以有效緩和患者緊張情緒，并有利于制定進(jìn)一步診療方案。

為了更早、更精確預(yù)測(cè)臨床妊娠結(jié)局，本研究通過檢測(cè)不同時(shí)期血清性激素水平，運(yùn)用t檢驗(yàn)、Logistic回歸和受試者工作曲線（receiver operating characteristics curve, ROC）分析患者年齡、抗繆勒氏激素（anti-mullerian hormone,AMH）水平、基礎(chǔ)性激素水平，扳機(jī)日及卵裂期胚胎移植后6 d（ET+6d）和14 d（ET+14d）雌二醇（estradiol, E2）、孕酮（progesterone, P）、黃體生成素（luteinizing hormone, LH）、卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone, FSH）、絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin, β-hCG）等與妊娠結(jié)局的關(guān)系，探討它們?cè)陬A(yù)測(cè)妊娠結(jié)局中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2017年9月—2018年8月在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院生殖中心首次行體外受精/卵胞漿內(nèi)單精子注射-胚胎移植（in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection and embryo transfer,IVF/ICSI-ET）治療的277 例不孕患者的臨床資料，年齡21～41 歲，平均30.02 歲，不孕年限1～17年，平均3.54 年。不孕原因：盆腔輸卵管因素135例、排卵障礙44 例、子宮內(nèi)膜異位癥39 例、單純男方因素49 例及不明原因不孕10 例。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：患高血壓、糖尿病、腎病等合并癥者及資料不完善者。最終納入研究共277 例患者，其中IVF周期占70.0%（194/277），ICSI周期占30.0%（83/277）；依據(jù)妊娠結(jié)局將研究對(duì)象分為活產(chǎn)組和非活產(chǎn)組，活產(chǎn)104 周期（37.5%，104/277），非活產(chǎn)173 周期（62.5%，173/277）。

1.2 血清性激素水平測(cè)定 運(yùn)用Beckman化學(xué)發(fā)光儀測(cè)定基礎(chǔ)性激素水平，扳機(jī)日E2、P、LH、FSH水平，ET+6d E2、P水平及ET+14d E2、P、β-hCG水平。如血清E2水平超過4 870 pg/mL，以1:5稀釋后測(cè)定。

1.3 治療方案 根據(jù)患者年齡、病因、卵巢儲(chǔ)備功能等因素選擇個(gè)性化的促排卵方案，包括拮抗劑方案133 周期，長(zhǎng)方案104 周期，短方案28 周期，超長(zhǎng)方案12 周期。取卵后3 d移植1～2 枚卵裂期胚胎。新鮮周期取消移植原因包括：輸卵管因素、子宮及內(nèi)膜因素、預(yù)防卵巢過度刺激綜合征、擬行胚胎植入前遺傳學(xué)檢查及患者個(gè)人因素等。

1.4 黃體支持方案 取卵日起予黃體酮60 mg/d肌注，至移植日。移植日起予口服地屈孕酮40 mg/d加陰道用黃體酮陰道緩釋凝膠90 mg/d。

1.5 臨床妊娠確定 臨床妊娠：有妊娠的臨床征象，且經(jīng)超聲檢查證實(shí)存在1 個(gè)或以上妊娠囊或流產(chǎn)物病理學(xué)檢查證實(shí)存在絨毛者；宮內(nèi)活胎：超聲檢查宮腔內(nèi)見胎心搏動(dòng)正常或已分娩。未妊娠：卵裂期胚胎移植后14 d血β-hCG＜5 IU/L者；生化妊娠：卵裂期胚胎移植后14 d血β-hCG≥5 IU/L，但超聲檢測(cè)宮腔內(nèi)及附件區(qū)均未見妊娠囊，隨后月經(jīng)來潮且β-hCG＜5 IU/L者；不良妊娠結(jié)局包括生化妊娠、異位妊娠、流產(chǎn)、胚胎停育、早產(chǎn)、死產(chǎn)等。1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；兩組間采用獨(dú)立樣本均數(shù)比較t檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析，臨界值計(jì)算采用ROC曲線，ROC曲線下面積（AUC）＞0.5具有診斷意義。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 活產(chǎn)和非活產(chǎn)周期的相關(guān)資料的比較 277 例IVF/ICSI-ET治療的不孕患者中，活產(chǎn)周期104例，非活產(chǎn)周期173 例。活產(chǎn)周期的ET+6d E2（1 319.58±94.5 vs. 895.66±53.9，P＝0.008），P（35.97±22.82 vs. 25.44±16.32，P＝0.00），ET+14d E2（2 782.35±112.23 vs. 396.68±18.65，P＝0.00），hCG（755.6±12.56 vs. 82.8±8.96，P＝0.00）分別高于非活產(chǎn)周期；而活產(chǎn)周期的ET+6d P/E2（45.35±3.83 vs. 56.92±7.27，P＝0.008），ET+14d P/E2（29.62±8.65 vs. 126.61±10.65，P＝0.00），基礎(chǔ)P值（0.65±0.09 vs. 0.80±0.06，P＝0.011），AMH（4.53±0.97 vs. 5.62±0.87，P＝0.035）明顯低于非活產(chǎn)周期。兩組間其他參數(shù)差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)。（表1）

表1 活產(chǎn)周期和非活產(chǎn)周期患者的激素等相關(guān)參數(shù)的比較

2.2 Logistic回歸分析活產(chǎn)周期的關(guān)鍵因素 在以上結(jié)果的基礎(chǔ)上，對(duì)活產(chǎn)和非活產(chǎn)周期患者間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的ET+6d E2，ET+6d P，ET+6d P/E2，ET+14d E2，ET+14d hCG， ET+14d P/E2，基礎(chǔ)P值和AMH進(jìn)一步行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示ET+6d E2和ET+14d E2是影響活產(chǎn)周期的危險(xiǎn)因素（P＜0.01）。ET+6d E2的OR值為2.467（95%CI：0.998～5.689），ET+14d E2的OR值為4.223（95%CI：2.345～7.723）。（表2）。

表2 各變量與活產(chǎn)周期關(guān)系的Logistic回歸分析

2.3 ET+6d的E2值和ET+14d的E2值診斷活產(chǎn)周期的ROC曲線分析 繪制ET+6d的E2和ET+14d的E2診斷活產(chǎn)周期的ROC曲線，計(jì)算AUC。ET+6d的E2診斷活產(chǎn)周期的AUC為0.615（95%CI：0.548～0.692），當(dāng)ET+6d的E2截點(diǎn)值為664.5 pg/mL時(shí)，約登指數(shù)最大，診斷活產(chǎn)周期的敏感性55.1%，特異性67.7%；ET+14d的E2值診斷活產(chǎn)周期的AUC為0.938（95%CI：0.918～0.974）；當(dāng)ET+14d的E2截點(diǎn)值為378.3 pg/mL時(shí)，約登指數(shù)最大，診斷活產(chǎn)周期的敏感性82.7%，特異性94.2%。（圖1）

圖1 移植后6 d和14 d的血清E2對(duì)活產(chǎn)周期預(yù)測(cè)的ROC曲線

3 討論

早期妊娠的建立和維持與胚胎質(zhì)量、子宮內(nèi)膜容受狀態(tài)及激素水平息息相關(guān)[2-3]。在IVF/ICSI-ET中，不同個(gè)體由于卵巢反應(yīng)性不同，雌、孕激素的過高、不足及比例失調(diào)，都會(huì)影響子宮內(nèi)膜容受性，從而影響妊娠結(jié)局[4]。研究發(fā)現(xiàn)超促排卵周期中血清性激素，如E2、P、β-hCG在妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)中具有重要價(jià)值[3-6]，但是主要集中于β-hCG注射日、取卵日或移植日等時(shí)間節(jié)點(diǎn)，且截點(diǎn)值尚不統(tǒng)一。

E2及其受體是影響早期胚胎著床時(shí)子宮內(nèi)膜容受性的關(guān)鍵因素[7]。一方面，E2可以增加子宮肌層血液供應(yīng)，使子宮肌層增厚，有利于胚胎的發(fā)育；另一方面，適當(dāng)?shù)腅2水平有利于誘導(dǎo)內(nèi)膜增殖及誘導(dǎo)內(nèi)膜孕激素受體產(chǎn)生[8]。雖然E2水平可以反映顆粒細(xì)胞功能并誘導(dǎo)子宮內(nèi)膜發(fā)育，但關(guān)于E2水平與IVF助孕治療結(jié)局關(guān)系的研究結(jié)果并不一致[9]。

Sonntag等[10]監(jiān)測(cè)了移植后2～14 d患者E2、P水平，認(rèn)為最早從移植后7 d開始，持續(xù)妊娠組患者E2、P水平即顯著高于非妊娠及流產(chǎn)組。國(guó)內(nèi)研究[11]同樣證明IVF-ET后5 d血清E2、P水平可以預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局，其截點(diǎn)值分別為156.35 pg/mL和15.05 ng/mL，E2、P水平及其在子宮內(nèi)膜的受體共同協(xié)調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜的同步發(fā)育和容受性。與其不完全一致的是，F(xiàn)lorêncio等[12]證實(shí)黃體中期E2在IVF/ICSI-ET中妊娠的潛在預(yù)測(cè)價(jià)值，移植后7 d P水平差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而移植后14 d差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中，我們發(fā)現(xiàn)活產(chǎn)周期中胚胎移植后6 d E2和 P，14 d E2和hCG分別高于非活產(chǎn)周期；但是活產(chǎn)周期的胚胎移植后6 d和14 d P/E2明顯低于非活產(chǎn)周期（P＜0.05）；且通過Logistic回歸分析進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)胚胎移植后6 d和14 d E2是影響活產(chǎn)周期的危險(xiǎn)因素（P＜0.01）。因此，通過檢測(cè)胚胎移植后6 d和14 d E2可以預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局。

ROC曲線方法分析具有較好的臨床準(zhǔn)確性，AUC越大，診斷價(jià)值越高。AUC越接近于1，預(yù)示診斷效果越好。我們運(yùn)用ROC曲線方法進(jìn)一步分析影響活產(chǎn)周期的危險(xiǎn)因素——胚胎移植后6 d和14 d E2的診斷效能及截點(diǎn)值，發(fā)現(xiàn)移植后14 d E2的AUC明顯大于移植后6 d E2，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。俞鳳[13]發(fā)現(xiàn)以13.05 ng/mL為作為P截點(diǎn)值，預(yù)測(cè)先兆流產(chǎn)預(yù)后不良的特異性、敏感性、準(zhǔn)確性分別為76.0%、79.4%、80.2%；以1 339.65 IU/L為β-hCG截點(diǎn)值，預(yù)測(cè)先兆流產(chǎn)預(yù)后不良的特異性、敏感性、準(zhǔn)確性分別為79.5%、70.1%、75.4%。Kim等[14]發(fā)現(xiàn)，以107 mIU/mL為鮮胚移植后11 d hCG截點(diǎn)值，其敏感性為88.9%，特異性為100%。Wang等[15]發(fā)現(xiàn)以2.5 mIU/mL為移植后7 d hCG截點(diǎn)值，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為95.9%，陰性預(yù)測(cè)值為92.4%。本研究中，當(dāng)378.3 pg/mL作為胚胎移植后14 d E2截點(diǎn)值時(shí)，約登指數(shù)最大，診斷活產(chǎn)周期的敏感性82.7%，特異性94.2%，優(yōu)于先前研究。這說明胚胎移植后血清E2水平對(duì)活產(chǎn)和非活產(chǎn)具有較好預(yù)測(cè)價(jià)值，其中移植后14 d E2值較移植后6 d E2值更具有預(yù)測(cè)價(jià)值。

探索胚胎移植后血清激素水平與IVF/ICSI-ET妊娠結(jié)局的關(guān)系，是為了指導(dǎo)臨床采取合理的黃體支持方案，以期待獲得較高的妊娠率。本研究中，我們通過初步研究發(fā)現(xiàn)移植后14 d E2值可以有效預(yù)測(cè)活產(chǎn)周期，具有較高的敏感性和特異性，有利于臨床制定進(jìn)一步干預(yù)措施，提高IVF/ICSI-ET的成功率。