施 鳳，錢 寧，吳王飛，顧 蕓

子宮奇異核平滑肌瘤(leiomyoma with bizarre nuclei, LBN)具有非典型的細(xì)胞核特征，由Bell等在1994年首先定義[1]。近年發(fā)現(xiàn)，部分LBN與延胡索酸水合酶(fumarate hydratase, FH)缺陷相關(guān)，有獨(dú)特的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)[2]。本文著重探討FH蛋白在LBN中的表達(dá)，并結(jié)合文獻(xiàn)比較分析FH陽性與陰性患者的臨床特征及組織形態(tài)學(xué)差異。

1 材料與方法

1.1 材料收集南京市婦幼保健院2013～2019年診斷的42例LBN，分析入組LBN的形態(tài)學(xué)特征包括：細(xì)胞密度[3](低=細(xì)胞密度低于普通平滑肌瘤；中=細(xì)胞密度與普通平滑肌瘤相當(dāng)；高=細(xì)胞密度與富于細(xì)胞性平滑肌瘤相當(dāng))、奇異核細(xì)胞分布[3](局灶=奇異核細(xì)胞散在分布，≤5灶/20倍物鏡視野；多灶=奇異核細(xì)胞斑片狀分布，>5灶/20倍物鏡視野；彌漫=奇異核細(xì)胞在整個(gè)腫瘤組織內(nèi)可見)、顯著核仁(瘤細(xì)胞核仁明顯，10倍鏡清晰可見)。

1.2 免疫組化免疫組化染色采用EnVision法，所用一抗FH購(gòu)自Santa Cruz公司，二抗試劑盒購(gòu)自Dako公司。結(jié)果判讀：腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)棕黃色顆粒狀著色為陽性，胞質(zhì)不著色視為陰性；并以血管內(nèi)皮細(xì)胞為陽性內(nèi)對(duì)照。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。t檢驗(yàn)分析數(shù)值變量，χ2檢驗(yàn)、Fisher精確檢驗(yàn)及Mann-Whitney檢驗(yàn)用于分類變量比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征42例LBN依據(jù)FH染色結(jié)果分為兩組：FH陰性組18例(18/42，42.9%)；FH陽性組24例(24/42，57.1%)(圖1)。42例患者中位年齡39歲(范圍24～57歲)，F(xiàn)H陰性組(36歲)稍小于FH陽性組(39歲)(P=0.144，表1)。約半數(shù)LBN患者無明顯不適，因B超發(fā)現(xiàn)腫瘤就診；兩組有癥狀患者以月經(jīng)改變多見，其次為尿頻及盆腔不適等。所有患者否認(rèn)腎臟腫瘤、皮膚平滑肌瘤病史及家族史。

①A①B②A②B②C②D

2.2 眼觀兩組LBN一半以上瘤結(jié)節(jié)為多發(fā)(≥2個(gè))。腫瘤最大徑1.3～12 cm，平均5.6 cm，F(xiàn)H陰性組(6.8 cm)略大于FH陽性組(5.0 cm)(P=0.259)。腫瘤切面觀相似，呈編織狀或漩渦狀。色灰白(25例)、灰黃(16例)或粉紅(1例)；質(zhì)地韌(27例)、質(zhì)中偏軟(14例)，明顯水腫樣變性(1例)；未見出血及壞死。

2.3 鏡檢腫瘤邊界光滑，無浸潤(rùn)。奇異細(xì)胞體積大，核圓形、空亮、核仁顯著；亦可不規(guī)則、形狀怪異，深染污穢(圖2A、B)。兩組LBN中，50%病例腫瘤細(xì)胞密度中等，瘤內(nèi)奇異核細(xì)胞多為多灶性分布。與FH陽性組相比，顯著嗜酸性核仁、核仁周圍空暈、細(xì)胞質(zhì)內(nèi)嗜酸性小球以及鹿角形血管更常見于FH陰性組(P均≤0.001，圖2C、D)。兩組腫瘤均見間質(zhì)水腫，1例(1/18，5.6%)FH陰性LBN間質(zhì)顯著水腫，形成所謂的“肺泡樣水腫”。血管旁淋巴浸潤(rùn)少見，F(xiàn)H陰性和陽性組各3例。1例(1/24，4.2%)FH陽性LBN見神經(jīng)鞘瘤樣結(jié)構(gòu)，而FH陰性LBN未見此結(jié)構(gòu)。所有病例腫瘤胞質(zhì)嗜酸性纖維絲樣，核分裂少見，無腫瘤性壞死(表1)。

表1 子宮奇異核平滑肌瘤患者臨床病理資料[n(%)]

2.4 隨訪42例患者隨訪6～76個(gè)月，均存活。其中5例(5/42，11.9%)B超提示腫瘤復(fù)發(fā)，但無轉(zhuǎn)移。FH陰性LBN患者復(fù)發(fā)2例(2/18，11.1%)，肌瘤旋切術(shù)及挖出術(shù)各1例。FH陽性患者復(fù)發(fā)3例(3/24，12.5%)，1例為肌瘤挖出術(shù)，2例為肌瘤旋切術(shù)。兩組患者復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

LBN被認(rèn)為具有形態(tài)學(xué)及分子遺傳異質(zhì)性。Ubago等[4]首先描述了兩種基于核特征的LBN亞型：Ⅰ型細(xì)胞核圓而規(guī)則，核膜清晰光滑，核仁大而顯著，伴核仁周圍空暈及開放、粗糙的染色質(zhì)；Ⅱ型以其細(xì)長(zhǎng)或紡錘狀核為特征，核膜不規(guī)則，核仁針尖狀或無，伴深染、污穢的染色質(zhì)。兩型LBN可能有不同的致瘤途徑：Ⅰ型腫瘤與FH突變有關(guān)，而Ⅱ型則起源于普通子宮平滑肌瘤(uterine leiomyoma, ULM)。

FH是一種抑癌基因，胚系及散發(fā)性體系突變導(dǎo)致相同的形態(tài)學(xué)及免疫表型改變[5]。遺傳性平滑肌瘤病-腎細(xì)胞癌(hereditary leiomyomatosis and renal cell carcinoma, HLRCC)綜合征與FH胚系突變相關(guān)。此類患者易患皮膚平滑肌瘤、ULM及侵襲性腎癌，其中女性患者確診ULM的年齡明顯低于腎癌[5]。HLRCC綜合征背景下的ULM表現(xiàn)出獨(dú)特的組織學(xué)特征，可稱為具有FH突變的平滑肌瘤(smooth tumors with features of fumarate hydratase alteration, SMT-FH)，而SMT-FH與LBN存在形態(tài)學(xué)交叉。近5年的研究表明，37.3%～62%的LBN可見FH異常表達(dá)[1,3,6]，本組LBN中FH的失表達(dá)率為42.9%。因此，仔細(xì)評(píng)估LBN的臨床病理學(xué)特征，可能有助于SMT-FH的識(shí)別，以便患者及家庭成員從遺傳咨詢中獲益。

LBN好發(fā)于中年女性，臨床表現(xiàn)與腫瘤發(fā)生部位及大小相關(guān)，常表現(xiàn)為經(jīng)期改變、尿頻、盆腔疼痛或墜脹等。部分患者也可無明顯不適，僅在超聲檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。瘤結(jié)節(jié)以多發(fā)常見，腫瘤最大徑多在10 cm以下[7]。宏觀特征上與傳統(tǒng)ULM并無區(qū)別。

兩組LBN有共同的組織學(xué)表現(xiàn)：邊界無浸潤(rùn)、腫瘤細(xì)胞密度中等豐富、奇異核細(xì)胞傾向于多灶性分布及核分裂少見。這些與Gregová等[3]的發(fā)現(xiàn)一致。本組中FH陰性LBN表現(xiàn)出更多的鹿角形血管、細(xì)胞質(zhì)內(nèi)嗜酸性小球、顯著嗜酸性核仁及核仁周圍空暈，與SMT-FH的部分特征相同。不同的是，間質(zhì)水腫在兩組腫瘤中均可見，且“肺泡樣水腫”僅見于5.6%FH陰性LBN，這與Bennett等[8]報(bào)道68.8%的高比率不同。此外，本組還觀察到纖維絲樣胞質(zhì)是平滑肌源性腫瘤的共有特征，存在于所有病例中。而LBN中血管旁淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及神經(jīng)鞘瘤樣結(jié)構(gòu)少見。

目前，LBN的最佳治療方案仍未確定。國(guó)外大多數(shù)患者接受子宮切除術(shù)，但尚無肌瘤切除術(shù)患者的大宗隨訪資料[7]。盡管LBN的奇異核令人擔(dān)憂，但未見死亡病例的報(bào)道。文獻(xiàn)報(bào)道LBN復(fù)發(fā)率為0～42%不等[3,9-10]。本組5例(11.9%)復(fù)發(fā)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

總之，LBN是具有異質(zhì)性的良性ULM，其中包含了部分SMT-FH特征。識(shí)別SMT-FH對(duì)篩查HLRCC綜合征具有重要意義，當(dāng)遇到具有顯著嗜酸性核仁、核仁周圍空暈、細(xì)胞質(zhì)內(nèi)嗜酸性小球及鹿角形血管等典型形態(tài)學(xué)特點(diǎn)的LBN且FH蛋白表達(dá)缺失的患者，應(yīng)建議其行FH胚系突變檢測(cè)以除外HLRCC綜合征。