葛 嫻，潘 云，李正金，趙立仙，王 敏，李躍康

患者男性，75歲。因腹瀉1個(gè)月余就診，10余年前曾因腎透明細(xì)胞癌行左腎根治性切除術(shù)。查體：貧血貌，左側(cè)腹部可見(jiàn)一長(zhǎng)約15 cm手術(shù)切口瘢痕。左側(cè)腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛。糞便常規(guī)：紅色水樣便，RBC滿(mǎn)視野/HP。腹部CT檢查：(1)降結(jié)腸團(tuán)塊狀占位，考慮降結(jié)腸癌；(2)腹膜后多發(fā)團(tuán)塊狀占位，多為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；(3)脾臟內(nèi)類(lèi)圓形低密度影，不除外轉(zhuǎn)移瘤。(4)左腎缺如。電子腸鏡示：乙狀結(jié)腸增殖樣病變，活檢標(biāo)本為少量黏膜上皮，未見(jiàn)腫瘤。考慮降結(jié)腸占位擬行左半結(jié)腸癌切除術(shù)，術(shù)后標(biāo)本送病理檢查。

病理檢查眼觀：送檢(左半結(jié)腸切除標(biāo)本)腸管一段，長(zhǎng)41 cm，直徑3～6 cm，距一側(cè)周徑斷端11 cm處見(jiàn)一大小9.5 cm×8 cm×3 cm的隆起型腫物，腫物切面呈淡黃、暗紅色，實(shí)性質(zhì)中，侵及腸壁全層，腸系膜內(nèi)查見(jiàn)結(jié)節(jié)12枚，直徑0.3～1.4 cm。鏡檢：腫瘤細(xì)胞多呈實(shí)性巢索狀，部分呈管狀、腺泡狀或乳頭狀排列。間質(zhì)富有毛細(xì)血管(圖1)。癌細(xì)胞體積較大，呈立方形。胞質(zhì)透明，有的可見(jiàn)嗜酸性顆粒狀胞質(zhì)。細(xì)胞核圓形或卵圓形，核仁可見(jiàn)，核分裂象偶見(jiàn)(圖2)。免疫表型：CD10(圖3)、CKpan、MLH1、MSH2、MSH6、PMS2、vimentin(圖4)均陽(yáng)性，CK20、CK7、villin、CD117均陰性，Ki-67增殖指數(shù)約5%。

①②③④

病理診斷：降結(jié)腸轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌，WHO/ISUP Ⅲ級(jí)。

討論腎細(xì)胞癌(renal cell carcinoma, RCC)是起源于腎小管上皮的惡性腫瘤，占成人惡性腫瘤的2%～3%[1-2]。最常見(jiàn)的亞型是透明細(xì)胞RCC，約占RCC的80%[2]，其次為乳頭狀RCC及嫌色細(xì)胞癌，集合管癌和髓質(zhì)癌等較為少見(jiàn)。RCC發(fā)病相對(duì)隱匿，20%～30%的患者初診時(shí)已為轉(zhuǎn)移性RCC，超過(guò)20%的局限性RCC患者接受手術(shù)后仍會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移性RCC的預(yù)后較差，中位生存期僅為13個(gè)月，5年生存率不足10%[3]。RCC轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)的部位是肺、骨、肝、腦和淋巴結(jié)；亦有轉(zhuǎn)移至甲狀腺、乳腺、胃等部位的報(bào)道[4-6]；罕見(jiàn)有轉(zhuǎn)移至結(jié)腸的報(bào)道。晚期復(fù)發(fā)是RCC特有的生物學(xué)行為，尤其是罕見(jiàn)部位的轉(zhuǎn)移更為常見(jiàn)。有5年以上RCC病史的患者一旦被發(fā)現(xiàn)臨床可疑腫瘤時(shí)，首先應(yīng)考慮晚期復(fù)發(fā)的可能[7]。本例為降結(jié)腸轉(zhuǎn)移的晚期復(fù)發(fā)RCC病例，提示RCC復(fù)發(fā)可轉(zhuǎn)移至全身各處。

結(jié)腸轉(zhuǎn)移性RCC起病隱匿，臨床無(wú)明顯癥狀，轉(zhuǎn)移灶的發(fā)現(xiàn)可在腎臟切除術(shù)后數(shù)年甚至數(shù)十年后發(fā)生，因此遇有結(jié)直腸腫物即使RCC病史較長(zhǎng)者也應(yīng)警惕轉(zhuǎn)移的可能性。本例患者肺、肝等常見(jiàn)部位未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，影像學(xué)顯示脾臟、胰腺、腹腔淋巴結(jié)腫大以及降結(jié)腸占位預(yù)示腫瘤晚期，但患者仍處于亞臨床狀態(tài)，直至出現(xiàn)間歇性腹痛、腹瀉和便血等消化道癥狀。迄今為止，尚未有特異性實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)或診斷性生物標(biāo)記能提示結(jié)直腸腫瘤轉(zhuǎn)移，CT或MRI尤其是增強(qiáng)掃描的影像學(xué)檢查是相當(dāng)重要的診斷性檢查項(xiàng)目。結(jié)腸內(nèi)鏡活檢可確定和顯示結(jié)直腸腫塊的組織學(xué)性質(zhì)。

需與轉(zhuǎn)移性RCC鑒別診斷是原發(fā)性結(jié)直腸透明細(xì)胞腺癌(clear cell adenocarcinoma, CCA)，這是一種十分罕見(jiàn)的腫瘤實(shí)體，首次報(bào)道于1964年。CCA多見(jiàn)于成年男性，平均發(fā)病年齡56歲，常見(jiàn)部位為遠(yuǎn)端結(jié)腸[8]。其發(fā)病機(jī)制尚不明確，因其是經(jīng)典腺瘤或腺癌的一部分，且CCA常發(fā)生于普通腺瘤/癌中或與之相鄰。鏡下見(jiàn)腫瘤細(xì)胞呈腺管狀或篩狀結(jié)構(gòu)排列，部分瘤巢中央可見(jiàn)壞死，腫瘤細(xì)胞胞界清楚，長(zhǎng)柱狀或多邊形，胞質(zhì)透明，細(xì)胞核多位于基底部，細(xì)胞核卵圓形或多角形，部分可見(jiàn)核仁。王云帆等[9]結(jié)合文獻(xiàn)總結(jié)14例結(jié)直腸原發(fā)性CCA中CEA(10/10)、EMA(7/7)、CK20(5/6)、β-catenin(2/2)陽(yáng)性。另外陰性指標(biāo)有CK7(6/7)、vimentin(2/2)，而透明細(xì)胞RCC多呈實(shí)性片狀排列，常無(wú)真正的腺管結(jié)構(gòu)，并且間質(zhì)富有毛細(xì)血管；免疫組化標(biāo)記RCCa、CD10、PAX2、PAX8陽(yáng)性，CK20陰性。

轉(zhuǎn)移性RCC是一種預(yù)后不良且對(duì)放、化療均不敏感的腫瘤。對(duì)于孤立性RCC轉(zhuǎn)移病灶應(yīng)積極手術(shù)治療，但對(duì)于多處轉(zhuǎn)移性患者，手術(shù)僅能減少腫瘤負(fù)荷，改善癥狀。以細(xì)胞因子為基礎(chǔ)的非特異性免疫治療是轉(zhuǎn)移性RCC全身治療的主要手段。IL-2和IFN-α兩種細(xì)胞因子在臨床中療效穩(wěn)定，應(yīng)用廣泛。隨著分子生物學(xué)的不斷發(fā)展，與RCC發(fā)生相關(guān)的VEGF通路和mTOR通路已成為治療的關(guān)鍵靶點(diǎn)，以索拉非尼、替西羅莫司為代表，聯(lián)合免疫檢查點(diǎn)抑制劑如PD-1/PD-L1抑制劑、CTLA-4抑制劑等，拓展了治療手段，給患者帶來(lái)希望。本例患者術(shù)后未給予任何輔助治療，隨訪(fǎng)5個(gè)月，一般情況良好。