王曉杰，劉曉麗，章愛梅，林 怡，吳曉娟

腎透明細胞肉瘤(clear cell sarcoma of the kidney, CCSK)以前被認為是腎母細胞瘤預(yù)后不良的組織學(xué)亞型之一，1970年Kidd提出其是不同于腎母細胞瘤獨立的臨床病理類型。Beckwith等[1]首次使用“腎透明細胞肉瘤”這一術(shù)語，并建議將其從腎母細胞瘤中分出，現(xiàn)已獲得廣泛認可。正確病理診斷將直接影響患者的臨床治療和預(yù)后，由于CCSK發(fā)病率低，國內(nèi)報道較少。本文總結(jié)10例CCSK，對其臨床表現(xiàn)、組織學(xué)特征、免疫表型、遺傳學(xué)改變、治療預(yù)后及鑒別診斷進行總結(jié)，旨在避免該病的誤診。

1 材料與方法

1.1 材料收集2013～2018年山東大學(xué)齊魯醫(yī)院病理科存檔的CCSK標(biāo)本，由兩名經(jīng)驗豐富的病理醫(yī)師參照WHO泌尿系統(tǒng)腫瘤分類標(biāo)準復(fù)查切片，最終均確診為CCSK。并對患者進行隨訪，隨訪截至2019年12月5日。

1.2 方法標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)制片后鏡下觀察，采用免疫組化EnVision兩步法染色，一抗包括vimentin、BCL-2、EGFR、TLE1、Cyclin D1、SATB2、BCOR(克隆號C-10)、Ki-67、CK、EMA、desmin、S-100、NSE、CD34、CD99、WT-1、p53，所有抗體及試劑盒均購自北京中杉金橋公司。

1.3 結(jié)果判斷免疫組化結(jié)果采用陽性細胞百分比和著色強度進行綜合判斷。(1)每張切片任選10個高倍視野，計數(shù)陽性細胞數(shù)及細胞總數(shù)，陽性細胞<5%為0分，5%～30%為1分，31%～60%為2分，61%～100%為3分；(2)按細胞染色強度評分：淡黃色為1分，棕黃色為2分，棕褐色為3分。將兩項評分結(jié)果相乘作為最終結(jié)果：≥3分判定為陽性，<3分判定為陰性。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征10例CCSK中，男性8例，女性2例，年齡1～34歲，1例成人患者為34歲，其余均為兒童，年齡1～8歲。7例為無意間發(fā)現(xiàn)腹部腫塊，1例為摔倒后出現(xiàn)血尿，2例表現(xiàn)為間斷性腹痛。CT及MRI示腎區(qū)或腹腔實性占位，臨床初診多為腎母細胞瘤，其中1例有雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移灶及腎靜脈瘤栓，1例有多發(fā)腹膜后淋巴結(jié)腫大(表1)。

2.2 病理檢查

2.2.1眼觀 手術(shù)切除的腎及腫物標(biāo)本10例，均為單側(cè)、單發(fā)病變，6例位于左腎，4例位于右腎；腫瘤直徑5.5～17 cm，平均9 cm。大多數(shù)腫物切面灰白、灰紅色，質(zhì)地細膩，呈魚肉狀；少數(shù)病例有黏滑及膠凍樣區(qū)；另有1例有囊腫形成，囊壁薄，內(nèi)含清亮液體。

2.2.2鏡檢 10例均有經(jīng)典型CCSK的表現(xiàn)，包括分布均勻的雞爪樣血管間隔；瘤細胞被間隔分割成巢狀或條索狀；腫瘤細胞核染色質(zhì)細膩且核仁不明顯；透明狀胞質(zhì)。在組織學(xué)亞型上，本組中5例間質(zhì)內(nèi)有多量黏液成分表現(xiàn)為黏液樣亞型；3例組織內(nèi)局灶細胞密集，核輕度重疊，核分裂象增加，表現(xiàn)為富于細胞型；2例間質(zhì)內(nèi)有多量的無細胞性膠原成分沉積并透明變性，類似骨樣組織，表現(xiàn)為硬化型；1例組織內(nèi)腫瘤細胞呈小梁狀排列，表現(xiàn)為上皮樣型。另外3例組織中可見壞死；1例腎旁淋巴結(jié)內(nèi)查見腫瘤轉(zhuǎn)移(圖1～4)。

2.3 免疫表型10例CCSK中CK、EMA、desmin、S-100、NSE、CD34、CD99、WT-1、CD34均陰性，其中CD34顯示腫瘤內(nèi)均勻分布的纖細血管網(wǎng)。vimentin、BCL-2、EGFR、Cyclin D1(圖5)、TLE1(圖6)、BCOR、SATB2均陽性，陽性率依次為100%、90%、90%、90%、80%、30%、10%；Ki-67增殖指數(shù)為20%～40%。

2.4 病理診斷10例均診斷為CCSK，5例有黏液樣型成分，2例有硬化型成分，3例有富于細胞型成分，1例有上皮樣成分。

2.5 隨訪本組3例失訪，7例獲得隨訪，7例均完成常規(guī)化療；其中2例死亡，5例無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，繼續(xù)隨訪中(表1)。

表1 10例腎透明細胞肉瘤臨床資料

①②③④⑤⑥

3 討論

3.1 臨床表現(xiàn)CCSK是兒童罕見的腎腫瘤，占兒童原發(fā)性腎腫瘤的3%～5%[2]。1～3歲兒童多發(fā)。男女發(fā)病比率為2 ∶1[2]。很少發(fā)生于6個月以下的嬰兒和成人，目前有少數(shù)發(fā)生于成人的報道。本組10例CCSK中，8例為男性，2例為女性。患者年齡多集中在1～4歲，1例為34歲成年男性患者伴有腎靜脈癌栓并雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移，在接受手術(shù)及常規(guī)化療后仍然于10個月后死亡，提示成人CCSK的惡性度更高，預(yù)后比兒童患者更差。

3.2 病理特征在國外一項大宗研究中[2]，91%病例為經(jīng)典型，50%為黏液樣型，35%為硬化型，26%為富于細胞型，13%為上皮樣型。在大于90%的病例中有一種以上亞型的形態(tài)存在。在本組10例中，經(jīng)典型占100%，黏液樣型占50%，硬化型占20%，富于細胞型占30%，上皮樣型(呈小梁狀)占10%，各種組織學(xué)類型所占的比例與國外大宗數(shù)據(jù)研究結(jié)果基本一致。

3.3 免疫表型本組10例CCSK血管源性標(biāo)記、肌源性標(biāo)記、神經(jīng)標(biāo)記及上皮標(biāo)記均為陰性，與文獻報道一致。文獻報道TLE1與SATB2的陽性率分別為80%、42%，本組中的陽性率分別為90%、10%，提示TLE1對CCSK的診斷敏感性高。文獻報道Cyclin D1在100%的CCSK細胞核中呈彌漫強陽性[3]。本組中Cyclin D1在80%的病例中呈彌漫強陽性，提示Cyclin D1可以作為CCSK可靠的標(biāo)記之一。

最近有研究使用免疫組化法檢測BCOR在CCSK中的表達[4]，發(fā)現(xiàn)CCSK中BCOR呈胞核彌漫強陽性，并認為BCOR是CCSK敏感且特性的標(biāo)志物，但另有研究發(fā)現(xiàn)BCOR在CCSK中的陽性率僅有36%或72%，差異是由于使用抗體克隆號不同所致，并且在部分基因檢測證實的CCSK中BCOR均呈陰性[5]，同時BCOR在CIC-DUX4肉瘤、滑膜肉瘤等中也表達[6]。本組10例CCSK中，BCOR陽性率為30%，且均為局灶弱陽性，提示用免疫組化法檢測BCOR尚不具有可行性。根據(jù)本組結(jié)果，vimentin、BCL-2、EGFR、TLE1、Cyclin D1陽性率依次為100%、90%、90%、90%、80%，所以作者建議在使用抗體診斷CCSK時，可以聯(lián)合使用vimentin、BCL-2、EGFR、TLE1、Cyclin D1這一組合，以提高抗體診斷CCSK的敏感性和特異性。

3.4 遺傳學(xué)表現(xiàn)最近有研究證實CCSK中大部分有BCOR基因異常[5,7]，表現(xiàn)為BCOR外顯子15內(nèi)部串聯(lián)重復(fù)序列，導(dǎo)致CCSK表達異常的BCOR等位基因，約12%的病例有染色體t(10；17)(q22；p13)移位，導(dǎo)致YWHAE-NUTM2基因融合[8]。其余病例有其他的基因突變存在，包括BCOR-CCNB3融合[5,9]和EGFR突變[10]。另外值得注意的是有研究顯示部分軟組織未分化小圓細胞肉瘤與CCSK一樣也存在相同的BCOR外顯子15內(nèi)部串聯(lián)重復(fù)序列或是YWHAE-NUTM2基因融合[11]，同時也有相似的形態(tài)學(xué)改變[12]。所以，作者推測CCSK與這些存在BCOR基因融合及BCOR內(nèi)部串聯(lián)重復(fù)序列的未分化小圓細胞肉瘤在腫瘤的發(fā)生過程中經(jīng)歷了相似的分子生物學(xué)事件，提示三者可能是具有重疊特征的腫瘤譜系。

3.5 治療及預(yù)后雖然CCSK被稱為肉瘤，但其細胞學(xué)表現(xiàn)比普通的肉瘤要良善，但其生物學(xué)行為卻極具侵襲性[13]。目前隨著多藥聯(lián)合化療和放療等的加強治療，CCSK的5年無瘤生存率從65%提高到了85%，5年總體生存率從75%提高到了90%[14]。目前使用傳統(tǒng)的細胞毒性藥物治療CCSK已達到患者身體最大耐受強度，下一步需要針對腫瘤的分子遺傳學(xué)異常開發(fā)相應(yīng)的靶向藥物，才能進一步改善患者的預(yù)后。