陳壯浩，李建明，宋巍巍，李偉，郭鋒滿，常建星

膽石癥是普外科常見病、多發(fā)病，具有發(fā)病率高、并發(fā)癥多、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高、再手術(shù)率高等特點(diǎn)，其病因復(fù)雜，手術(shù)難度較大等特點(diǎn)，手術(shù)后殘石率和復(fù)發(fā)率高，有時(shí)采取單一手術(shù)方法難以將結(jié)石徹底清除，部分患者多種術(shù)式聯(lián)合應(yīng)用，目前，肝葉或肝部分切除是臨床上治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的主要手術(shù)方法，但手術(shù)創(chuàng)面大、恢復(fù)緩慢是其術(shù)后創(chuàng)傷所要考慮的問題之一，嚴(yán)重時(shí)可影響患者的生存質(zhì)量［1］。近來，有臨床研究表明再次行肝葉或肝臟部分切除治療對已行肝臟部分切除術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)或廣泛的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者并不適合［2，3］，隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，以纖維膽道鏡為新的手術(shù)方法為肝膽結(jié)石的治療提供了重要的補(bǔ)充。在經(jīng)皮經(jīng)肝膽管導(dǎo)管引流術(shù)（percutaneous transhepatic catheter drainage，PTCD）的基礎(chǔ)上，經(jīng)術(shù)后形成竇道，再經(jīng)竇道擴(kuò)張的瘺管行膽道鏡下碎石取石、球囊擴(kuò)張術(shù)被臨床廣泛應(yīng)用［4，5］。我們采用了經(jīng)皮膽道造瘺碎石取石、球囊擴(kuò)張術(shù)治療復(fù)發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石及膽管狹窄患者，治療過程現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收 集2015年1月～2018年12月 我 院 收 治 的46 例復(fù)發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的臨床資料，同時(shí)部分患者伴有心、肺、腦，肝功能不全、存在凝血功能異常、近期有急性腦出血或心肌梗塞病史、膽道急性感染等，術(shù)前排除伴有膽道腫瘤、嚴(yán)重肝萎縮不排除惡變患者，術(shù)前患者簽署知情同意書，本治療手段獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意。46 例患者肝內(nèi)膽管結(jié)石首發(fā)部，男性26 例，女性20 例；年齡28～75 歲，平均年齡為（50.6±6.2）歲。患者大都既往有行膽道手術(shù)史，部分行肝臟部分、區(qū)段，甚至半肝切除，術(shù)前影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)左肝內(nèi)膽管結(jié)石27例（58.6%），右肝內(nèi)膽管結(jié)石19 例（41.4%），左右肝內(nèi)膽管同時(shí)存在結(jié)石38 例（82.6%），膽道不同程度狹窄位、治療和復(fù)發(fā)情況見表1。

表1 46 例肝內(nèi)膽管結(jié)石診治的基本狀況

1.2 操作過程

局部麻醉下，采用荷蘭飛利浦公司EPIQ7C 介入超聲或X 光介入引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（美國庫克公司、豬尾巴型、直徑2.5 mm、長度30 cm）并留置引流管，經(jīng)過抗感染、護(hù)肝、膽道引流一周后，擇期于手術(shù)室再給予靜脈全身麻醉，經(jīng)PTCD 引流管，置入超滑導(dǎo)絲，退出引流管，擴(kuò)大外引流皮膚切口至6 mm，用腎造瘺管（河南澤垣醫(yī)療器械銷售有限公司）8～16 F 擴(kuò)張器逐步擴(kuò)張竇道，將鞘管套于擴(kuò)張器上，置入肝內(nèi)膽管，退出擴(kuò)張器，完成造瘺。應(yīng)用奧林巴斯膽道鏡經(jīng)鞘管尋找結(jié)石，用液電碎石及取石鉗、網(wǎng)籃取石，發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管狹窄處（通常膽道鏡無法完全通過，且遠(yuǎn)端膽管存在結(jié)石），造影，置入導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)絲置入球囊（庫克公司：球囊直徑、寬：12 mm×6 mm）并擴(kuò)張，X 光C 臂機(jī)引導(dǎo)下調(diào)整球囊位置，球囊擴(kuò)張后再次膽道鏡取石，造影，最后確認(rèn)未見明顯結(jié)石殘留，經(jīng)狹窄膽道處置入膽道支撐引流管3～6個(gè)月，復(fù)查未見結(jié)石殘留，拔除引流管（圖1）。術(shù)后分6個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月、24個(gè)月進(jìn)行隨訪。

2 結(jié) 果

2.1 取石情況

46例復(fù)發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石患者中，完全取盡結(jié)石者43 例（93.5%）。3 例（6.5%）因結(jié)石所在的肝內(nèi)膽管嚴(yán)重狹窄或閉塞，無法應(yīng)用超細(xì)膽道鏡進(jìn)入取石，且結(jié)石靠近肝臟邊緣，無明顯術(shù)后臨床癥狀，對治療效果無明顯影響。經(jīng)一次道鏡取凈結(jié)石、球囊擴(kuò)張一次25 例，經(jīng)兩次膽道鏡取石、球囊擴(kuò)張一次14例，經(jīng)過膽道鏡取石、球囊擴(kuò)張一次7例。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

圖1 患者男性，56 歲，2011年因“左肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽總管結(jié)石”行開腹左肝部分切除、膽總管切開取石、膽腸吻合術(shù)。術(shù)后反復(fù)發(fā)作性腹痛、發(fā)熱、黃疸。2015-10-16 再次發(fā)作急診入院。體查：T 38.5℃，鞏膜黃染，血常規(guī)：WBC 16×109/L，N：86%，肝功能：AST 350 U/L，ALT 298 U/L，TBil 225 mol/L，DBil 175 mol/L。診斷：①肝內(nèi)、外膽管結(jié)石并膽道梗阻；②急性膽管炎；③膽道狹窄。2015-10-17 行彩超引導(dǎo)經(jīng)皮、肝膽道穿刺引流術(shù)（圖1a），術(shù)后行膽道造影發(fā)現(xiàn)膽腸吻合口嚴(yán)重狹窄（圖1b），于2015-10-24 行經(jīng)皮膽道瘺管膽道鏡取石、球囊擴(kuò)張術(shù)（庫克公司：球囊直徑12 mm、寬：6 mm），圖1c、d，術(shù)后再次行膽道造影發(fā)現(xiàn)未見結(jié)石殘留，狹窄處再通良好（圖1e），為防止再次狹窄，經(jīng)狹窄段予留著引流管支撐3 個(gè)月（圖1f）。術(shù)后兩年復(fù)診未見結(jié)石復(fù)發(fā)

在46 例復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石患者中，出現(xiàn)術(shù)后膽道出血6 例，經(jīng)術(shù)后保守治療治愈，無明顯膽道大出血。膽漏1 例，患者術(shù)后腹痛，彩超檢查發(fā)現(xiàn)腹腔積液，經(jīng)術(shù)后彩超引導(dǎo)穿刺引流、抗感染好轉(zhuǎn)。出現(xiàn)膽管炎4 例，術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，經(jīng)行血培養(yǎng)，并加強(qiáng)抗感染好轉(zhuǎn)。術(shù)后出現(xiàn)嘔吐7 例，腹瀉10 例，考慮與術(shù)中胃腸道進(jìn)水量較多有關(guān)，經(jīng)控制術(shù)中膽道鏡注水速度及觀察等，均緩解。

表2 肝內(nèi)膽管取石后術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

2.3 隨訪

隨訪46 例患者6 個(gè)月、12 個(gè)月、18 個(gè)月、24 個(gè)月，其中6 例（12.2%）結(jié)石復(fù)發(fā)，3 例（50%）行再次經(jīng)皮膽道造瘺膽道鏡取石手術(shù)，2 例（33.3%）行ERCP 治療，1 例因結(jié)石位于邊緣位置，未行治療，其余病例均未發(fā)現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)，無失訪病例。

3 討 論

治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的最終目的是清除結(jié)石、糾正狹窄、清除病變和恢復(fù)膽汁引流［6］。肝內(nèi)膽管結(jié)石患者最有效的治療方法沒有一個(gè)普遍共識，目前的治療方法多種多樣包括外科治療、內(nèi)鏡手術(shù)、肝移植、膽管化學(xué)性栓塞（CBDE）等［7-10］。一般來說，肝切除似乎是最佳的治療方法，通過同時(shí)切除結(jié)石和病變來降低復(fù)發(fā)性肝內(nèi)結(jié)石和膽管炎的風(fēng)險(xiǎn)［11］。然而，肝切除術(shù)主要適用于肝葉或肝段一側(cè)的結(jié)石伴萎縮、纖維化或肝硬化的患者，肝內(nèi)膽管結(jié)石不宜行肝內(nèi)膽管結(jié)石它也違背了正常肝組織最大限度保留的理想［12］。

聯(lián)合膽道鏡與肝臟部分手術(shù)切除已在臨床上廣泛應(yīng)用。腹腔鏡肝切除聯(lián)合膽道鏡治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石、多肝段切除聯(lián)合膽道鏡取石治療復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石的療效等文獻(xiàn)也相應(yīng)報(bào)道［13-16］，殘石率和術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率有明顯下降，但臨床上仍有患者結(jié)石復(fù)發(fā)需進(jìn)行術(shù)后膽道鏡再取石。作者通過經(jīng)皮膽道造瘺膽道鏡取石、球囊擴(kuò)張術(shù)治療復(fù)發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石，盡管尚有12.2%患者術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)，考慮到手術(shù)難度、膽道狹窄、解剖結(jié)構(gòu)變化，總體的效果良好。

本組病例中，所有46 例既往均存在膽道手術(shù)史、或已行部分肝切除，這增加了手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，術(shù)前存在膽道狹窄患者需要進(jìn)行膽道矯形，術(shù)后膽瘺、出血、腸瘺風(fēng)險(xiǎn)明顯增加；術(shù)后殘留結(jié)石經(jīng)常伴隨膽道感染、凝血功能異常，尤其部分患者伴有糖尿病，血糖控制不理想，再次進(jìn)行大型復(fù)雜手術(shù)受到了明顯限制。因此選擇經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造瘺取石治療肝內(nèi)膽管殘留結(jié)石的方法操作簡單、方便，患者基本都能夠耐受。

本病例中術(shù)后有6 例結(jié)石復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)的因素復(fù)雜，患者年齡≥60 歲、膽結(jié)石最大直徑≥1 cm、膽結(jié)石數(shù)目≥10 個(gè)、存在膽管擴(kuò)張、黃疸、膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽性、結(jié)石類型（如膽色素結(jié)石、混合型結(jié)石）對結(jié)石復(fù)發(fā)有明顯影響［15，16］。巨大結(jié)石術(shù)中采用碎石可能會對膽管上皮造成損傷，碎石后較小的結(jié)石可能會附著于膽管壁上，引起結(jié)石復(fù)發(fā)；結(jié)石數(shù)量多者，受結(jié)石分布部位廣泛且受造影劑及液體殘留等因素的影響，容易造成漏診，導(dǎo)致結(jié)石殘留。

本組4 例術(shù)后出現(xiàn)膽道出血，術(shù)后分析可能與膽道炎癥以及術(shù)中行網(wǎng)籃套取結(jié)石時(shí)膽管壁損傷及球囊擴(kuò)張狹窄膽管段時(shí)膽管壁撕裂有關(guān)。術(shù)后膽管炎為常見并發(fā)癥，與術(shù)中膽道持續(xù)高壓沖洗及膽總管遠(yuǎn)端較多碎石積聚引起膽道壓力升高，或因既往膽腸吻合出現(xiàn)逆流，膽道內(nèi)積氣等有關(guān)。膽道鏡治療常見的有嘔吐等并發(fā)癥，多為術(shù)中灌注生理鹽水過快引起，且一般為一過性，無需特殊處理，使用低壓灌注生理鹽水，灌注壓應(yīng)在30 cmH2O 以下［17］。

綜上所述，經(jīng)皮膽道造瘺膽道鏡取石、球囊擴(kuò)張術(shù)治療復(fù)發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石患者具有良好的效果，取石安全有效，是對不能耐受開腹或切肝等大型手術(shù)治療方法的有效補(bǔ)充。