黃曉瑩，張燕，陸映霞*

隨著全球人口老齡化程度加深，髖部骨折的發(fā)病率逐漸升高。髖部骨折是老年人致殘的重要原因，發(fā)病率和死亡率高，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量［1］。髖部骨折分為囊內(nèi)骨折和囊外骨折，囊外骨折主要為粗隆間骨折。老年患者骨折后長(zhǎng)時(shí)間臥床可能會(huì)發(fā)生各種并發(fā)癥，如壓力性損傷、肺部感染、深靜脈血栓、譫妄、神經(jīng)損傷和便秘等，因此，粗隆間骨折發(fā)生后應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)以減小并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［2］。然而，手術(shù)時(shí)間可能會(huì)由于其他疾病而推遲，如合并心肺疾病和正服用抗血小板藥物等。延遲手術(shù)時(shí)間會(huì)加重患者疼痛、不適感和并發(fā)癥發(fā)生率［3］。為減輕患者疼痛，提高患者舒適度和降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，患髖應(yīng)固定在合適的位置，并給予相應(yīng)的治療和護(hù)理［4］。夾板和皮膚牽引是粗隆間骨折后常用的固定方法，然而，目前尚缺乏上述兩種固定方法在粗隆間骨折患者術(shù)前固定的效果比較。本研究擬對(duì)夾板固定和皮膚牽引在粗隆間骨折患者術(shù)前固定的效果進(jìn)行比較，為粗隆間骨折患者術(shù)前固定方法的選用提供臨床依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回 顧分 析 我院2018年1月1日 至2019年12月31日粗隆間骨折患者66 例，按照術(shù)前固定方式分成夾板組和牽引組，每組33 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①髖部骨折擬手術(shù)治療；②年齡≥50 歲；③入院后術(shù)前臥床時(shí)間≥7 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心肺疾?。虎诤喜⑵渌课还钦?；③合并認(rèn)知或交流障礙；④陳舊性骨折；⑤病理性骨折。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，所有患者均簽署相關(guān)知情同意書。兩組患者年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、發(fā)病時(shí)間、合并疾病發(fā)生率和術(shù)前住院時(shí)間等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

患者入院后平臥于病床上，確定骨折部位、類型和移位方向后，開始進(jìn)行固定。夾板組患者固定方法如下：一名助手拉住患者雙側(cè)腋窩以固定上身，另一名助手固定患者小腿及足部使患者患肢處于伸直外展中立位。第三名助手將患者臀部抬離創(chuàng)面，操作者把后側(cè)板置于臀部后方，上超過髂骨約2 cm，下至小腿后側(cè)約下1/3 處。后放內(nèi)側(cè)板，上至大腿根部約2 cm，下至小腿內(nèi)側(cè)約下1/3處。再放外側(cè)板，上至髂骨翼上方約2 cm，下至小腿外側(cè)約下1/3 處，夾板上端塑形，以滿足髖關(guān)節(jié)外展固定要求。最后放前側(cè)板，上至髂前上棘內(nèi)側(cè)，下至小腿前方約下1/3 處。所有夾板內(nèi)側(cè)襯棉花。先用繃帶固定患者會(huì)陰至小腿一段夾板，腰部夾板用腰圍繞過腰部收緊固定。

皮膚牽引組固定方法如下：助手平托起患肢，操作者放置棉墊并套上皮膚牽引套，上至大腿中下段，下至踝關(guān)節(jié)上約2 cm 處。綁緊皮膚牽引套后，安裝好滑輪架，牽引繩連接牽引套并通過滑輪掛好砝碼，砝碼重量為4 kg，牽引繩與下肢長(zhǎng)軸方向一致。枕頭墊于患肢下方及足跟處，再次檢查并調(diào)整牽引套松緊情況。

所有患者均定期檢查患肢足背動(dòng)脈活動(dòng)以及肢端血運(yùn)、活動(dòng)和感覺情況，檢查局部皮膚是否有壓力性損傷。指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)功能鍛煉以預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

1.3 記錄指標(biāo)

通過視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）記錄患者舒適程度、疼痛程度和滿意度。其中VAS 評(píng)分范圍為0～10 分，0 分表示無舒適、無疼痛或不滿意，10 分表示最高程度的舒適、疼痛及滿意。通過制動(dòng)舒適度問卷（Immobilization Comfort Questionnaire，ICQ）評(píng)估患者在術(shù)前固定期間的舒適水平［5］。ICQ 每個(gè)條目評(píng)分為1～6 分，程度從“非常不同意”到“非常同意”。整個(gè)問卷的總分為20 到120 分，分?jǐn)?shù)越高表示舒適程度越高。記錄所有患者術(shù)前并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過SPSS 22.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料表示為（x±s），兩組之間計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料表示為率（%），兩組之間計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者固定前后舒適度評(píng)分比較

兩組患者固定前舒適度評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者固定后15 min、1 h和2 h舒適度評(píng)分均顯著高于固定前（P＜0.05）。固定后15 min、1 h和2 h 夾板組患者舒適評(píng)分均顯著高于牽引組患者（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者固定前后舒適度評(píng)分比較

2.2 兩組患者固定后ICQ 評(píng)分比較

兩組患者固定后ICQ 評(píng)分均逐漸降低。固定后1、2、3、4、5、6 和7 d 夾板組患者ICQ 評(píng)分顯著高于牽引組患者（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者固定后ICQ 評(píng)分比較

2.3 兩組患者固定后疼痛評(píng)分比較

固定后15 min、1 h、2 h 以及1、2、3、4、5、6 和7 d 兩組患者疼痛評(píng)分均顯著低于固定前（P＜0.05）。固定后15 min、1 h、2 h 以及1、2、3、4 和5 d夾板組患者疼痛評(píng)分顯著低于牽引組患者（P＜0.05）。兩組患者固定后6 d 和7 d 疼痛評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 兩組患者固定后滿意度評(píng)分比較

固定后1、2、3、4、5、6 和7 d 夾板組患者滿意度評(píng)分顯著高于牽引組患者（P＜0.05）。

2.5 兩組患者術(shù)前并發(fā)癥發(fā)生率比較

夾板組患者術(shù)前并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于牽引組患者（P＜0.05）。

3 討 論

粗隆間骨折是老年人常見的骨折，大部分患者粗隆間骨折后需要住院治療或轉(zhuǎn)至養(yǎng)老院護(hù)理，需要占用大量的醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)資源，為個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)［6］。粗隆間骨折發(fā)生后，骨折部位的活動(dòng)可引起患者疼痛，增加復(fù)位難度，并增加骨折并發(fā)癥如神經(jīng)損傷等的發(fā)生，因此對(duì)于不能早期手術(shù)的患者應(yīng)該對(duì)骨折部位進(jìn)行制動(dòng)和固定［7］。

皮膚牽引是粗隆間骨折患者術(shù)前常用的固定方法。Saygi 等［8］發(fā)現(xiàn)皮膚牽引可有效降低粗隆間骨折患者疼痛，提高患者舒適度。Rosen 等［9］同樣發(fā)現(xiàn)術(shù)前皮膚牽引可顯著降低髖部骨折患者疼痛評(píng)分，減少止痛藥物的使用。本研究同樣發(fā)現(xiàn)，皮膚牽引后患者舒適度評(píng)分顯著提高，疼痛評(píng)分均顯著降低，與上述研究結(jié)果相似。

夾板也是粗隆間骨折常用的固定方法，可使患肢維持在正確的解剖位置，還可以防止臀部和大腿旋轉(zhuǎn)［10］。夾板可以簡(jiǎn)單快速拆除，夾板固定可作為髖部骨折的保守治療方法以實(shí)現(xiàn)對(duì)以實(shí)現(xiàn)對(duì)患髖的固定［11］。此外，夾板可用于髖部骨折、股骨小轉(zhuǎn)子骨折和無移位恥骨下支骨折患者的術(shù)前固定，緩解患者疼痛和提高患者舒適度，讓患者舒適地度過術(shù)前等待期［12，13］。本研究同樣發(fā)現(xiàn)，夾板固定后可顯著提高患者舒適度，減小患者疼痛，與上述研究結(jié)果相似。然而，目前尚缺乏夾板固定和皮膚牽引在粗隆間骨折患者術(shù)前固定的效果比較。

本研究發(fā)現(xiàn)，固定后15 min、1 h、2 h 以及1、2、3、4 和5 d 夾板組患者疼痛評(píng)分顯著低于牽引組患者，說明固定后早期夾板固定緩解粗隆間骨折患者疼痛效果優(yōu)于皮膚牽引。皮膚牽引在實(shí)施過程中需要更加頻繁移動(dòng)患者患肢，與夾板相比相對(duì)更加難以實(shí)施，實(shí)施時(shí)間較長(zhǎng)，這可能是其增加患者疼痛和不適的原因之一［14］。而兩組患者固定后6 d 和7 d 疼痛評(píng)分均已較低，兩組患者疼痛評(píng)分無法得出顯著性差異。盡管皮膚牽引可以減輕患者疼痛，但是皮膚牽引對(duì)于患者來說是一個(gè)痛苦的過程。皮膚牽引患者在床上不能輕易活動(dòng)，此外，皮膚牽引會(huì)使患者產(chǎn)生焦慮和恐懼心理，增加患者對(duì)他人依賴程度，加大護(hù)理難度［15］。本研究發(fā)現(xiàn)夾板固定組患者舒適度VAS 評(píng)分和ICQ 評(píng)分均顯著高于皮膚牽引組患者，這可能由于夾板固定可以提供更加無痛和舒適的體位?；颊邼M意水平是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)，其中包括舒適程度、住院時(shí)間、術(shù)前等待時(shí)間、護(hù)理、療效和醫(yī)患溝通等［16］。本研究發(fā)現(xiàn)，夾板固定患者滿意度評(píng)分顯著高于皮膚牽引患者，這可能與患者疼痛較小和舒適度提高有關(guān)。然而，隨著術(shù)前住院時(shí)間的延長(zhǎng)，患者滿意度趨于下降。如果由于任何原因繼續(xù)延誤手術(shù)時(shí)間的話，患者的滿意度可能還會(huì)進(jìn)一步下降，手術(shù)難度也會(huì)進(jìn)一步增加。盡管皮膚牽引可有效減輕粗隆間骨折患者疼痛，提高患者舒適度，但是患者并發(fā)癥的發(fā)生率也會(huì)顯著升高［17］。本研究發(fā)現(xiàn)，皮膚牽引患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于夾板固定患者，主要的并發(fā)癥是便秘和壓力性損傷，這可能與夾板固定有利于患者床上活動(dòng)和護(hù)理有關(guān)。

綜上所述，術(shù)前夾板固定較皮膚牽引可進(jìn)一步減小粗隆間患者疼痛程度和并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者舒適度和滿意度。