李洪彬，劉 楠

股骨頸骨折在老年人群中很常見，與高死亡 率和高發(fā)病率有關(guān)。約20%的股骨頸骨折未發(fā)生移位［1，2］。無移位股骨頸骨折的常規(guī)外科手術(shù)是使用微創(chuàng)螺釘進(jìn)行內(nèi)固定［3-5］。由于老齡化和骨質(zhì)疏松，內(nèi)固定手術(shù)后的內(nèi)科并發(fā)癥或手術(shù)并發(fā)癥往往會導(dǎo)致反復(fù)的再入院或再手術(shù)［6，7］。據(jù)報道，老年患者（≥75 歲）的再手術(shù)率高達(dá)21%［8-10］。而且老年人通常有多種醫(yī)療合并癥，精神、情感或神經(jīng)障礙。此類患者在股骨頸骨折內(nèi)固定后往往不能嚴(yán)格遵循術(shù)后的康復(fù)程序［11］。

這種情況下，學(xué)者提出應(yīng)用一期關(guān)節(jié)置換術(shù)來改善預(yù)后，但是一期關(guān)節(jié)置換術(shù)又帶來了手術(shù)創(chuàng)傷大、圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率高的問題［10，12］。對于老年無移位股骨頸骨折來說，臨床上還沒有針對手術(shù)方案達(dá)成共識。為了盡可能準(zhǔn)確地估計醫(yī)療并發(fā)癥或再手術(shù)率，為臨床醫(yī)生和骨折后患者提供決策指導(dǎo)。我們查閱相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了Meta分析，旨在比較關(guān)節(jié)置換術(shù)和螺釘治療老年無移位股骨頸骨折的預(yù)后，為臨床選擇手術(shù)方式提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索方法

檢索采用主題詞與自由詞結(jié)合的方式。簡單檢索用布爾邏輯（Boolean logical）運算連接檢索詞；高級檢索遵循Cochrane 協(xié)作網(wǎng)Handbook RCT檢索策略。以“Internal Fixation”、“Arthroplasty”、“Nondisplaced Femoral Neck Fractures”、“Elderly”為英文檢索詞，以“關(guān)節(jié)置換術(shù)”、“無移位股骨頸骨折”、“內(nèi)固定”、“老年”為中文檢索詞，檢索了MEDLINE、Ovid 和中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫。根據(jù)Cochrane 協(xié)作網(wǎng)的建議，兩位作者首先獨立審查了相關(guān)文章的摘要。如果文章明顯不符合指定的研究標(biāo)準(zhǔn)，則將其排除在外。在發(fā)生沖突的情況下，文章進(jìn)入全文審查。對于其余的文章，由每個作者獨立進(jìn)行全文審查，經(jīng)過協(xié)商決定納入文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究人群：老年GardenⅠ或Ⅱ股骨頸骨折患者（＞70 歲）；②研究設(shè)計：前瞻性和回顧性隊列研究；③核心或SCI 收錄期刊文獻(xiàn)；④干預(yù)：股骨雙動頭置換術(shù)與螺釘內(nèi)固定術(shù)；⑤隨訪時間大于1年。

1.3 質(zhì)量評價

納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價按Jadad 量表［11］的質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行：Jadad 量表滿分為5 分，2 分以下屬低質(zhì)量研究，3 分以上的研究可認(rèn)為質(zhì)量較高。

1.4 資料提煉

主要結(jié)果是再手術(shù)率。次要結(jié)果包括死亡率、圍手術(shù)期并發(fā)癥、髖關(guān)節(jié)Harris 評分。兩位作者從納入的研究中獨立提取數(shù)據(jù)。每項納入研究的再次手術(shù)的發(fā)生率、死亡率和圍手術(shù)期并發(fā)癥用累積患者數(shù)除以各組樣本量來表示；髖關(guān)節(jié)Harris 評分均報告為平均值，并進(jìn)行方差測量。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

使用Stata MP16 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。對連續(xù)性變量采用Hedges 法合并，效應(yīng)量為Hedges"s g；分類變量用約束極大似然法合并，效應(yīng)量為對數(shù)比值比。所有納入分析的研究均使用I2統(tǒng)計量對報告結(jié)果的異質(zhì)性進(jìn)行評估。如果I2統(tǒng)計量超過50%，表明納入的研究有很大的異質(zhì)性，使用隨機效應(yīng)模型，否則使用固定效應(yīng)模型。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

最初的搜索產(chǎn)生了901篇可能相關(guān)的文章。增加檢索條件剔除重復(fù)及非核心文獻(xiàn)后，納入65 篇文章進(jìn)行篩選。閱讀摘要剔除30 篇非內(nèi)固定與關(guān)節(jié)置換對比文獻(xiàn)，排除移位股骨頸骨折文獻(xiàn)。最終只有5 篇研究符合非移位股骨頸骨折治療納入標(biāo)準(zhǔn)［13-17］。納入研究的基本特征和Jadad 評分結(jié)果如表1、表2 所示。由于這項Meta 分析中納入的研究樣本較小較?。ǎ?0），沒有應(yīng)用漏斗圖評估發(fā)表偏倚?；颊呋€情況見表1。

2.2 再手術(shù)率比較（圖1）

共有四篇文章記錄了再次手術(shù)情況。關(guān)節(jié)置換組總共有1 293 例患者經(jīng)歷了再次手術(shù)，再手術(shù)率為9.07%；內(nèi)固定組共有2091 例患者再手術(shù)，再手術(shù)率為14.65%（OR：0.02，95%CI：0.43～0.84）。內(nèi)固定組再手術(shù)率高于關(guān)節(jié)置換組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=3.46，P=0.00）。內(nèi)固定組再手術(shù)的最常見原因是缺血性壞死和骨不連。在關(guān)節(jié)置換組，再手術(shù)的最常見原因包括深部感染、假體松動和復(fù)發(fā)脫位。

表2 Jadad 評分結(jié)果

2.3 1年死亡率比較（圖2）

由于各研究隨訪時間不同，研究時死亡率資料只抽取了術(shù)后1年的死亡率，5 項研究中有4 項報告了可用于Meta分析的死亡率數(shù)據(jù)。關(guān)節(jié)置換組總共有2 137 例術(shù)后1年內(nèi)死亡，死亡率為14.99%；內(nèi)固定組共有1937 例患者死亡，死亡率為14.28%（OR：1.56，95%CI：2.12～0.59）。兩組1年死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=1.25，P=0.21）。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率比較（圖3）

共有四篇文章記錄了并發(fā)癥情況，包括：肺炎、心肌梗死、充血性心力衰竭、腦血管意外、肺栓塞、深靜脈血栓形成、消化道出血、急性腎功能衰竭、壓瘡、傷口感染。關(guān)節(jié)置換組總共有2 220 例發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率為15.57%；內(nèi)固定組共有2 036例發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率為14.65%。內(nèi)固定組與關(guān)節(jié)置換組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=0.56，P=0.58）。

2.5 髖關(guān)節(jié)Harris 評分（圖4）

抽取隨訪1年時的Harris 評分，2 項研究包括了Harris 評分的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)置換組和內(nèi)固定組沒有顯著差異（Z=0.79，P=0.07），由于異質(zhì)性較?。↖2=0.00%），采用了固定效應(yīng)模型。

3 討 論

本研究結(jié)果顯示老年人無移位的股骨頸骨折的內(nèi)固定比關(guān)節(jié)置換治療的再手術(shù)風(fēng)險高。對于老年人，二次手術(shù)幾乎都會進(jìn)行補救性關(guān)節(jié)置換術(shù)。與單純關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，補救性置換術(shù)難度大、功能結(jié)果較差。二次手術(shù)嚴(yán)重影響患者的髖關(guān)節(jié)功能、生活質(zhì)量和滿意度［18］。此外，再手術(shù)使老年患者面臨與圍手術(shù)期相關(guān)的心腦血管等內(nèi)科并發(fā)癥事件的額外風(fēng)險［19］。Nyholm AM 對股骨頸骨折患者進(jìn)行了12 個月的隨訪研究表明，一期關(guān)節(jié)置換術(shù)后再次手術(shù)的風(fēng)險更低，疼痛更少，恢復(fù)期更快［20］。

圖1 再手術(shù)率比較

圖2 1年死亡率比較

圖4 髖關(guān)節(jié)Harris 評分

在1年的隨訪時限內(nèi)，與內(nèi)固定治療的患者相比，接受關(guān)節(jié)置換治療的患者的死亡風(fēng)險沒有增加。雖然數(shù)據(jù)顯示術(shù)后1年的死亡風(fēng)險沒有累積差異，但我們沒有抽取到兩組圍手術(shù)期死亡的風(fēng)險對比數(shù)據(jù)。既往研究顯示關(guān)節(jié)置換手術(shù)會造成更大的手術(shù)創(chuàng)傷，增加圍手術(shù)期死亡的風(fēng)險，然而，圍手術(shù)期死亡率與臨床醫(yī)生的圍手術(shù)期管理有關(guān)，進(jìn)行中遠(yuǎn)期隨訪的死亡率比較似乎更加能反映手術(shù)方式之間的對比結(jié)果。一些短期隨訪的研究［21，22］顯示，與內(nèi)固定術(shù)后短期隨訪期間的風(fēng)險相比，關(guān)節(jié)置換術(shù)后死亡風(fēng)險有統(tǒng)計學(xué)意義的增加趨勢。然而，長期結(jié)果［23，24］顯示關(guān)節(jié)置換術(shù)和內(nèi)固定治療股骨頸移位患者的死亡率沒有差別。

手術(shù)后并發(fā)癥是一個非常大的范疇，由于納入的各文獻(xiàn)對并發(fā)癥的種類報道的不一致性，我們沒有對并發(fā)癥情況進(jìn)行細(xì)化。相對于微創(chuàng)單純螺釘內(nèi)固定術(shù)式，關(guān)節(jié)置換術(shù)無疑會帶來更大的創(chuàng)傷。但是，與此同時關(guān)節(jié)置換術(shù)允許患者早期下地活動。這一優(yōu)勢對老年股骨頸骨折患者具有重要的臨床意義，有助于提高滿意度和早期進(jìn)入康復(fù)程序。隨訪1年期間沒有發(fā)現(xiàn)兩組之間的統(tǒng)計學(xué)差異，也支持了這種平衡的存在。

本Meta 分析比較了老年患者無移位的股骨頸骨折的不同治療方案，主要局限性是符合條件的研究數(shù)量較少，相對缺乏前瞻性、隨機性試驗。此外，納入的研究存在顯著的異質(zhì)性，限制了我們直接比較數(shù)據(jù)的能力。納入研究只比較了隨訪1年的數(shù)據(jù)，而雙動頭置換術(shù)相關(guān)的特殊并發(fā)癥，如髖臼軟骨磨損和股骨假體松動，可能需要數(shù)年時間才能出現(xiàn)［25］。我們的研究納入的年齡大于70 歲的患者，可能不能推廣到年輕的老年股骨頸骨折患者。

對于大于70 歲的老年人來說，身體平衡能力及肌力不足，常規(guī)應(yīng)用于年輕人中的早期單側(cè)下肢負(fù)重拄拐下地的方式顯然不適用。內(nèi)固定治療損傷較小，但臥床時間長，尤其是二次手術(shù)可能性大大增加，對非移位股骨頸骨折直接行關(guān)節(jié)置換術(shù)治療可能是更好的選擇。