黃必為，韓 珍，賀暑靜

(惠州市職業(yè)病防治院(惠州市結(jié)核病防治研究所)結(jié)核科，廣東 惠州 516008)

結(jié)核病是一種在全球范圍內(nèi)廣泛流行的慢性傳染病，嚴(yán)重危害人類健康和生命安全，是全球重大公共衛(wèi)生問題之一[1]。耐藥結(jié)核病的流行已成為結(jié)核病防控中日益重要的挑戰(zhàn)之一，是結(jié)核病預(yù)防、治療和控制過程中面臨的一項重大問題[2]。因耐藥肺結(jié)核具有細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰過程緩慢、傳染期長、治療過程復(fù)雜、不良反應(yīng)多和治療費(fèi)用高昂等特點(diǎn)，給患者和社會造成了極大負(fù)擔(dān)[3-4]。本研究選取惠州市職業(yè)病防治院耐藥結(jié)核病的臨床資料，探討影響肺結(jié)核患者耐藥的因素，以期為指導(dǎo)臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年1月在本院住院且痰培養(yǎng)結(jié)果為陽性的患者為研究對象，排除非結(jié)核分枝桿菌、菌株被污染和無細(xì)菌生長等情況，共納入120例。其中男96例，女24例，年齡為10～86歲。使用比例法進(jìn)行抗結(jié)核藥物的敏感性檢測，最終篩選出46例耐藥菌株。

1.2 檢測方法

1.2.1 結(jié)核分枝桿菌的分離和培養(yǎng)

參照結(jié)核病診斷實(shí)驗室檢驗規(guī)程中的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行涂片、培養(yǎng)和菌種鑒定。痰培養(yǎng)結(jié)果為陽性的痰標(biāo)本，使用4%NaOH溶液處理后在培養(yǎng)基中進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌的分離培養(yǎng)，菌種鑒定培養(yǎng)基為含藥羅氏培養(yǎng)基(珠海貝索公司)。

1.2.2 藥物敏感度試驗

采用絕對濃度法進(jìn)行藥物敏感度試驗。試驗藥物有：1)異煙肼(INH,H)，藥物濃度為(1,10)μg·mL-1；2)利福平(RFP,R)，藥物濃度為(50,250)μg·mL-1；3)鏈霉素(SM,S)，藥物濃度為(10,100)μg·mL-1；4)乙胺丁醇(EMB,E)，藥物濃度為(5,50)μg·mL-1。

1.3 分組指標(biāo)

1)按初治、復(fù)治分組。①初治：既往沒有使用過抗結(jié)核藥物治療或抗結(jié)核藥物使用不滿1個月的涂陽肺結(jié)核患者；②復(fù)治：使用抗結(jié)核藥物治療超過1個月的涂陽肺結(jié)核患者。

2)按耐藥情況分組。①單耐藥：對某一種抗結(jié)核藥物耐藥；②多耐藥：對一種以上抗結(jié)核藥物耐藥，不同時包括異煙肼和利福平；③耐多藥：對一種以上的抗結(jié)核藥物至少同時包括異煙肼、利福平耐藥。

1.4 質(zhì)量控制

本院建立了嚴(yán)格的實(shí)驗室室內(nèi)質(zhì)量控制制度，專業(yè)技術(shù)人員相關(guān)操作均嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)程序進(jìn)行，檢測結(jié)果已經(jīng)過惠州市疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病細(xì)菌實(shí)驗室的質(zhì)控和檢查。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用頻數(shù)(%)表示。2組間率的比較使用2×2列聯(lián)表的χ2檢驗，3組間率的比較采用R×C列聯(lián)表的χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

120例患者中，46例表現(xiàn)出耐藥，總耐藥率為38.33%。男性耐藥率高于女性，30～60歲組患者耐藥性最高，但不同年齡、性別患者的耐藥率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。初治患者的耐藥率(30.77%)明顯低于復(fù)治患者(62.07%)，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同人口學(xué)特征患者耐藥情況比較 n=120

2.2 耐藥情況

46例耐藥患者中，單耐藥29例，單耐藥率為24.17%(29/120)；多耐藥9例，多耐藥率為7.50%(9/120)；耐多藥8例，耐多藥率為6.67%(8/120)；鏈霉素耐藥率最高(31.67%，38/120)，其次為異煙肼(12.50%,15/120)和利福平(10.83%,13/120)。初治患者的單耐藥率、多耐藥率和耐多藥率均低于復(fù)治患者，其中2組患者多耐藥率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2—3。

表2 120例患者整體耐藥情況 例

表3 初治和復(fù)治患者耐藥情況比較 n(%)

3 討論

結(jié)核病是由一種由結(jié)核分枝桿菌感染引起的慢性傳染病，近年來肺結(jié)核耐藥患者的發(fā)病率逐年上升，已經(jīng)成為結(jié)核病防治過程中重要的威脅之一[5]。WHO數(shù)據(jù)顯示2015年全球新發(fā)結(jié)核病患者為960萬例，新發(fā)耐多藥結(jié)核病患者約為48萬例[6]。2018年全球利福平耐藥患者約為48.4萬，死亡人數(shù)約為21.4萬，全球耐藥結(jié)核的治療成功率僅55%，根據(jù)2019年WHO數(shù)據(jù)估算的我國對利福平耐藥的結(jié)核病患者數(shù)為6.6萬，占全球的14%[7]。2008年全國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查顯示我國涂陽肺結(jié)核總耐藥率為37.79%[8]。耐藥結(jié)核病從防控到救治，已經(jīng)給社會造成了重大的隱患和負(fù)擔(dān)，耐藥結(jié)核病的防治形勢相當(dāng)嚴(yán)峻。

結(jié)核病患者的治療分為初治和復(fù)治兩種，WHO曾報道過治療不當(dāng)導(dǎo)致耐藥產(chǎn)生的案例[9]。本研究結(jié)果顯示復(fù)治組患者的耐藥率為62.07%，明顯高于初治患者，與張琳等[10]的研究結(jié)果一致。本研究還發(fā)現(xiàn)初治患者的單耐藥率、多耐藥率和耐多藥率均低于復(fù)治患者，提示治療過程對結(jié)核病耐藥的產(chǎn)生有重要的影響。目前大多學(xué)者[9-12]認(rèn)為結(jié)核病患者耐藥的產(chǎn)生主要是獲得性因素引起的，與服藥不規(guī)范、患者依從性差和治療方案不合理等因素有關(guān)，這為進(jìn)一步完善結(jié)核病防治策略提供了思路。

本研究使用比例法進(jìn)行抗結(jié)核藥物的敏感性檢測，結(jié)果顯示：總耐藥率為38.33%，高于珠海[11](28.20%)、菏澤[12](36.80%)和武漢[13](30.81%)，低于慈溪[14](42.08%)。本研究發(fā)現(xiàn)鏈霉素耐藥率最高(31.67%)，其次為異煙肼(12.50%)和利福平(10.83%)，與國內(nèi)其他地區(qū)相比耐藥率也較高，提示本地區(qū)耐藥結(jié)核病的防治形勢依舊嚴(yán)峻，希望引起相關(guān)部門的重視。