魏 伏，王 健，賀彩妮，趙蘊(yùn)玉，李鋒濤，紀(jì)泛撲

1 西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院 a.感染科，b.骨科，西安 710004； 2 西安市第四醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，西安 710004；3 空軍軍醫(yī)大學(xué)附屬唐都醫(yī)院 普外科，西安 710038

我國(guó)每年死于肝細(xì)胞癌(HCC)患者約38.3萬(wàn)人，占全球肝癌死亡人數(shù)51%[1]，死亡率居于我國(guó)癌癥死因第2位，僅次于肺癌[2]。肝癌最常見的轉(zhuǎn)移部位為肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、肺、局部淋巴結(jié)、骨骼及腎上腺[3]，罕見有椎管轉(zhuǎn)移。現(xiàn)報(bào)道1例以脊髓壓迫癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的HCC伴椎管轉(zhuǎn)移患者。

1 病例資料

患者男性，64歲，因“發(fā)現(xiàn)丙型肝炎抗體陽(yáng)性12年，左側(cè)頸肩部疼痛進(jìn)行性加重10 d”于2018年9月3日入住西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院感染科。12年前因慢性丙型肝炎接受普通干擾素5 MU +利巴韋林抗病毒治療9個(gè)月后獲得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答，隨后未再定期復(fù)查。入院前2個(gè)月無(wú)誘因出現(xiàn)食納差，伴乏力，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹脹、腹痛，未重視；10 d前因左側(cè)頸肩部疼痛伴左上肢無(wú)力、麻木抽搐于外院診斷為“頸椎病”，外院住院期間行腹部B超示：肝內(nèi)占位病變，不排除腫瘤，轉(zhuǎn)入本院進(jìn)一步治療。既往高血壓病史10年；1年前曾行膽囊切除術(shù)；20年前輸血史，無(wú)肝病家族史。入院查體：生命體征平穩(wěn)，精神可，慢性肝病面容，皮膚黏膜無(wú)黃染，可見肝掌，未見蜘蛛痣；左上肢肌肉萎縮，上舉困難，肌力Ⅲ級(jí)，肌張力正常。心肺查體未見明顯異常。腹部查體：右上腹膨隆，壓痛，腹壁靜脈顯露，肝臟肋緣下8 cm，質(zhì)硬，表面欠光滑，觸痛，上界位于右鎖骨中線第4肋間，脾臟肋下未觸及。入院檢查肝功能：TBil 42.4 μmol/L, ALT/AST 252/118 U/L, ALP 216 U/L, GGT 359 U/L；HCV RNA<100 IU/ml，乙型肝炎標(biāo)志物陰性，甲、戊型肝炎抗體陰性；腫瘤標(biāo)志物：AFP 21.04 ng/L，CA125 136 U/ml，CA19-9 48 U/ml。腹部CT示：肝內(nèi)多發(fā)異常密度影，考慮HCC伴肝內(nèi)轉(zhuǎn)移可能(圖1a)。胸部CT未見明顯異常。初步診斷：(1)HCC(巨塊型)；(2)慢性病毒性肝炎(丙型)；(3)高血壓2級(jí)(高危)。入院后進(jìn)一步行頸椎MRI，結(jié)果提示：(1)C5椎體及附件、C6椎體形態(tài)及信號(hào)異常，考慮椎管轉(zhuǎn)移瘤伴有骨質(zhì)破壞；(2)頸椎退行性改變(圖1b)。進(jìn)一步骨掃描成像：C5/6椎體及附件未見明顯異常。骨科會(huì)診后考慮患者左側(cè)頸肩部疼痛劇烈，與腫瘤壓迫脊髓有關(guān)，腫瘤進(jìn)一步發(fā)展可引起高位截癱，評(píng)估患者生存期>3個(gè)月，于2018年9月16日行椎管減壓姑息性手術(shù)治療。術(shù)后病理結(jié)果示：椎管轉(zhuǎn)移性HCC(圖2)。術(shù)后患者頸肩部疼痛及神經(jīng)壓迫癥狀明顯緩解，患者及家屬拒絕針對(duì)HCC進(jìn)一步行經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞(TACE)或放射治療。出院后6個(gè)月患者死于肝癌相關(guān)肝衰竭。

注：a，肝臟CT示肝內(nèi)巨塊型異常密度影，直徑約135.66 mm；b，頸椎MRI示C5、C6椎體形態(tài)及信號(hào)異常，并向椎管突出。

2 討論

我國(guó)是病毒性肝炎的高流行地區(qū)，HBV、HCV感染總?cè)藬?shù)均位居世界第1位，HBV、HCV感染是我國(guó)原發(fā)性肝癌的主要原因[2,4-5]。目前僅有1例個(gè)案報(bào)道肝癌患者先后轉(zhuǎn)移至肺、腦、腰椎[6]。尚未見以脊髓壓迫為首發(fā)癥狀的HCC單純椎管轉(zhuǎn)移病例。

Okamoto等[7]研究報(bào)道椎體轉(zhuǎn)移瘤引起的脊髓壓迫癥狀，神經(jīng)壓迫癥狀進(jìn)行性加重，高達(dá)85%患者發(fā)生截癱，65%出現(xiàn)局部疼痛(背痛、腰痛及足部疼痛)，65%患者出現(xiàn)肢體麻木或感覺喪失，75%患者出現(xiàn)大小便失禁。本例患者以左側(cè)頸肩部疼痛為首要表現(xiàn)就診，外院按頸椎病治療，效果不佳，隨后2周左上肢無(wú)力、麻木癥狀進(jìn)行性加重，考慮與轉(zhuǎn)移瘤快速進(jìn)展壓迫脊髓和神經(jīng)有關(guān)。

研究[8]報(bào)道對(duì)于HCC發(fā)生脊柱及椎管轉(zhuǎn)移時(shí)，可考慮行手術(shù)治療緩解壓迫，以減少患者發(fā)生截癱風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量。本病例患者預(yù)期壽命>3個(gè)月，故積極給予椎管減壓姑息性手術(shù)治療，術(shù)后患者頸肩部疼痛及肢體無(wú)力、麻木癥狀明顯緩解，建議其進(jìn)行TACE聯(lián)合索拉非尼治療原發(fā)病，但患者及家屬拒絕，最終存活6個(gè)月后死于肝衰竭，并未發(fā)生截癱。

雖然抗病毒治療清除HCV可明顯降低HCC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9-11]，但HCC的風(fēng)險(xiǎn)仍然存在，甚至在病毒清除前僅有輕度纖維化的患者。本例患者HCV抗病毒治療前僅有輕度纖維化，經(jīng)干擾素為基礎(chǔ)方案抗病毒治療并獲得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答后未定期監(jiān)測(cè)，診斷時(shí)已處于HCC晚期并出現(xiàn)肝外轉(zhuǎn)移。上述結(jié)果再次強(qiáng)調(diào)了治療前尚未進(jìn)展為肝硬化的患者，在病毒清除后仍存在HCC風(fēng)險(xiǎn)，需要定期監(jiān)測(cè)。

綜上所述，慢性丙型肝炎患者即便病毒清除后仍有HCC風(fēng)險(xiǎn)，因此定期隨訪并進(jìn)行腫瘤篩查至關(guān)重要。肝癌晚期可以以轉(zhuǎn)移病灶相關(guān)的癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，對(duì)于椎管轉(zhuǎn)移瘤患者，如果評(píng)估患者預(yù)期存活時(shí)間較長(zhǎng)，可采取姑息性治療以緩解脊髓壓迫癥狀，降低發(fā)生截癱風(fēng)險(xiǎn)。

作者貢獻(xiàn)聲明：魏伏負(fù)責(zé)實(shí)施研究，收集、分析、解釋數(shù)據(jù), 起草文章；王健負(fù)責(zé)實(shí)施研究，分析、解釋數(shù)據(jù)；賀彩妮負(fù)責(zé)實(shí)施研究，分析、解釋數(shù)據(jù)；趙蘊(yùn)玉負(fù)責(zé)實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)；李鋒濤負(fù)責(zé)實(shí)施研究，外科手術(shù)，收集、分析、解釋數(shù)據(jù)，指導(dǎo)文章撰寫；紀(jì)泛撲負(fù)責(zé)醞釀、設(shè)計(jì)、實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，分析、解釋數(shù)據(jù)，修改文章。