沈 萍,辛婧媛,楊小珍,呂 良,王柏松,韓云霄

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療是指以互聯(lián)網(wǎng)為載體，運(yùn)用計(jì)算機(jī)、網(wǎng)絡(luò)等信息化技術(shù)，開展健康咨詢、醫(yī)療信息查詢、電子處方、在線問診、遠(yuǎn)程會(huì)診、掛號(hào)繳費(fèi)等醫(yī)療健康服務(wù)[1]，是實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的互聯(lián)網(wǎng)化和依托實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院[2]。2015年12月10日，我國(guó)第一張電子處方開具[3]。2018年5月8日寧夏互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院監(jiān)管平臺(tái)在線運(yùn)行。截至2019年年底，寧夏共審批40家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，均為企業(yè)獨(dú)立設(shè)置的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。如何加強(qiáng)對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的監(jiān)管，保證互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上診療的安全與合法性成為亟待解決的問題。本研究旨在通過調(diào)查監(jiān)管平臺(tái)里互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院電子處方，對(duì)疾病使用情況、診療行為規(guī)范性、抗菌藥物使用情況及存在問題原因等進(jìn)行分析，為加強(qiáng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院監(jiān)管提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：經(jīng)過前期預(yù)調(diào)查，采用分層隨機(jī)抽樣法，抽取寧夏互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管平臺(tái)中取得“有效醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證”的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院36家，抽查開具電子處方的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院13家。對(duì)13家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院2018年11月1日-2019年11月1日的電子處方，按照處方量≥110萬張，10萬～100萬張，1萬～10萬張，≤1萬張分4組，每組按比例隨機(jī)抽取處方，共抽取5 863張?zhí)幏?，排除未上傳處方和重?fù)處方，共收集有效處方5 321張。

1.2 方法：運(yùn)用Excel 2007軟件錄入數(shù)據(jù)，采取邏輯檢錯(cuò)、二次錄入和篩查異常等措施對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行質(zhì)量控制。錄入電子處方的處方科室、臨床診斷、年齡、藥物名稱、處方書寫違規(guī)問題等資料。調(diào)取的處方判定由2名具有臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)且熟練掌握醫(yī)療相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)的專業(yè)人員完成。依據(jù)2015年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》對(duì)抗菌藥物臨床使用進(jìn)行判定，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《處方管理辦法》對(duì)醫(yī)師是否超范圍執(zhí)業(yè)、處方書寫是否違法違規(guī)等行為進(jìn)行判定。

2 結(jié)果

2.1 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院電子處方各系統(tǒng)疾病藥物使用情況:在抽查的5321張?zhí)幏街校褂米疃嗟氖呛粑到y(tǒng)疾病藥物，共1111張，占比為20.88%；其次為生殖系統(tǒng)疾病藥物，共878張，占比為16.50%；第三為消化系統(tǒng)疾病藥物，共807張，占比為15.17%。本次統(tǒng)計(jì)中如果每張?zhí)幏胶煌N類藥物者均進(jìn)行累積計(jì)算，見表1。

表1 銀川市互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院各系統(tǒng)疾病處方使用情況

2.2 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院電子處方抗菌藥物種類使用情況:在抽查的13家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院電子處方中，抗菌藥物使用率為22.00%，其中使用率排在前三位的抗菌藥物類別分別為頭孢菌素類、青霉素類、喹諾酮類，構(gòu)成比分別為7.18%、5.60%、3.65%，見表2。

表2 銀川市互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院抗菌藥物種類使用情況

2.3 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院電子處方違規(guī)開具情況:藥師未上傳證件比例最高(85.98%)，醫(yī)師未上傳證件比例最低(1.20%)，見表3。

表3 銀川市互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院電子處方違規(guī)開具情況

3 討論

本調(diào)查結(jié)果表明，互聯(lián)網(wǎng)電子處方中藥物最多的是呼吸系統(tǒng)疾病藥物，使用比例為20.88%，而呼吸系統(tǒng)疾病急性疾病用藥占比64.54%，多以急性上呼吸道感染、急性支氣管炎等急性疾病為主的處方，其抗菌藥物處方數(shù)最多，占全部抗菌藥物比例為56.79%。國(guó)家出臺(tái)的《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法(試行)》規(guī)定，允許互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開展部分常見病、慢性病復(fù)診。但互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開具電子處方的疾病與我國(guó)的心血管疾病、惡性腫瘤和糖尿病等慢性疾病譜不符[4]。以呼吸系統(tǒng)急性疾病處方居多，可能原因?yàn)槌踉\和復(fù)診沒有相關(guān)規(guī)定明確界定，且實(shí)體醫(yī)院開具急性疾病處方須有明確的診斷依據(jù)，但互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院與線下實(shí)體藥店協(xié)作，患者可以不去醫(yī)院就診，減少就診環(huán)節(jié)，更容易獲得處方，造成呼吸系統(tǒng)疾病藥物電子處方量最大。第二順位為生殖系統(tǒng)疾病藥物，以早泄、性功能勃起障礙、淋病等疾病電子處方為主。此類疾病涉及患者隱私，患者更愿意選擇線上購(gòu)藥避免去線下實(shí)體醫(yī)院就診，造成生殖系統(tǒng)疾病電子處方量較高。

本調(diào)查結(jié)果表明，銀川市互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院電子處方抗菌藥物使用率為22.00%，抗菌藥物使用率排名前三的分別為頭孢菌素類、青霉素類、喹諾酮類，比例分別為7.18%、5.60%、3.65%。電子處方抗菌藥物使用率與國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委規(guī)定的醫(yī)院門診抗菌藥物使用率≤20%的標(biāo)準(zhǔn)[5]基本一致。頭孢菌素類藥物以其抗菌譜廣、臨床療效高、毒性低以及耐青霉素酶等特點(diǎn)，在臨床廣泛應(yīng)用[6]。頭孢類藥物中頭孢克肟使用率高達(dá)57.33%，頭孢克肟屬于三代頭孢，起點(diǎn)高、價(jià)格貴，使用品種單一，容易導(dǎo)致耐藥菌的出現(xiàn)[7]。在抽查的1171張抗菌藥物處方中，無適應(yīng)證用藥比例為17.85%，用法用量不規(guī)范為31.60%，多以急性上呼吸道感染疾病為主。急性上呼吸道感染病程多為自限性，70%～80%為病毒感染所致，一般不需要使用抗菌藥物[8-9]。主要為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院只能開展線上復(fù)診，急性感染性疾病不能對(duì)患者進(jìn)行體格檢查，也沒有上傳相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，沒有嚴(yán)格依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》開展相應(yīng)的診療行為，僅憑醫(yī)患之間問診記錄開具電子處方，容易造成抗菌藥物濫用。

《處方管理辦法》規(guī)定，取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員方可從事處方調(diào)劑工作，審方藥師應(yīng)取得藥師及以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。本研究發(fā)現(xiàn)，電子處方中藥師未上傳專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格證書為85.98%，比例最高，17.53%的電子處方中無問診記錄。主要原因?yàn)榛ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院監(jiān)管平臺(tái)與移動(dòng)終端APP同屬兩個(gè)端口，對(duì)接互聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)中心等技術(shù)問題，導(dǎo)致藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格證書、問診記錄無法上傳，造成互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院存在聘用非衛(wèi)生技術(shù)人員的監(jiān)管漏洞。41.74%的電子處方問診記錄以格式化詢問患者是否屬于復(fù)診、是否在實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診過，以患者主訴作為臨床診斷開具電子處方，患者回復(fù)即為線上復(fù)診，僅憑患者提供信息認(rèn)定復(fù)診缺少嚴(yán)謹(jǐn)性?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院的復(fù)診是以初診結(jié)論為前提，如果初診依據(jù)不足，便難以進(jìn)行準(zhǔn)確有效的復(fù)診[10]。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院電子病歷沒有統(tǒng)一格式要求，以醫(yī)患之間對(duì)話問診記錄代替電子病歷，無法準(zhǔn)確判斷患者是否屬于復(fù)診。在線開具電子處方前，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)掌握患者病歷資料，確定其在實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確診斷為常見病、慢性病的復(fù)診患者后，可在線開具相同診斷疾病的電子處方[11]。

本調(diào)查顯示，醫(yī)師執(zhí)業(yè)超范圍為10.39%，主要原因?yàn)閲?guó)家沒有針對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)注冊(cè)進(jìn)行規(guī)定，且多點(diǎn)執(zhí)業(yè)備案審批不規(guī)范，在線醫(yī)生多為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員，同時(shí)有2～3個(gè)注冊(cè)執(zhí)業(yè)范圍，在辦理多點(diǎn)備案時(shí)只備案一個(gè)執(zhí)業(yè)范圍；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生經(jīng)過全科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)取得培訓(xùn)合格證明可申請(qǐng)變更全科執(zhí)業(yè)范圍，調(diào)查發(fā)現(xiàn)監(jiān)管平臺(tái)上傳醫(yī)師執(zhí)業(yè)信息不全，容易造成醫(yī)師超范圍執(zhí)業(yè)行為。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有8.74%的處方書寫不規(guī)范(未寫明科室、臨床診斷與用藥不符、無藥品劑型規(guī)格等),3.18%的電子處方無醫(yī)務(wù)人員簽字，開具電子處方最多的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院一年處方量為346萬張，在銀川市行政審批服務(wù)局備案取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員只有十幾人，造成審方質(zhì)量不高。

綜上所述，銀川市互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就診疾病以呼吸系統(tǒng)急性疾病為主，存在電子處方違規(guī)情況，建議制定專門的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療法律法規(guī)，完善互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的監(jiān)管[12]。尤其要對(duì)醫(yī)師資質(zhì)、醫(yī)療質(zhì)量、數(shù)據(jù)安全、醫(yī)療安全等方面建立相關(guān)規(guī)定[13]。加強(qiáng)對(duì)監(jiān)管平臺(tái)違規(guī)信息的實(shí)時(shí)監(jiān)控，對(duì)電子處方重點(diǎn)監(jiān)管，逐步規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院執(zhí)業(yè)行為。可與實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)交換與共享[14]，及時(shí)掌握患者病歷資料，確保互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在線開展常見病、慢性病復(fù)診服務(wù)。通過大數(shù)據(jù)采集監(jiān)管指標(biāo)數(shù)據(jù)，建立通信傳輸、抗菌藥物監(jiān)管等制度，實(shí)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)事中控制和預(yù)警，對(duì)抗菌藥物品種單一、急性疾病、不上傳證件等異常數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)攔截，加強(qiáng)平臺(tái)維護(hù)，確保問診記錄實(shí)時(shí)上傳，逐步規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)診療行為。魏占英等調(diào)查顯示，從多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的審批、電子病歷的監(jiān)管等方面逐步完善互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療監(jiān)管是首要之舉[15]。