張 晞

重慶市急救醫(yī)療中心，重慶 400014

2型糖尿病及冠心病是目前臨床中常見的慢性病，近年來二者的發(fā)病率均呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢[1-2]。由于2型糖尿病及冠心病風(fēng)險(xiǎn)因素眾多且部分因素相同，即便是老年2型糖尿病合并冠心病患者接受行之有效的治療，在出院后依然面臨著較高的復(fù)發(fā)或者是病情加重的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在患者居家休養(yǎng)期間予以積極的干預(yù)成為當(dāng)務(wù)之急。確定-定義-產(chǎn)生-應(yīng)用-計(jì)算-跟蹤(IMPACT)模式為現(xiàn)代企業(yè)常用的培訓(xùn)模式，提倡分享管理資源和傳遞管理智慧，可增強(qiáng)和改善接受培訓(xùn)者的相關(guān)認(rèn)知。據(jù)方水芹等[3]報(bào)道顯示，在家庭醫(yī)生制度下對居家護(hù)理員實(shí)施IMPACT模式，包括組建管理團(tuán)隊(duì)、實(shí)施培訓(xùn)等，可提升居家護(hù)理員的健康認(rèn)知，保障居民的身心健康，同時(shí)顯示該模式在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域也有良好的開發(fā)前景和應(yīng)用價(jià)值。但是目前關(guān)于該管理模式在老年2型糖尿病合并冠心病居家休養(yǎng)患者中的實(shí)踐方法及其是否具有有效性和可行性尚需深入探討。故本課題組圍繞基于IMPACT模式的護(hù)理管理在老年2型糖尿病合并冠心病居家休養(yǎng)患者中的應(yīng)用效果展開研究，旨在為該方案的推廣使用積累經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用等距隨機(jī)抽樣法將2018年1月至2019年1月出院的110例老年2型糖尿病合并冠心病居家休養(yǎng)患者分為兩組，每組55例。對照組中男40例，女15例；年齡62～79歲，平均(70.25±1.25)歲；病程6～11年，平均(8.25±1.25)年。觀察組中男42例，女13例；年齡64～78歲，平均(70.33±1.29)歲；病程6.5～12年，平均(8.32±1.28)年。兩組性別構(gòu)成、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)2型糖尿病的診斷符合《中國老年2型糖尿病診療措施專家共識(2018年版)》[4]，冠心病的診斷符合《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》[5]；(2)均于本院接受規(guī)范治療，病情得到有效控制，血糖、血脂、心功能指標(biāo)處于正常水平者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在嚴(yán)重認(rèn)知障礙，無法配合本研究者；(2)病情未得到有效控制或預(yù)計(jì)生存期<6個(gè)月者；(3)患者和(或)家屬不同意本研究方案。

1.3方法 對照組采取常規(guī)隨訪，出院后1個(gè)月每周進(jìn)行1次電話隨訪，出院后2～6個(gè)月每2周進(jìn)行1次電話隨訪，每月月底上門隨訪，了解患者康復(fù)情況，開展健康宣教并及時(shí)糾正存在的問題。觀察組采取基于IMPACT模式的護(hù)理管理，具體如下。(1)組建管理團(tuán)隊(duì)：由本科室護(hù)理人員組建管理團(tuán)隊(duì)；(2)界定管理對象：界定管理對象為觀察組55例老年2型糖尿病合并冠心病居家休養(yǎng)患者；(3)實(shí)施基于IMPACT模式的護(hù)理管理：①I(Identify)——確定能力培養(yǎng)和培訓(xùn)需求，在出院時(shí)對觀察組展開調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括疾病維持治療方法、自我管理策略、居家休養(yǎng)期間注意事項(xiàng)、培訓(xùn)需求等，了解患者的自我照護(hù)能力和培訓(xùn)需求；②M(Map)——定義培訓(xùn)目標(biāo)和培訓(xùn)項(xiàng)目，根據(jù)上述調(diào)查結(jié)果確定培訓(xùn)目標(biāo)和項(xiàng)目，培訓(xùn)目標(biāo)為滿足患者的個(gè)體化健康認(rèn)知教育需求，培訓(xùn)項(xiàng)目包括遠(yuǎn)程視頻健康教育、家庭訪視健康指導(dǎo)等；③P(Produce)——產(chǎn)生培訓(xùn)工具庫，遠(yuǎn)程視頻健康教育主要借助微信公眾平臺完成，即在患者出院時(shí)指導(dǎo)其本人和(或)家屬添加本科室微信公眾號，科室工作人員每天通過微信公眾號推送健康指導(dǎo)小視頻；④A(Apply)——應(yīng)用，即采用先進(jìn)的技術(shù)、合理的技巧的培訓(xùn)，除通過微信公眾號開展健康培訓(xùn)外，還應(yīng)用典型案例講解法、以問題為基礎(chǔ)的講解模式等為患者實(shí)施健康宣教，主題均根據(jù)出院時(shí)對患者的調(diào)查結(jié)果制訂；⑤C(Calculate)——計(jì)算可衡量的結(jié)果，每天通過微信公眾平臺了解患者本人和(或)家屬的反饋，衡量健康培訓(xùn)實(shí)施的效能；⑥T(Track)——跟蹤培訓(xùn)效果，每個(gè)月對患者的病情控制情況、不良生活行為和習(xí)慣糾正情況進(jìn)行1次調(diào)查和統(tǒng)計(jì)，并根據(jù)跟蹤的效果調(diào)整健康培訓(xùn)的策略。

1.4觀察指標(biāo) 以血糖指標(biāo)、心功能指標(biāo)、自我管理能力評分為觀察指標(biāo)，其中血糖包括空腹血糖、餐后2 h血糖；心功能指標(biāo)包括左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。上述指標(biāo)均于干預(yù)前、干預(yù)后1個(gè)月、干預(yù)后3個(gè)月、干預(yù)后6個(gè)月評價(jià)。自我管理評分利用慢性病自我管理研究測量表[6]測定，共21個(gè)條目，總評分0～42分，分?jǐn)?shù)越高自我管理能力越強(qiáng)。

2 結(jié) 果

2.1兩組血糖指標(biāo)比較 干預(yù)前兩組血糖指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對照組干預(yù)后1、3、6個(gè)月血糖水平均高于干預(yù)前，干預(yù)后3、6個(gè)月均高于干預(yù)后1個(gè)月(P<0.05)，干預(yù)后6個(gè)月均高于干預(yù)后3個(gè)月(P<0.05)；觀察組干預(yù)后1、3、6個(gè)月血糖指標(biāo)水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組血糖指標(biāo)比較

2.2兩組心功能指標(biāo)比較 干預(yù)前兩組心功能指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對照組干預(yù)后1、3、6個(gè)月 LVESD、LVEDD均高于干預(yù)前，干預(yù)后3、6個(gè)月均高于干預(yù)后1個(gè)月(P<0.05)，干預(yù)后6個(gè)月均高于干預(yù)后3個(gè)月(P<0.05)。觀察組干預(yù)后1、3、6個(gè)月LVESD、LVEDD均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)后1、3、6個(gè)月對照組LVEF均低于干預(yù)前(P<0.05)，干預(yù)后3、6個(gè)月均低于干預(yù)后1個(gè)月(P<0.05)，干預(yù)后6個(gè)月低于干預(yù)后3個(gè)月(P<0.05)；觀察組干預(yù)后1、3、6個(gè)月LVEF均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組心功能指標(biāo)比較

2.3兩組自我管理評分比較 干預(yù)前兩組自我管理評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對照組干預(yù)后1、3、6個(gè)月自我管理評分均低于干預(yù)前(P<0.05)，干預(yù)后3、6個(gè)月均低于干預(yù)后1個(gè)月(P<0.05)，干預(yù)后6個(gè)月低于干預(yù)后3個(gè)月(P<0.05)；觀察組干預(yù)后1、3、6個(gè)月自我管理評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組自我管理評分比較(分，

3 討 論

2型糖尿病已經(jīng)成為全球醫(yī)學(xué)界共同面臨的一個(gè)公共衛(wèi)生問題，高糖狀態(tài)下形成的糖脂毒性給機(jī)體其他臟器及血管系統(tǒng)造成嚴(yán)重?fù)p傷，引起諸多急慢性合并癥[7]。冠心病為冠狀動脈因粥樣硬化病變所致的一種心臟病[8-9]，且既往有研究證實(shí)，2型糖尿病是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10-11]。目前2型糖尿病合并冠心病已經(jīng)成為我國老年人群所患的主要疾病類型，相較于單純2型糖尿病患者，合并冠心病的2型糖尿病死亡風(fēng)險(xiǎn)更高、預(yù)后更差，因此，除了行之有效的治療外亦需要積極的干預(yù)[12]。然而，2型糖尿病合并冠心病患者病情得到控制后普遍會回歸家庭，在居家休養(yǎng)期間患者容易出現(xiàn)健康認(rèn)知差、自我管理能力不足、依從性不理想等問題，使其在諸多風(fēng)險(xiǎn)因素的影響下導(dǎo)致病情反復(fù)，加重患者家庭及整個(gè)社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[13]。因此，探討行之有效的老年2型糖尿病合并冠心病患者居家休養(yǎng)期間的護(hù)理管理模式意義重大。

本研究顯示，觀察組干預(yù)后1、3、6個(gè)月的血糖、心功能指標(biāo)、自我管理評分均優(yōu)于對照組，提示基于IMPACT模式的護(hù)理管理在老年2型糖尿病合并冠心病患者居家休養(yǎng)期間可控制血糖與心功能指標(biāo)，保持出院時(shí)的良好狀態(tài)，還可維持患者的自我管理能力。常規(guī)隨訪模式下，患者缺乏強(qiáng)有效的監(jiān)督管理，容易出現(xiàn)不遵醫(yī)囑用藥、重拾不良生活習(xí)慣及飲食結(jié)構(gòu)、未規(guī)范康復(fù)鍛煉等情況，進(jìn)而可導(dǎo)致嚴(yán)重后果[14]?；贗MPACT模式的護(hù)理管理則充分踐行了以患者為服務(wù)中心的工作理念，尤其是IMPACT模式已經(jīng)成為現(xiàn)代企業(yè)重要的培訓(xùn)模式，具有易操作、便于管控整個(gè)流程的優(yōu)點(diǎn)。IMPACT模式通過組建團(tuán)隊(duì)，可利用多位護(hù)理人員的智慧和經(jīng)驗(yàn)為患者提供全面的健康教育和護(hù)理管理服務(wù)，還可通過對患者能力培養(yǎng)和培訓(xùn)需求的調(diào)查、定義培訓(xùn)目標(biāo)和培訓(xùn)項(xiàng)目等操作了解每位患者的個(gè)體情況，針對每位患者制訂不同的培訓(xùn)目標(biāo)和健康教育策略，從而有助于達(dá)到強(qiáng)化護(hù)理管理的目的；此外，基于IMPACT模式的護(hù)理管理還可利用微信公眾平臺、合理的培訓(xùn)技巧等增強(qiáng)健康培訓(xùn)的成效，通過計(jì)算和衡量結(jié)果、跟蹤培訓(xùn)效果等有助于及時(shí)調(diào)整健康培訓(xùn)的策略。因此，在本研究中基于IMPACT模式的護(hù)理管理措施能夠滿足老年2型糖尿病合并冠心病患者的培訓(xùn)和健康教育需求，從而有助于保持患者血糖、心功能和自我管理能力均處于出院時(shí)的良好狀態(tài)，相較于常規(guī)隨訪具有獨(dú)特優(yōu)勢，療效也更為理想。

綜上所述，基于IMPACT模式的護(hù)理管理有助于維持老年2型糖尿病合并冠心病居家休養(yǎng)患者出院時(shí)的血糖、心功能和自我管理能力，避免上述指標(biāo)惡化。