范艷竹 劉偉明 徐瓏 陸朋瑋

創(chuàng)傷性腦損傷（traumatic brain injury，TBI）是神經(jīng)外科常見疾病，青年人致死和致殘的最常見原因，多數(shù)幸存者會(huì)留下不同程度終身殘疾，進(jìn)而使自己遭受身體和心理的雙重打擊[1]。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（post-traumatic stress disorder，PTSD）是指?jìng)€(gè)體經(jīng)歷、目睹或者遭遇到一個(gè)或多個(gè)自身或他人具有威脅性或?yàn)?zāi)難性創(chuàng)傷，所導(dǎo)致的個(gè)體延遲出現(xiàn)和長期持續(xù)存在的精神障礙[2,3]。創(chuàng)傷后成長（post-traumatic growth，PTG） 是指?jìng)€(gè)體在與具有創(chuàng)傷性的負(fù)性生活事件和情境進(jìn)行抗?fàn)幒笾饔^上所體驗(yàn)到的心理的正面改變，從創(chuàng)傷中獲得成長[4]。國內(nèi)外學(xué)者針對(duì)不同人群研究發(fā)現(xiàn)，PTG 和PTSD 是可以同時(shí)存在的，但兩者之間的關(guān)系尚需進(jìn)一步研究。目前，多數(shù)研究主要集中在對(duì)TBI 患者生活質(zhì)量的影響、神經(jīng)功能恢復(fù)、運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)等與臨床治療或干預(yù)效果相關(guān)的內(nèi)容，對(duì)TBI 患者受傷后PTG 與PTSD 及其相互關(guān)系研究較少[5]。本研究擬對(duì)TBI 患者進(jìn)行PTG 及PTSD的橫斷面調(diào)查，分析兩者之間的相互關(guān)系及潛在影響因素，以期引起醫(yī)護(hù)人員對(duì)此事件的關(guān)注，為臨床醫(yī)護(hù)人員從全新角度發(fā)覺TBI 患者潛在的積極能量，制定恰當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)，促進(jìn)TBI 患者獲得積極的成長改變提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、研究對(duì)象

采用便利抽樣的方法，對(duì)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科自2019 年7 月至2020 年1 月就診的85 例TBI 患者進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡范圍16～80 歲；（2） 臨床癥狀或影像學(xué)等輔助檢查結(jié)果確診為TBI；（3）GCS 評(píng)分13～15 分；（4）創(chuàng)傷后3 個(gè)月；（5）有基本的溝通交流能力；（6）愿意參加問卷調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者病情危重；（2）存在精神異常、重大軀體疾病或嚴(yán)重感染性疾病、有人格障礙或人格障礙傾向者；（3）存在認(rèn)知功能障礙者。本研究符合2013 年修訂的 《赫爾辛基宣言》（www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/index.htm）。

二、資料收集

由研究者向患者講解調(diào)查的目的和方法，在患者自愿和同意的條件下，由患者本人簽署知情同意書。所有資料均由研究者本人進(jìn)行收集，采用統(tǒng)一性指導(dǎo)語進(jìn)行說明要求和解釋疑問，以一對(duì)一的方式進(jìn)行指導(dǎo)，填寫完畢后研究者當(dāng)場(chǎng)收回并檢查問卷的完整性及有效性。

三、研究工具

1.一般資料調(diào)查表：采用研究者自設(shè)的一般資料調(diào)查表，調(diào)查TBI 患者一般情況及疾病相關(guān)情況。一般資料包括年齡、性別、文化程度、家庭月收入、性格類型等，疾病相關(guān)資料包括損傷類型、病情狀態(tài)等。

2.創(chuàng)傷后成長評(píng)定量表：采用創(chuàng)傷后成長評(píng)定量表（post-traumatic growth inventory，PTGI）評(píng)定TBI患者的PTG 水平。該量表采用2011 年徐玖平漢化修訂的簡體中文版，包括新的可能性的發(fā)生、與他人關(guān)系的改善、個(gè)人力量的增強(qiáng)、對(duì)生活的欣賞及精神方面的改變，共5 個(gè)維度，21 個(gè)條目[6]。從“創(chuàng)傷后完全沒有這種改變”到“創(chuàng)傷后這種改變非常大”依次計(jì)為0～5 分，總分0～105 分，分?jǐn)?shù)越高表示PTG 水平越高。量表總的克隆巴赫系數(shù)為0.9，各分量表克隆巴赫系數(shù)為0.67～0.85[5]。

3.創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙量表：采用創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙量表平民版（post-traumatic stress disorder check-listcivilian version，PCL-C） 調(diào)查TBI 患者PTSD 的發(fā)生情況。該量表是根據(jù)美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》中與PTSD 有關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定，共包括闖入性創(chuàng)傷性再體驗(yàn)（5 條）、持續(xù)的高警覺（5 條）及回避麻木（7 條）3 個(gè)維度，17 個(gè)條目，從“沒有”到“極重度”依次為1～5 分，總分17～85 分。得分越高，PTSD 癥狀越明顯，其中，總分為17～37 分表示無明顯癥狀，38～49 分表明有一定程度的癥狀，≥50 分表明有明顯癥狀[7]。陽性癥狀檢出率=PCL-C 總分≥38 分的患者例數(shù)/樣本量×100%。該量表中文譯版內(nèi)部一致性克隆巴赫系數(shù)為0.82[7]。

4.領(lǐng)悟社會(huì)支持量表：采用領(lǐng)悟社會(huì)支持量表（perceived social support scale，PSSS）調(diào)查TBI 患者的社會(huì)支持情況。該量表采用姜乾金[8]翻譯修訂版，由3 個(gè)分量表組成，包括家庭內(nèi)支持、朋友支持、其他支持（親戚、領(lǐng)導(dǎo)、同事等），每個(gè)分量表包含4 個(gè)條目，從“極不同意到”到“極同意”依次為1～7 分，總分0～84 分，分值越高，說明所獲得的社會(huì)支持水平越高。該量表總的克隆巴赫系數(shù)為0.992。

5.簡易應(yīng)對(duì)方式問卷：采用簡易應(yīng)對(duì)方式問卷調(diào)查TBI 患者應(yīng)對(duì)支持情況。該問卷是由解亞寧等修訂的自評(píng)量表，包括積極應(yīng)對(duì)和消極應(yīng)對(duì)2 個(gè)分量表，共有20 個(gè)條目，從“不采取”到“經(jīng)常采取”依次為0～3 分[9]。1～12 題是積極應(yīng)對(duì)分量表，13～20 題是消極應(yīng)對(duì)分量表，分別反映個(gè)體在遇到應(yīng)激時(shí)使用的積極應(yīng)對(duì)方式、消極應(yīng)對(duì)方式的特點(diǎn)?？偭勘?、積極應(yīng)對(duì)分量表、消極應(yīng)對(duì)分量表克隆巴赫系數(shù)分別為0.90、0.89、0.78。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。一般資料及PTG 水平、PTSD、社會(huì)支持情況、應(yīng)對(duì)方式等以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)或單因素方差分析。通過Pearson 相關(guān)性分析對(duì)TBI 患者的PTG 水平與PTSD 癥狀、社會(huì)支持、應(yīng)對(duì)方式的相關(guān)性進(jìn)行分析，最后通過線性回歸明確TBI 患者PTG 的影響因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、不同人口學(xué)資料患者的PTGI 和PCL-C 得分情況

本次調(diào)查共發(fā)放90 份問卷，回收90 份，有效問卷85 份，有效回收率94.4%。納入的85 例患者中，男性62 例，女性23 例，年齡范圍16～80 歲，年齡（44.24±16.59） 歲。PTGI 得分范圍12～83 分，得分（58.41±23.05）分，其中與他人關(guān)系（20.35±9.10）分，新的可能性（11.06±6.24）分，個(gè)人力量（11.85±5.35）分，欣賞生活（9.86±3.44）分，精神變化（5.29±2.79）分。PCL-C 得分范圍17～85 分，TBI 患者得分（36.18±16.52）分，其中創(chuàng)傷再體驗(yàn)癥狀（10.54±5.12）分，回避麻木癥狀 （14.85±7.57） 分，警覺性增高癥狀（10.79±5.10）分。35 例患者的PCL-C 評(píng)分得分≥38分，12 例患者有明顯PTSD 癥狀，陽性癥狀檢出率為41.2%。詳細(xì)信息見表1。

二、TBI 患者PTGI 影響因素

根據(jù)表1 顯示，不同年齡、性別、學(xué)歷、就業(yè)、配偶、性格類型者的PTGI 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且年齡為41～59 歲、女性、學(xué)歷較低、離職患者、有配偶者、外向型性格者PTG 水平較高。不同學(xué)歷、就業(yè)情況、性格類型、病情、以及是否留有畸形者的PCL-C 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），且學(xué)歷低、在職、內(nèi)向型性格、疾病復(fù)發(fā)、畸形患者的PCL-C 得分較高，說明PTSD 水平嚴(yán)重。

三、TBI 患者PTGI 與PCL-C、社會(huì)支持及應(yīng)對(duì)方式相關(guān)性

相關(guān)性分析結(jié)果顯示，PCL-C 總分與PTGI 總分呈負(fù)相關(guān)，尤其PCL-C 總分與PTGI 人際關(guān)系維度、新的可能性發(fā)生維度、個(gè)人力量增強(qiáng)維度得分負(fù)相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。社會(huì)支持與PTGI總分正相關(guān)，且與PTGI 分維度：人際關(guān)系維度、新的可能性發(fā)生維度、個(gè)人力量增強(qiáng)維度、精神改變維度均呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究顯示患者的積極應(yīng)對(duì)方式，與PTGI 分維度人際關(guān)系改善及精神改變維度呈正相關(guān)。詳細(xì)信息見表2。

四、TBI 患者PTG 影響因素的多元回歸分析

將PTGI 總分設(shè)為因變量，根據(jù)單因素分析結(jié)果，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，將不同年齡、性別、學(xué)歷、就業(yè)、配偶、性格類型、受傷類型、病情狀態(tài)、PTSD 得分、社會(huì)支持得分、應(yīng)對(duì)方式得分作為自變量，帶入多元線性回歸方程，在以TBI 患者PTG 總分為因變量建立的多元線性回歸模型中，共有5 個(gè)變量進(jìn)入了方程，共解釋了TBI 患者PTG 總得分的46.4%，即文化程度、性格類型、社會(huì)支持、警覺性增高、創(chuàng)傷再體驗(yàn)是TBI 患者PTG 的影響因素，且患者文化水平低、外向型性格者、社會(huì)支持水平越高其PTG 水平越高，創(chuàng)傷后警覺性反應(yīng)低者，PTG 水平較高，創(chuàng)傷再體驗(yàn)癥狀促進(jìn)PTG 的發(fā)生。詳細(xì)信息見表3。

討論

目前，國內(nèi)外對(duì)PTG 的研究多集中于癌癥、人類免疫缺陷病毒、心臟疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者及地震受害者。研究意外創(chuàng)傷患者的PTG 對(duì)于有效促進(jìn)自我修復(fù)和正性心理成長有重要意義。本研究使用PTGI、PCL-C 調(diào)查TBI 患者的PTG 水平、PTSD 情況，并進(jìn)一步分析影響因素。

一、TBI 患者PTG 及PTSD 現(xiàn)狀

研究顯示，TBI 患者PTGI 總得分（58.41±23.05）分，其中新的可能性的發(fā)生得分最低，對(duì)生活的欣賞得分最高，其他由低到高依次為精神方面的改變、與他人關(guān)系的改善、個(gè)人力量的增強(qiáng)。而我國其他研究中，該類患者PTGI 得分約53～63 分，由此可見我國TBI 患者的PTG 存在提升的空間[10]。TBI 有較高的致殘率與致傷率，且在PTSD 致病原因中占據(jù)較大比例，多項(xiàng)研究證實(shí)，TBI 是PTSD 的主要危險(xiǎn)因素[11]。本組患者PCL-C 評(píng)分得分（36.18±16.52）分，35 例患者PCL-C 評(píng)分得分≥38 分，12 例患者有明顯PTSD癥狀，陽性癥狀檢出率為41.2%。可見TBI 患者PTSD 幾率較高，提示在臨床診療過程中，對(duì)TBI 患者的治療，應(yīng)包括TBI 后PTSD 的綜合治療，臨床上應(yīng)加強(qiáng)研發(fā)新技術(shù)，積極探索其發(fā)病機(jī)制與治療方式，以獲取更高的臨床治愈效果。

二、TBI 患者PTG 的影響因素

1.社會(huì)人口學(xué)因素：多因素分析結(jié)果顯示，性格類型和文化程度進(jìn)入了回歸方程，為TBI 患者PTG的影響因素。本研究中性格外向型者PTG 水平高于性格內(nèi)向者，原因可能在于性格外向者，更能夠借助更多外部資源排解因TBI 所導(dǎo)致的身心痛苦，而性格內(nèi)向者，則應(yīng)成為醫(yī)務(wù)人員心理干預(yù)重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象。此外文化程度是患者PTG 水平的影響因素，文化水平高者，反而PTG 水平低，可見對(duì)于文化程度高者，創(chuàng)傷事件給其造成的身體及心理創(chuàng)傷更難恢復(fù)，后續(xù)治療過程中需引起醫(yī)務(wù)人員關(guān)注。金奕和劉燕[12]對(duì)103 例輕、中型TBI 患者研究顯示，高齡、男性患者的得分分別低于低齡、女性患者，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明年齡、性別與PTG 關(guān)系密切。鄔聞文等[10]對(duì)84 例恢復(fù)期的TBI 患者研究顯示，PTGI總體得分不高，性別、年齡、受教育程度、家庭月收入和婚姻狀況均為PTG 的主要影響因素。本研究并未發(fā)現(xiàn)年齡、家庭月收入與TBI 患者PTG 的相關(guān)性，這可能與本研究所選對(duì)象未區(qū)分從受傷到接受調(diào)查時(shí)的時(shí)間有關(guān)。

表1 創(chuàng)傷性腦損傷基本資料與PTGI 和PCL-C 得分情況

表2 創(chuàng)傷性腦損傷PTGI 與PCL-C、社會(huì)支持及應(yīng)對(duì)方式相關(guān)性分析

表3 創(chuàng)傷性腦損傷患者PTG 影響因素的多元線性回歸分析

2.社會(huì)支持：本研究顯示社會(huì)支持與PTGI 總分及各維度得分成正相關(guān)，可見得到家庭、朋友及其他的社會(huì)支持較多者，更有助于患者建立新的人際關(guān)系，高生活滿意度有助于患者在經(jīng)歷創(chuàng)傷事件后仍然擁有較高的社會(huì)活躍度，積極參與到生活事件中，更有利于PTG 的產(chǎn)生。Powell 等[13]的研究結(jié)果與本研究一致，提供給患者積極正向的建議，如從心理上開導(dǎo)他們“這個(gè)需要過程”、“要有積極正面的態(tài)度”等，能夠促進(jìn)患者PTG 成長，而不是“什么事都沒有發(fā)生，一切都照常進(jìn)行，不久就會(huì)恢復(fù)到正常狀況”。參與社會(huì)支持團(tuán)體，自己說出所面臨的問題，讓自己保持忙碌的狀態(tài)，另外積極聽取專家意見，并通過朋友和家人獲得支持等均有助于調(diào)整自己，獲得自我成長[14]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)多關(guān)注、多鼓勵(lì)、多幫助TBI 患者建立社會(huì)支持團(tuán)，尤其是在發(fā)生TBI 的前幾年，使患者多參與到社會(huì)活動(dòng)中來以便獲得更多社會(huì)支持，進(jìn)而促進(jìn)PTG。

3.應(yīng)對(duì)方式：多數(shù)研究顯示，積極應(yīng)對(duì)有助于PTG 的發(fā)生，但本研究中并未發(fā)現(xiàn)應(yīng)對(duì)方式與PTG總分的相關(guān)性，相關(guān)性分析僅顯示積極應(yīng)對(duì)方式與患者人際關(guān)系改善、精神方面成長呈正相關(guān)。Rogan等[15]對(duì)70 例TBI 患者進(jìn)行70 個(gè)月的研究發(fā)現(xiàn)，良好的適應(yīng)應(yīng)對(duì)是PTGI 唯一有顯著正向預(yù)測(cè)作用的自變量因子，良好的適應(yīng)應(yīng)對(duì)對(duì)因變量的解釋程度為29%。但究竟是良好的適應(yīng)應(yīng)對(duì)提高了TBI 患者的PTG，還是高水平的PTG 或者其他因素促使TBI患者有良好的應(yīng)對(duì)方式，仍需要研究進(jìn)步一證實(shí)。

4.PTSD：多因素分析顯示，TBI 事件后警覺性反應(yīng)低者，PTG 水平較高，創(chuàng)傷再體驗(yàn)癥狀促進(jìn)PTG的發(fā)生。可見警覺性增高，過分機(jī)警與敏感，均不利于PTG 的發(fā)生，而創(chuàng)傷性事件的再體驗(yàn)癥狀，如過去的一段壓力性事件的經(jīng)歷引起的反復(fù)發(fā)生的令人不安的回憶、想法或形象等，可能導(dǎo)致患者對(duì)創(chuàng)傷事件的認(rèn)知重構(gòu)，由對(duì)創(chuàng)傷事件的負(fù)性認(rèn)知，從而促進(jìn)患者主動(dòng)思考TBI 對(duì)生活的影響和意義，通過尋求解決問題的方法以及積極的解釋，最終可能會(huì)形成PTG。由此可見，TBI 事件后，PTSD 與PTG 可能同時(shí)存在，存在PTSD 的TBI 患者，同樣可以借助再體驗(yàn)癥狀，在未來的心理干預(yù)中，通過對(duì)創(chuàng)傷事件的重新認(rèn)知，及其對(duì)生活所造成影響的重新定義，將有可能改善TBI 患者的PTSD 現(xiàn)狀。

三、本研究的局限性

（1）PTG 及PTSD 本身是不斷變化的，而本研究為橫斷面調(diào)查研究，研究對(duì)象均在門診收集，均為TBI 后3 個(gè)月來門診復(fù)查的TBI 患者，納入時(shí)間較短，且調(diào)查者發(fā)生TBI 時(shí)病情較輕，樣本代表性有限；（2）本研究只測(cè)量了調(diào)查時(shí)間點(diǎn)的患者PTG 及PTSD，并未描述PTG 及PTSD 隨時(shí)間變化的過程，而且在TBI 事件發(fā)生到調(diào)查時(shí)間點(diǎn)期間，患者所感受到的壓力、PTG 體驗(yàn)以及PTSD 可能存在記憶偏差；（3）本研究為門診收集，且研究時(shí)間有限，因此一般資料中的患者性格類型采用患者自評(píng)的方法，而患者人格特質(zhì)對(duì)于PTG 的影響有待于更進(jìn)一步的專業(yè)測(cè)評(píng)并細(xì)化。

綜上所述，文化程度、性格類型、社會(huì)支持、警覺性增高、創(chuàng)傷再體驗(yàn)是TBI 患者PTG 的影響因素。TBI 患者創(chuàng)傷后早期同時(shí)出現(xiàn)PTG 及PTSD，通過調(diào)動(dòng)患者個(gè)體內(nèi)部因素及外在社會(huì)聯(lián)系等方面積極因素，可能提高患者PTG 水平。但未來還需開展前瞻性的調(diào)查研究，探討PTG 及PTSD 發(fā)生的時(shí)間，并進(jìn)一步描述其隨時(shí)間的變化過程，為今后的創(chuàng)傷干預(yù)提供參考，并擴(kuò)大調(diào)查樣本量，對(duì)不同地區(qū)、不同醫(yī)療中心的TBI 患者進(jìn)行多中心研究，進(jìn)一步提高樣本的代表性，還可以更深層次逐步開展提高PTG 的干預(yù)性研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突