中華醫(yī)學(xué)會(huì)物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)分會(huì)康復(fù)治療學(xué)組，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)康復(fù)醫(yī)師分會(huì)水療康復(fù)專業(yè)委員會(huì)，中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)循證康復(fù)醫(yī)學(xué)工作委員會(huì)

1 研究背景

1.1 基于世界衛(wèi)生組織國(guó)際健康分類(lèi)家族(World Health Organization Family International Classifications,WHO-FICs)的康復(fù)指南

WHO 認(rèn)為，康復(fù)是一個(gè)健康相關(guān)的服務(wù)領(lǐng)域，具有多學(xué)科、跨領(lǐng)域的特點(diǎn)，且覆蓋人群全生命周期[1]?？祻?fù)是基于WHO功能、殘疾和健康模式的一系列康復(fù)策略，其目標(biāo)是使罹患健康狀況(疾病)或者可能經(jīng)歷殘疾的人實(shí)現(xiàn)或者保持最佳功能狀態(tài)[1]?？祻?fù)指南則是采用科學(xué)方法和標(biāo)準(zhǔn)，基于循證研究制定的關(guān)于康復(fù)政策和康復(fù)臨床實(shí)踐推薦意見(jiàn)的文件[1]。制定康復(fù)相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)和指南，提升康復(fù)服務(wù)質(zhì)量和康復(fù)服務(wù)安全性，擴(kuò)大康復(fù)服務(wù)覆蓋率，是康復(fù)發(fā)展的重要舉措[1-2]。

為促進(jìn)國(guó)內(nèi)腦癱水中運(yùn)動(dòng)治療(aquatic therapeutic exercise)開(kāi)展，并基于循證依據(jù)提高水中運(yùn)動(dòng)治療的整體質(zhì)量，規(guī)范水中運(yùn)動(dòng)臨床實(shí)踐，本文基于WHOFICs標(biāo)準(zhǔn)建立腦癱水中運(yùn)動(dòng)治療康復(fù)臨床實(shí)踐指南理論架構(gòu)、術(shù)語(yǔ)和診斷標(biāo)準(zhǔn)，以及康復(fù)臨床評(píng)定的方法和工具[1]。WHO-FICs體系包括3個(gè)健康參考分類(lèi)，也稱為核心分類(lèi)，即《國(guó)際疾病分類(lèi)第十一次修訂本》(International Classification of Diseases,ICD-11)、《國(guó)際功能、殘疾和健康分類(lèi)》(International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)和《國(guó)際健康干預(yù)分類(lèi)》(International Classification of Health Intervention,ICHI)[1,3]。

具體來(lái)說(shuō)，本臨床指南參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究、指南、標(biāo)準(zhǔn)和文獻(xiàn)，以WHO《國(guó)際功能、殘疾和健康分類(lèi)(兒童和青少年版)》(International Classification of Functioning,Disability and Health-Children and Youth Version,ICF-CY)的框架為指導(dǎo)，結(jié)合ICD-11 與ICHIβ-3，運(yùn)用WHO 推薦的臨床循證指南的制定方法，以WHO證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)和推薦強(qiáng)度評(píng)級(jí)的GRADE系統(tǒng)(Grading of Recommendations Assessment,Development and Evaluation)評(píng)價(jià)證據(jù)質(zhì)量，確定推薦意見(jiàn)分級(jí)，由專家委員會(huì)作出腦癱水中運(yùn)動(dòng)治療的規(guī)范化評(píng)定和治療方法[4-8]的推薦意見(jiàn)[9-14]。

1.2 腦癱水中運(yùn)動(dòng)治療發(fā)展現(xiàn)狀

腦癱是一組持續(xù)存在的中樞性運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育障礙、活動(dòng)受限癥候群，這種癥候群是由于發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進(jìn)行性損傷所致[15-16]?；贗CD-11的腦癱分型[17]如圖1 所示。2013 年國(guó)內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查顯示，腦癱患病率為2.46‰[15-16]。腦癱主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)功能障礙，常伴有感覺(jué)、知覺(jué)、認(rèn)知、交流及行為障礙，以及癲癇與繼發(fā)性肌肉骨骼系統(tǒng)等功能障礙[16]。腦癱是世界范圍內(nèi)最常見(jiàn)的兒童致殘?jiān)蛑?，并由此帶?lái)社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[15,18-21]。

物理治療是腦癱康復(fù)治療的重要組成部分，而水中運(yùn)動(dòng)治療則是眾多物理治療手段中的一種，兼具運(yùn)動(dòng)治療與物理因子治療的特點(diǎn)[22-26]。水中運(yùn)動(dòng)治療在腦癱康復(fù)中的應(yīng)用歷史悠久，但發(fā)展較為緩慢[27-29]。根據(jù)ICHIβ-3，水中運(yùn)動(dòng)治療定義為：用于治療的全身浸入水中的水療(PZA.ZY.BS)，是一種在水療池、渦流浴槽、礦泉浴槽、哈巴德槽、游泳池內(nèi)進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)治療[30-31]。

近年來(lái)，隨著水療康復(fù)專業(yè)的發(fā)展和相關(guān)專業(yè)水療設(shè)備設(shè)施的推廣使用，水中運(yùn)動(dòng)治療在腦癱康復(fù)中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用，也逐漸受到重視[32-33]。借助浮力、靜水壓、黏滯阻力等水環(huán)境的獨(dú)特性質(zhì)，腦癱兒童可以較容易地完成在陸地上難以或無(wú)法完成的康復(fù)訓(xùn)練動(dòng)作[22,33]；水環(huán)境和水中活動(dòng)對(duì)兒童具有天然吸引力，因而水中運(yùn)動(dòng)治療的趣味性較強(qiáng)，腦癱兒童主動(dòng)參與的積極性更高、依從性更強(qiáng)、治療體驗(yàn)更好[6-7]。目前，針對(duì)腦癱的水中運(yùn)動(dòng)治療專項(xiàng)技術(shù)較多，治療性游泳、水中游戲、水中小組訓(xùn)練、水中肌力訓(xùn)練、水中步行、水中平衡與協(xié)調(diào)性訓(xùn)練等在臨床均有應(yīng)用[34-36]。根據(jù)國(guó)際物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)會(huì)和WHO康復(fù)指南關(guān)于康復(fù)的定義，康復(fù)涉及預(yù)防、治療、康復(fù)和健康促進(jìn)的各個(gè)健康服務(wù)環(huán)節(jié)，開(kāi)展康復(fù)服務(wù)涉及醫(yī)院、康復(fù)機(jī)構(gòu)、社區(qū)和家庭等不同的服務(wù)情境[1]。國(guó)內(nèi)開(kāi)展和實(shí)施腦癱水中運(yùn)動(dòng)治療的單位和機(jī)構(gòu)較多，如康復(fù)醫(yī)院、兒童福利院、特教學(xué)校等[22,33]。我們針對(duì)兒童腦癱的疾病和功能特點(diǎn)，開(kāi)展水中運(yùn)動(dòng)治療并運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的方法制定本指南[37-38]。

2 腦癱兒童水中運(yùn)動(dòng)治療的理論架構(gòu)

2.1 基于WHO-FICs腦癱兒童水中治療的理論架構(gòu)[1]

基于WHO-FICs 分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)腦癱水中運(yùn)動(dòng)治療康復(fù)臨床實(shí)踐，制定腦癱水中運(yùn)動(dòng)治療循證實(shí)踐，提高水中運(yùn)動(dòng)治療的整體質(zhì)量和安全性。

基于WHO-FICs 的腦癱兒童水中運(yùn)動(dòng)治療康復(fù)體系如圖1所示。

2.2 腦癱水中運(yùn)動(dòng)治療的作用原理與治療效應(yīng)

圖1 基于WHO-FICs的康復(fù)體系(腦癱兒童水中運(yùn)動(dòng)治療)

對(duì)于腦癱康復(fù)而言，水中運(yùn)動(dòng)治療的優(yōu)勢(shì)首先在于水環(huán)境和水中活動(dòng)的趣味性對(duì)于兒童的天然吸引力，兒童參與水中運(yùn)動(dòng)的積極性、依從性、主動(dòng)性較好，在水中運(yùn)動(dòng)時(shí)兒童的情緒狀態(tài)也較好，這有利于進(jìn)行運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)發(fā)育[22,33]。

水環(huán)境的力學(xué)特征是進(jìn)行水中運(yùn)動(dòng)治療的基礎(chǔ)。例如，在水中浮力支撐下，身體負(fù)重減少，可在減重環(huán)境中進(jìn)行肌力訓(xùn)練、平衡和協(xié)調(diào)性訓(xùn)練、水中步態(tài)訓(xùn)練等；利用水的黏滯阻力、表面張力、內(nèi)聚力等因素，可以設(shè)計(jì)不同的水中抗阻訓(xùn)練方案，進(jìn)行水中肌力增強(qiáng)訓(xùn)練[22,33]；利用水的溫?zé)嵝?yīng)和水中氣泡、噴流產(chǎn)生的微細(xì)按摩作用等被動(dòng)成分，可以松解結(jié)締組織，促進(jìn)血液循環(huán)，增強(qiáng)機(jī)體代謝，緩解關(guān)節(jié)僵硬，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度[22,33]。水環(huán)境促進(jìn)身心放松、緩解疼痛、穩(wěn)定情緒等效應(yīng)也有助于提升腦癱兒童的運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)[39]。

水中運(yùn)動(dòng)治療不僅能帶來(lái)運(yùn)動(dòng)治療的益處，還可附加浸浴治療的效應(yīng)[32]。具體而言，水中運(yùn)動(dòng)在腦癱兒童康復(fù)中的治療效應(yīng)主要包括：促進(jìn)運(yùn)動(dòng)發(fā)育，改善粗大運(yùn)動(dòng)功能，提高感覺(jué)統(tǒng)合能力，緩解痙攣和疼痛，維持和擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)度，增強(qiáng)肌力和耐力，提高有氧運(yùn)動(dòng)能力，改善平衡協(xié)調(diào)能力與姿勢(shì)控制能力，提高功能性活動(dòng)能力，降低訓(xùn)練損傷風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)身心放松，緩解焦慮和抑郁，調(diào)節(jié)心理狀態(tài)，緩解疲勞，優(yōu)化運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)，促進(jìn)參與水中娛樂(lè)活動(dòng)等[6-7,22,33,40-41]。

2.3 腦癱水中運(yùn)動(dòng)治療的規(guī)范化診療流程

2.3.1 介入時(shí)機(jī)

腦癱的年齡跨度較大，從嬰幼兒、兒童、青少年到成人，只要無(wú)絕對(duì)禁忌證，均可進(jìn)行水中運(yùn)動(dòng)治療。建議與兒科醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、骨科醫(yī)師(如接受矯形手術(shù)后)等專業(yè)人員溝通后確定合適的水中運(yùn)動(dòng)治療介入時(shí)機(jī)。

2.3.2 診療流程

一般診療流程為：康復(fù)醫(yī)師對(duì)門(mén)診或住院腦癱兒童進(jìn)行臨床檢查和康復(fù)評(píng)定，并參考臨床醫(yī)師的建議，排除禁忌證，確定治療項(xiàng)目并開(kāi)具水中運(yùn)動(dòng)處方；物理治療師接診后對(duì)腦癱兒童進(jìn)行詳細(xì)的水療?？圃u(píng)定，設(shè)定水中運(yùn)動(dòng)康復(fù)目標(biāo)并制定水中運(yùn)動(dòng)治療計(jì)劃，針對(duì)治療中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)做好防控措施；按計(jì)劃執(zhí)行并記錄，最后做好療效記錄和治療總結(jié)[9]。臨床工作中建議制作標(biāo)準(zhǔn)化表格進(jìn)行記錄，表格內(nèi)容參考SOAPIER 原則，既主觀評(píng)價(jià)(subjective assessment)、客觀評(píng)價(jià)(objective assessment)、分析(analysis)、計(jì)劃(plan)、干預(yù)(intervention)、評(píng)估(evaluation)和修正(revision)，推薦選用信度、效度較好的國(guó)際通用量表進(jìn)行評(píng)定，以高效管理診療數(shù)據(jù)，輔助臨床決策[22,33,42]。此外，輕度腦癱兒童出院后可以在社區(qū)泳池內(nèi)繼續(xù)水中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，以維持療效，前提是腦癱兒童及其陪護(hù)人員具有一定的安全意識(shí)和基本的水中活動(dòng)技能。對(duì)于學(xué)齡期兒童，可利用假期安排水中強(qiáng)化訓(xùn)練。

2.3.3 腦癱水中運(yùn)動(dòng)治療康復(fù)評(píng)定發(fā)展現(xiàn)狀

為了設(shè)定個(gè)體化水中運(yùn)動(dòng)目標(biāo)和康復(fù)計(jì)劃，需要對(duì)腦癱兒童進(jìn)行全面系統(tǒng)的臨床評(píng)定和康復(fù)評(píng)定，一般而言，康復(fù)評(píng)定需要康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師和康復(fù)護(hù)士等多種角色共同完成。臨床評(píng)定主要是為了排除危險(xiǎn)因素，實(shí)施分層管理，預(yù)測(cè)恢復(fù)潛力；康復(fù)評(píng)定主要是為了明確現(xiàn)存的功能障礙問(wèn)題，細(xì)化水中運(yùn)動(dòng)處方。如果腦癱兒童在接受水中運(yùn)動(dòng)治療時(shí)，大多數(shù)臨床評(píng)定和陸上評(píng)定已由康復(fù)團(tuán)隊(duì)其他成員完成，水中運(yùn)動(dòng)治療團(tuán)隊(duì)可以通過(guò)查閱腦癱兒童的臨床資料收集相關(guān)信息[6-7]。需要強(qiáng)調(diào)的是，對(duì)水療過(guò)程中可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素要進(jìn)行全面細(xì)致的?？圃u(píng)價(jià)，如皮膚完整性、傷口愈合情況(如矯形手術(shù)后)、二便控制能力、心肺功能障礙程度、恐水情緒、危險(xiǎn)意識(shí)、自我保護(hù)意識(shí)、攻擊傾向、嚴(yán)重抑郁等各種并發(fā)癥或心理問(wèn)題[5,14]。除了對(duì)腦癱兒童進(jìn)行全面的臨床評(píng)定和康復(fù)評(píng)定外，還應(yīng)進(jìn)行水溫和水質(zhì)安全監(jiān)測(cè)；也可以設(shè)置水下監(jiān)控裝置以監(jiān)測(cè)腦癱兒童水中運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，并有利于收集水中治療資料[6-7]。鑒于國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀，兒童福利院等機(jī)構(gòu)，如果未配備治療師，可由特教老師等受過(guò)專業(yè)訓(xùn)練的人員替代評(píng)價(jià)。建議使用國(guó)際通用的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)定方法，并在多個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行評(píng)定，以便進(jìn)行動(dòng)態(tài)療效比較，包括治療前后比較，以及不同治療師、不同機(jī)構(gòu)之間的比較。

水中功能評(píng)定目前常用Alyn水中適應(yīng)性測(cè)試量表(Water Orientation Test of Alyn,WOTA)或水中獨(dú)立性量表(Aquatic Independence Measure,AIM)，可對(duì)腦癱兒童進(jìn)行水中心理適應(yīng)能力、呼吸控制能力和水中運(yùn)動(dòng)能力等方面的評(píng)定[22,33,42]。臨床工作中需要根據(jù)腦癱兒童的年齡、疾病分型和分級(jí)選擇合適的量表版本。臨床管理中，常用國(guó)際Halliwick 協(xié)會(huì)(International Halliwick Association,IHA)的危險(xiǎn)管理分級(jí)模式，以不同顏色對(duì)兒童進(jìn)行看護(hù)水平標(biāo)示，以方便腦癱兒童的水中管理[22,33,42-43]。目前已開(kāi)發(fā)出基于ICF 的水中運(yùn)動(dòng)治療評(píng)定量表，但尚不成熟，暫無(wú)相關(guān)的信度、效度研究[43]。

3 指南制定方法

3.1 制定流程

本指南主要由中華醫(yī)學(xué)會(huì)物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)分會(huì)康復(fù)治療學(xué)組和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)康復(fù)醫(yī)師分會(huì)水療康復(fù)專業(yè)委員會(huì)的委員，以及中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)循證康復(fù)醫(yī)學(xué)工作委員會(huì)相關(guān)方法學(xué)專家制定，同時(shí)參考腦癱兒童和家屬代表的建議，并咨詢相關(guān)的方法學(xué)專家和醫(yī)保部門(mén)等政策制定者的意見(jiàn)，以使指南制定的過(guò)程基于循證證據(jù)，更加規(guī)范、透明、獨(dú)立、具有科學(xué)性和實(shí)用性。

在指南制定過(guò)程中，組建了指南制定專家委員會(huì)、指南外審專家委員會(huì)、指南工作小組3 個(gè)團(tuán)隊(duì)，各自獨(dú)立，分工協(xié)作；聘請(qǐng)了方法學(xué)專家進(jìn)行具體的方法學(xué)指導(dǎo)。研究中構(gòu)建了臨床問(wèn)題清單，見(jiàn)表1。根據(jù)臨床問(wèn)題清單，參考患者(patient)、干預(yù)(intervention)、對(duì)照(comparison)、結(jié)局(outcome)的PICO規(guī)范制定檢索策略，系統(tǒng)收集文獻(xiàn)并撰寫(xiě)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)[44-45]。根據(jù)系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果，基于GRADE進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評(píng)級(jí)和推薦意見(jiàn)生成[44-45]。

表1 腦癱兒童水中運(yùn)動(dòng)治療實(shí)踐指南臨床問(wèn)題清單

3.2 文獻(xiàn)檢索

本指南為臨床循證實(shí)踐指南，基于已發(fā)表的科學(xué)文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)并形成推薦意見(jiàn)，全面系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索是指南制定工作的基礎(chǔ)[37,44,46]。

本指南的具體文獻(xiàn)檢索方法如下。

計(jì)算機(jī)檢索為主，人工檢索為輔。檢索數(shù)據(jù)庫(kù)包括Cochrane Library、PEDro、PubMed、EMBase、Web of Knowledge、Web of Science、OVID、EBSCO、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)期刊引文數(shù)據(jù)庫(kù)(CMCI)、中國(guó)知網(wǎng)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)(Wanfang Data)、維普中文期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)，檢索時(shí)間為各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2020年5月。

文獻(xiàn)檢索不受發(fā)表類(lèi)型限制，包括期刊文獻(xiàn)、會(huì)議論文、學(xué)位論文等。檢索采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式。檢索語(yǔ)言為中文或英文。根據(jù)每個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)的特點(diǎn)制定相應(yīng)的檢索式，為避免漏查文獻(xiàn)，對(duì)已納入文獻(xiàn)及相關(guān)綜述的參考文獻(xiàn)進(jìn)行二次檢索。

初步檢索相關(guān)文獻(xiàn)560 篇，其他途徑補(bǔ)充2 篇，其中，英文479 篇，中文83 篇。去重后保留342 篇；閱讀題目和摘要，去除328 篇；仔細(xì)閱讀全文，去除5 篇，最終納入9 篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trials,RCTs)，進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

3.3 證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)和推薦強(qiáng)度分級(jí)

本指南以GRADE 系統(tǒng)為指導(dǎo)，對(duì)相關(guān)臨床研究進(jìn)行匯總分析，確定證據(jù)質(zhì)量分級(jí)和推薦強(qiáng)度分級(jí)[9]。GRADE 將評(píng)估證據(jù)質(zhì)量的過(guò)程與給出推薦意見(jiàn)的過(guò)程分開(kāi)。影響推薦強(qiáng)度的因素除證據(jù)質(zhì)量外，還應(yīng)該考慮資源利用、利弊平衡、家庭條件等。GRADE 將證據(jù)質(zhì)量分為高(A)、中(B)、低(C)和非常低(D)四級(jí)，將推薦強(qiáng)度分為強(qiáng)(1)和弱(2)兩級(jí)，推薦方向?yàn)橹С只蚍磳?duì)[9-14]。此外，本指南中，對(duì)于目前無(wú)法獲得臨床研究證據(jù)或者缺乏足夠臨床證據(jù)的推薦意見(jiàn)，注明為基于專家共識(shí)的臨床使用推薦意見(jiàn)(consensus-based recommendations)[9,14]。

在完成文獻(xiàn)檢索分析后，本指南利用RevMan 5.3軟件[47]進(jìn)行Meta分析，并利用循證實(shí)踐指南研發(fā)工具(Guideline Development Tool,GRADEpro GDT)[48]對(duì)證據(jù)群進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)和結(jié)果匯總。

GRADE證據(jù)質(zhì)量分級(jí)[49]

高：指南制定小組確認(rèn)真正的效應(yīng)接近估計(jì)的效應(yīng)；進(jìn)一步的研究不太可能改變估計(jì)效應(yīng)的置信度。

中：指南制定小組認(rèn)為對(duì)效應(yīng)估計(jì)有適度的置信度；真正的效應(yīng)有可能接近估計(jì)效應(yīng)，但也有可能大不相同；進(jìn)一步研究可能對(duì)效應(yīng)估計(jì)產(chǎn)生重要影響，并可能改變效應(yīng)估計(jì)。

低：對(duì)效應(yīng)估計(jì)的置信度有限；真實(shí)的效應(yīng)可能與估計(jì)的效應(yīng)有很大差異；進(jìn)一步的研究很可能對(duì)效應(yīng)估計(jì)產(chǎn)生重要影響，并可能改變效應(yīng)估計(jì)。

非常低：指南制定小組認(rèn)為效應(yīng)估計(jì)置信度不高；真實(shí)的效應(yīng)可能與估計(jì)的效應(yīng)有很大的差異；任何效應(yīng)的估計(jì)是非常不確定的。

3.4 基于ICF-CY框架的腦癱兒童水中運(yùn)動(dòng)治療分析

腦癱可導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)控制障礙、姿勢(shì)障礙、肌力障礙、肌張力障礙、感覺(jué)功能障礙、言語(yǔ)功能障礙、吞咽功能障礙、視覺(jué)障礙、智力障礙、認(rèn)知功能障礙、二便障礙、疼痛、步行能力障礙、社會(huì)參與障礙等，涉及ICF-CY 多個(gè)層面和領(lǐng)域[5,20,34,51-52]。水中運(yùn)動(dòng)治療提供一種特殊的治療環(huán)境，水環(huán)境中的機(jī)械、溫度和化學(xué)刺激作用于人體，可產(chǎn)生一系列生理效應(yīng)，從而給腦癱兒童帶來(lái)廣泛影響[22,33]。實(shí)施腦癱水中運(yùn)動(dòng)治療時(shí)要注意兒童本身的生理功能與成人不同，如基礎(chǔ)心率較快、呼吸儲(chǔ)備較小、理解力較差、安全意識(shí)較低等，也應(yīng)考慮原始反射異常、髖關(guān)節(jié)半脫位、脊柱側(cè)凸、口腔肌肉控制較差等腦癱并發(fā)癥和其他不良因素的影響，并制定相應(yīng)措施，以保證水中運(yùn)動(dòng)治療的安全性和有效性[22,33,38]。

完成文獻(xiàn)檢索后，基于ICF-CY 框架對(duì)水中運(yùn)動(dòng)治療在腦癱兒童中應(yīng)用的臨床研究證據(jù)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行梳理，匯總分析水中運(yùn)動(dòng)治療在腦癱康復(fù)中的可能應(yīng)用領(lǐng)域，見(jiàn)表2[4,34,53-54]。此外，系統(tǒng)評(píng)價(jià)等研究文獻(xiàn)中提及，水中運(yùn)動(dòng)治療可能有助于改善腦癱兒童的以下方面：b765 不隨意運(yùn)動(dòng)功能、b740 肌肉耐力功能、b780 與肌肉和運(yùn)動(dòng)功能有關(guān)的感覺(jué)、b134 睡眠功能、d710基本人際交往、d760家庭人際關(guān)系、s750下肢結(jié)構(gòu)等[34-36,52,55-57]?，F(xiàn)有科學(xué)研究證據(jù)支持水中多層面運(yùn)動(dòng)治療[5,34]。

4 指南推薦意見(jiàn)

基于相關(guān)科學(xué)證據(jù)，根據(jù)匯總的專家共識(shí)，本指南針對(duì)腦癱兒童水中運(yùn)動(dòng)治療提出康復(fù)評(píng)定類(lèi)、康復(fù)水療干預(yù)類(lèi)和康復(fù)管理類(lèi)共21項(xiàng)臨床康復(fù)指南建議。

4.1 康復(fù)評(píng)定類(lèi)

推薦意見(jiàn)1

推薦所有腦癱兒童在接受水中運(yùn)動(dòng)治療之前均應(yīng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)篩查。

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦 證據(jù)質(zhì)量：非常低(專家意見(jiàn))

【說(shuō)明】

◆ 進(jìn)行水中運(yùn)動(dòng)治療前要排除嚴(yán)重先天性心臟病等心血管事件、骨密度低(骨折風(fēng)險(xiǎn)大)、嚴(yán)重認(rèn)知障礙、視覺(jué)問(wèn)題、頻發(fā)癲癇、嚴(yán)重抑郁和焦慮等心理問(wèn)題(自傷或傷人傾向)等，以確保腦癱兒童水中運(yùn)動(dòng)治療的安全性；

◆ 推薦以風(fēng)險(xiǎn)排查表的方式開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)排查工作。推薦意見(jiàn)2

表2 基于ICF-CY框架的腦癱兒童水中運(yùn)動(dòng)治療臨床研究現(xiàn)狀分布

推薦所有腦癱兒童均應(yīng)接受至少兩次的水中康復(fù)評(píng)定。

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦 證據(jù)質(zhì)量：非常低(專家意見(jiàn))

【說(shuō)明】

◆ 初期評(píng)定應(yīng)在開(kāi)始水中運(yùn)動(dòng)治療的第1周內(nèi)完成，末期評(píng)定應(yīng)在水中運(yùn)動(dòng)治療結(jié)束前的1周內(nèi)完成；

◆ 推薦使用WHO ICF-CY 評(píng)定表(WHO ICF-CY Questionnaires)評(píng)定兒童的殘疾性質(zhì)和程度，該量表是WHO 制定的通用、標(biāo)準(zhǔn)化殘疾程度評(píng)估工具，針對(duì)不同年齡有4個(gè)不同版本[1,81]；

◆ 陸上評(píng)定以ICF-CY(中文版)及其核心分類(lèi)組合為主，結(jié)合其他常用腦癱評(píng)定量表，如粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)量、粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)系統(tǒng)、Peabody 運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表等，水中治療人員可以參照康復(fù)團(tuán)隊(duì)其他成員的陸上評(píng)定結(jié)果[4,8,82]；水中評(píng)定以基于ICF 的水中功能評(píng)定量表為主，輔以中文版WOTA 量表，推薦使用軟件工具簡(jiǎn)化評(píng)定過(guò)程并管理腦癱兒童數(shù)據(jù)[42,83]；

◆ 推薦根據(jù)初評(píng)結(jié)果對(duì)腦癱兒童進(jìn)行分級(jí)管理，明確腦癱兒童在水中的活動(dòng)水平和看護(hù)需求；推薦采用IHA 能力水平分組對(duì)腦癱兒童進(jìn)行分級(jí)管理，根據(jù)腦癱兒童能力從低到高分配紅、黃、綠三種顏色的標(biāo)志物，如泳衣、泳帽、袖標(biāo)等，通過(guò)顏色提示腦癱兒童的功能水平及其所需的監(jiān)護(hù)水平[42]。

推薦意見(jiàn)3

推薦根據(jù)腦癱兒童陸上和水中的評(píng)定結(jié)果設(shè)定個(gè)體化水中運(yùn)動(dòng)治療目標(biāo)與康復(fù)計(jì)劃。

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦 證據(jù)質(zhì)量：非常低(專家意見(jiàn))

【說(shuō)明】

◆ 應(yīng)該充分考慮腦癱兒童及其家長(zhǎng)的需求；對(duì)于學(xué)齡期兒童，制定水中運(yùn)動(dòng)康復(fù)目標(biāo)時(shí)應(yīng)該與腦癱兒童的教育情況相結(jié)合；

◆ 制定康復(fù)目標(biāo)時(shí)遵循SMART 原則，即具體(specific)、能夠測(cè)量(measurable)、可以達(dá)成(attainable)、現(xiàn)實(shí)可行(realistic)、有時(shí)間限制(timebound)[6]。

4.2 康復(fù)干預(yù)類(lèi)

推薦意見(jiàn)4

推薦遵循FITT-VP 原則為腦癱兒童制定個(gè)體化水中運(yùn)動(dòng)處方。

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦 證據(jù)質(zhì)量：非常低(專家意見(jiàn))

【說(shuō)明】

◆ FITT-VP 即頻率(frequency)、強(qiáng)度(intensity)、時(shí)間(time)、類(lèi)型(type)、運(yùn)動(dòng)量(volume)和進(jìn)展(progression)[18,84]。

推薦意見(jiàn)5

推薦應(yīng)用水中運(yùn)動(dòng)治療對(duì)腦癱兒童進(jìn)行粗大運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練[29,58-62]。

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦 證據(jù)質(zhì)量：中

【說(shuō)明】

◆ 治療應(yīng)在大、中型水中運(yùn)動(dòng)池中進(jìn)行，以給腦癱兒童足夠的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)空間；對(duì)于年齡較小、體質(zhì)量較輕的兒童，也可在容積較小的治療槽，如哈巴德槽、步行浴槽內(nèi)進(jìn)行治療；

◆ 水中訓(xùn)練過(guò)程中強(qiáng)調(diào)腦癱兒童的主動(dòng)參與，訓(xùn)練形式以治療性游泳、水中游戲、水中步行訓(xùn)練等為主；治療師應(yīng)根據(jù)腦癱兒童的評(píng)定結(jié)果及環(huán)境特點(diǎn)設(shè)計(jì)不同動(dòng)作方案，并結(jié)合陸上物理治療方案，制定水陸互補(bǔ)的個(gè)體化水中康復(fù)計(jì)劃，以提高腦癱兒童的粗大運(yùn)動(dòng)功能。

推薦意見(jiàn)6

推薦應(yīng)用水中運(yùn)動(dòng)治療調(diào)節(jié)腦癱兒童的肌張力，尤其是痙攣型腦癱兒童[60,62,75]。

推薦強(qiáng)度：弱推薦 證據(jù)質(zhì)量：低

【說(shuō)明】

◆ 在溫?zé)嶙饔玫幕A(chǔ)上，通過(guò)水中牽伸(手法牽伸、浮力輔助、重力輔助、器械輔助、自我牽伸等)、水中放松技術(shù)(Watsu、Aqua-T-Relax 技術(shù)等)、主動(dòng)動(dòng)作的執(zhí)行等方法緩解痙攣，以創(chuàng)造更好的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)條件，進(jìn)行水中功能性訓(xùn)練；

◆ 雖然水環(huán)境的溫?zé)岽碳び兄诰徑獐d攣，但由于腦癱兒童動(dòng)作執(zhí)行效率較低，相對(duì)容易產(chǎn)生疲勞，因此痙攣型腦癱兒童進(jìn)行水中運(yùn)動(dòng)治療時(shí)水溫不宜過(guò)高(≤35 ℃)；對(duì)于不隨意運(yùn)動(dòng)型和共濟(jì)失調(diào)型腦癱兒童，水溫也不宜過(guò)高；

◆ 應(yīng)該根據(jù)腦癱兒童的治療目標(biāo)決定水溫，通常利用較低的水溫進(jìn)行高強(qiáng)度水中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，利用較高的水溫進(jìn)行柔韌性練習(xí)和痙攣肌放松等。

推薦意見(jiàn)7

推薦應(yīng)用水中運(yùn)動(dòng)治療對(duì)腦癱兒童進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練[58,60-62,75-77]。

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦 證據(jù)質(zhì)量：中

【說(shuō)明】

◆ 當(dāng)以提高心肺耐力為治療目標(biāo)時(shí)，推薦的訓(xùn)練參數(shù)包括[18,84]：①頻率，至少2～3 次/周，推薦5 次/周中等強(qiáng)度活動(dòng)或3 次/周高強(qiáng)度活動(dòng)；②強(qiáng)度，峰值心率的65%～95%，或儲(chǔ)備心率的40%～80%，或峰值攝氧量的50%～65%；③持續(xù)時(shí)間，推薦每次水中治療持續(xù)20 min 以上，3 次/周、連續(xù)8周，或2次/周、連續(xù)16周；需要注意的是，因?yàn)槟X癱兒童肌肉工作效率較低，靶心率的確定要相對(duì)低于正常兒童，具體應(yīng)根據(jù)兒童在水中的運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)和相關(guān)評(píng)定結(jié)果而定；④運(yùn)動(dòng)類(lèi)型，推薦進(jìn)行大肌群節(jié)律性持續(xù)運(yùn)動(dòng)，建議以Halliwick技術(shù)和適應(yīng)性游泳訓(xùn)練為主，并結(jié)合水中步行、水中游戲、水中團(tuán)體活動(dòng)等；⑤推薦在水中運(yùn)動(dòng)治療前后進(jìn)行熱身和整理活動(dòng)，以防肌肉骨骼系統(tǒng)損傷；

◆ 對(duì)于長(zhǎng)期久坐生活方式者，開(kāi)始時(shí)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不宜過(guò)大，循序漸進(jìn)，逐漸增加[18,84]；

◆ 推薦從最大心率的60%～70%開(kāi)始，1 周后逐步增加至70%～80%，隨后進(jìn)一步增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度；或從儲(chǔ)備心率的40%開(kāi)始，12 周后逐漸增加至80%[18,84]。

推薦意見(jiàn)8

推薦應(yīng)用水中運(yùn)動(dòng)治療對(duì)腦癱兒童進(jìn)行肌力訓(xùn)練，可同時(shí)進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練[29,59-60,62]。推薦強(qiáng)度：弱推薦 證據(jù)質(zhì)量：低

【說(shuō)明】

◆ 當(dāng)治療目標(biāo)為增強(qiáng)肌力時(shí)，推薦的水中運(yùn)動(dòng)治療參數(shù)包括[18,84-85]：①頻率，至少2～3 次/周，訓(xùn)練間隔48 h 以上；②強(qiáng)度，參考陸上訓(xùn)練原則，每一主要肌群推薦進(jìn)行6～15次/組、1～4組訓(xùn)練，肌肉不宜過(guò)度疲勞，可以從開(kāi)始時(shí)6～12次/組、2～4組，逐漸增至10～15 次/組、2～4 組；③類(lèi)型，以多關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)為主，如蹲起、坐站轉(zhuǎn)換訓(xùn)練等，輔以單關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，如膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)等，并推薦在水中適應(yīng)性訓(xùn)練階段應(yīng)用單關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)后，進(jìn)行多關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)；④持續(xù)時(shí)間，持續(xù)訓(xùn)練12～16 周或更長(zhǎng)；⑤推薦進(jìn)行熱身及整理活動(dòng)以防肌肉骨骼系統(tǒng)損傷；

◆ 對(duì)于長(zhǎng)期久坐生活方式者，開(kāi)始時(shí)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度宜小，循序漸進(jìn)，逐漸增加。

推薦意見(jiàn)9

推薦應(yīng)用水中運(yùn)動(dòng)治療提高腦癱兒童的平衡能力、姿勢(shì)控制能力和步行功能[77]。

推薦強(qiáng)度：弱推薦 證據(jù)質(zhì)量：低

【說(shuō)明】

◆ 當(dāng)治療目標(biāo)為提高步行功能時(shí)，可在大、中型水中運(yùn)動(dòng)池內(nèi)進(jìn)行水中運(yùn)動(dòng)治療的基礎(chǔ)上，增加水中平板步行訓(xùn)練[86]。

推薦意見(jiàn)10

推薦利用水中小組活動(dòng)或水中集體治療的形式輔助增強(qiáng)腦癱兒童的社會(huì)交往和交流溝通能力，并歡迎家長(zhǎng)陪同、參與訓(xùn)練；待腦癱兒童水中運(yùn)動(dòng)技能提高到一定程度后，可在集體訓(xùn)練方案中適當(dāng)增加“競(jìng)爭(zhēng)性”成分(指能力水平相近兒童之間的競(jìng)爭(zhēng)而非競(jìng)技性競(jìng)爭(zhēng))[61,76]。

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦 證據(jù)質(zhì)量：非常低(專家意見(jiàn))

【說(shuō)明】

◆ 對(duì)于腦癱兒童來(lái)說(shuō)，正常環(huán)境中很難有競(jìng)爭(zhēng)的體驗(yàn)，這不利于其社會(huì)適應(yīng)能力的培養(yǎng)。在設(shè)計(jì)“競(jìng)爭(zhēng)性”水中訓(xùn)練方案時(shí)，可根據(jù)腦癱兒童的功能水平和能力，適當(dāng)開(kāi)展游泳、水中跑步、水中跳躍、水中跨越障礙活動(dòng)，或水中球類(lèi)活動(dòng)，如水中籃球、水球、排球等(治療性或娛樂(lè)性而非競(jìng)技性)。

推薦意見(jiàn)11

推薦嘗試?yán)盟羞\(yùn)動(dòng)治療緩解腦癱兒童的抑郁和焦慮癥狀。

推薦強(qiáng)度：弱推薦 證據(jù)質(zhì)量：低

【說(shuō)明】

◆ 當(dāng)治療目的為緩解抑郁和焦慮等情緒問(wèn)題時(shí)，治療形式以水中游戲結(jié)合水中漂浮、水中被動(dòng)牽伸、旋轉(zhuǎn)及呼吸控制動(dòng)作為主，也可嘗試與運(yùn)動(dòng)想象治療、音樂(lè)治療等其他形式結(jié)合[39]。

推薦意見(jiàn)12

推薦利用水中運(yùn)動(dòng)治療改善腦癱兒童的疲勞和睡眠問(wèn)題。

推薦強(qiáng)度：弱推薦 證據(jù)質(zhì)量：低

【說(shuō)明】

◆ 當(dāng)治療目標(biāo)為改善疲勞和睡眠時(shí)，推薦以被動(dòng)活動(dòng)或動(dòng)作較為柔緩的治療項(xiàng)目為主，如水中放松訓(xùn)練、水中漂浮活動(dòng)等。

推薦意見(jiàn)13

推薦在腦癱兒童水中運(yùn)動(dòng)治療過(guò)程中，加入日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練的動(dòng)作成分，以提高腦癱兒童日常生活活動(dòng)能力，尤其是現(xiàn)階段在陸上無(wú)法或難以完成的動(dòng)作[60,76]。

推薦強(qiáng)度：弱推薦 證據(jù)質(zhì)量：中推薦意見(jiàn)14

推薦利用不同顏色、不同形狀、不同大小的充氣玩具、訓(xùn)練輔具、體育用品等豐富水中運(yùn)動(dòng)治療內(nèi)容，以提高水中運(yùn)動(dòng)治療的趣味性，進(jìn)一步加強(qiáng)腦癱兒童的主動(dòng)參與性。

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦 證據(jù)質(zhì)量：非常低(專家意見(jiàn))

【說(shuō)明】

◆ 治療師應(yīng)盡量為腦癱兒童創(chuàng)造開(kāi)放性的治療環(huán)境，使其有更多機(jī)會(huì)探索周?chē)h(huán)境，培養(yǎng)其在水療環(huán)境中解決問(wèn)題和使用工具的能力。

推薦意見(jiàn)15

推薦在腦癱兒童水中運(yùn)動(dòng)治療過(guò)程中加入音樂(lè)、節(jié)奏、燈光等其他成分，以強(qiáng)化多感官刺激，提升水中運(yùn)動(dòng)治療的趣味性。

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦 證據(jù)質(zhì)量：非常低(專家意見(jiàn))推薦意見(jiàn)16

推薦的水中運(yùn)動(dòng)治療參數(shù)如下：水溫30～35 ℃，持續(xù)時(shí)間30～60 min/次，頻率3～5 次/周，20 次/療程，1～3 個(gè)療程，整體以低、中強(qiáng)度有氧訓(xùn)練和抗阻訓(xùn)練為主，同時(shí)強(qiáng)調(diào)游戲、集體活動(dòng)等的重要性。

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦 證據(jù)質(zhì)量：非常低(專家意見(jiàn))

【說(shuō)明】

◆ 根據(jù)目前國(guó)內(nèi)水療現(xiàn)狀，結(jié)合國(guó)際相關(guān)指南，給出上述推薦；

◆ 動(dòng)作的重復(fù)次數(shù)參考陸上訓(xùn)練方案；

◆ 治療方案最好是水陸訓(xùn)練相結(jié)合，如將Halliwick技術(shù)與引導(dǎo)式教育或Bobath技術(shù)相結(jié)合。

推薦意見(jiàn)17

推薦在選用具體的治療技術(shù)時(shí)充分考慮腦癱兒童及其家長(zhǎng)的意愿，并結(jié)合治療師個(gè)人技術(shù)水平與科室設(shè)備設(shè)施。目前尚無(wú)證據(jù)確定各種水中運(yùn)動(dòng)治療技術(shù)之間的療效差異。

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦 證據(jù)質(zhì)量：非常低(專家意見(jiàn))

【說(shuō)明】

◆ 建議以趣味性水中運(yùn)動(dòng)、功能性活動(dòng)為主，并與陸上運(yùn)動(dòng)治療與作業(yè)治療相結(jié)合，在水環(huán)境中重復(fù)練習(xí)分解的功能性動(dòng)作成分；

◆ 隨著腦癱兒童對(duì)水中運(yùn)動(dòng)治療項(xiàng)目熟練度的提高，治療師可以逐漸減少支持，以促進(jìn)腦癱兒童的自主活動(dòng)，并由一對(duì)一的訓(xùn)練模式轉(zhuǎn)為小組訓(xùn)練模式；

◆ 建議綜合使用多種水中運(yùn)動(dòng)治療輔助訓(xùn)練器械，以形成豐富的水中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練環(huán)境，以促進(jìn)腦癱兒童的運(yùn)動(dòng)發(fā)育；

◆ 推薦以Halliwick技術(shù)作為腦癱兒童水中運(yùn)動(dòng)治療計(jì)劃的主體，并適當(dāng)?shù)亟Y(jié)合其他水中運(yùn)動(dòng)治療技術(shù)。

推薦意見(jiàn)18

推薦在臨床實(shí)踐中需要考慮肥胖等特殊腦癱兒童群體的水中運(yùn)動(dòng)治療。

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦 證據(jù)質(zhì)量：非常低(專家意見(jiàn))

【說(shuō)明】

◆ 對(duì)于肥胖的腦癱兒童，水中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以降低沖擊力，保護(hù)負(fù)重關(guān)節(jié)；

◆ 對(duì)于并發(fā)其他損傷的腦癱兒童，應(yīng)該在常規(guī)水中治療基礎(chǔ)上增加針對(duì)性的處理方法。

推薦意見(jiàn)19

推薦在選擇水中運(yùn)動(dòng)治療項(xiàng)目時(shí)，除了考慮現(xiàn)有臨床證據(jù)外，還需考慮腦癱兒童的經(jīng)濟(jì)情況和項(xiàng)目的實(shí)施成本，以使腦癱兒童及其家庭受益最大化。

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦 證據(jù)質(zhì)量：非常低(專家意見(jiàn))

4.3 康復(fù)管理類(lèi)

推薦意見(jiàn)20

推薦在水中運(yùn)動(dòng)治療相關(guān)的臨床實(shí)踐中，做好各項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案。

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦 證據(jù)質(zhì)量：非常低(專家意見(jiàn))

【說(shuō)明】

◆ 雖然腦癱兒童在進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻訓(xùn)練的過(guò)程中出現(xiàn)不良事件的風(fēng)險(xiǎn)極低，但也要做好相關(guān)的應(yīng)急預(yù)案，包括癲癇、溺水、嗆水、跌倒等應(yīng)急預(yù)案；

◆ 在水中運(yùn)動(dòng)治療期間應(yīng)根據(jù)需要測(cè)量腦癱兒童的心率，及時(shí)調(diào)整水中運(yùn)動(dòng)治療的訓(xùn)練強(qiáng)度；

◆ 因?yàn)槟X癱兒童的運(yùn)動(dòng)效率通常較低，更易疲勞，因此需要進(jìn)行疲勞相關(guān)的監(jiān)測(cè)和記錄；

◆ 要注意整個(gè)治療過(guò)程中的安全管理，例如出入水時(shí)應(yīng)由水療專業(yè)人員操作相關(guān)的水療設(shè)備設(shè)施，并嚴(yán)格遵守相關(guān)水療操作規(guī)范。

推薦意見(jiàn)21

對(duì)于非醫(yī)療機(jī)構(gòu)(如兒童福利院、特教學(xué)校以及商業(yè)性水療機(jī)構(gòu)等)，推薦在接受相關(guān)培訓(xùn)和嚴(yán)格管理的基礎(chǔ)上，對(duì)無(wú)嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)的腦癱兒童進(jìn)行水中運(yùn)動(dòng)治療，以使更多的腦癱兒童受益。

推薦強(qiáng)度：弱推薦 證據(jù)質(zhì)量：非常低(專家意見(jiàn))

【說(shuō)明】

◆ 根據(jù)目前國(guó)內(nèi)水中運(yùn)動(dòng)治療的現(xiàn)狀，專業(yè)康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以滿足所有腦癱兒童的多層次康復(fù)需求；

◆ 逐步規(guī)范相關(guān)水療從業(yè)人員的資質(zhì)，完善水療培訓(xùn)教育體系，以提高水中運(yùn)動(dòng)治療從業(yè)人員隊(duì)伍的整體素質(zhì)。

5 指南針對(duì)的目標(biāo)人群和康復(fù)治療情境

指南主要對(duì)象是接受水中運(yùn)動(dòng)治療的腦癱兒童；針對(duì)的主要治療情境是開(kāi)設(shè)水療科/室且配有面積較大水中運(yùn)動(dòng)治療池的康復(fù)機(jī)構(gòu)，包括康復(fù)中心、康復(fù)醫(yī)院、綜合醫(yī)院康復(fù)科、特殊教育機(jī)構(gòu)、兒童福利院等。本指南可為臨床醫(yī)務(wù)人員(康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師、康復(fù)護(hù)士等)、其他相關(guān)從業(yè)人員(特教老師、福利院老師等)、需要接受水中運(yùn)動(dòng)治療的腦癱兒童及其家屬、相關(guān)政策制定者等提供參考[1]。

6 指南的更新與傳播

本指南需要定期更新。在臨床實(shí)踐中會(huì)不斷發(fā)現(xiàn)和提出新的問(wèn)題，指南制定小組需根據(jù)臨床研究進(jìn)行現(xiàn)狀分析并解決問(wèn)題，對(duì)變動(dòng)的部分進(jìn)行重點(diǎn)描述，包括新增部分和刪除部分，以更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐，并形成技術(shù)規(guī)范[7,37,46]。理想情況下應(yīng)該每3～5 年進(jìn)行更新，以保證本指南的時(shí)效性和臨床指導(dǎo)價(jià)值，可與學(xué)會(huì)的換屆周期同步，在相關(guān)學(xué)會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，持續(xù)更新，不斷補(bǔ)充新的臨床證據(jù)，以便更好地指導(dǎo)臨床決策，規(guī)范診療行為，提高康復(fù)質(zhì)量，降低實(shí)施成本[7,37,46]。

本指南的傳播主要以在學(xué)術(shù)期刊上公開(kāi)發(fā)表、在學(xué)術(shù)會(huì)議中進(jìn)行解讀、在相關(guān)繼續(xù)教育項(xiàng)目中開(kāi)展培訓(xùn)等途徑為主[50]。

7 小結(jié)

本指南是基于WHO-FICs 制定的腦癱兒童水中運(yùn)動(dòng)康復(fù)指南。指南制定遵循嚴(yán)格的循證康復(fù)方法，撰寫(xiě)了12個(gè)臨床問(wèn)題，并根據(jù)此臨床問(wèn)題清單進(jìn)行系統(tǒng)性評(píng)價(jià)，提出21條臨床推薦意見(jiàn)，以指導(dǎo)腦癱兒童水中運(yùn)動(dòng)臨床實(shí)踐，并提出證據(jù)質(zhì)量分級(jí)和推薦意見(jiàn)強(qiáng)度。

利益沖突聲明：本指南由三個(gè)學(xué)會(huì)成員制定，未接受資金資助，各參與成員和機(jī)構(gòu)之間無(wú)利益沖突。