王翔宇，董青，董雙雙，蔡增林

1.南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院附屬連云港市東方醫(yī)院康復(fù)科，江蘇連云港市 222000；2.南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇連云港市 222000；3.蘇州科技城醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇蘇州市215000

帕金森病是世界上第二大最常見(jiàn)的神經(jīng)退行性疾病[1-2]，是遺傳、老化和環(huán)境因素相互作用的結(jié)果[3-4]。其病理特征是黑質(zhì)致密神經(jīng)元形成聚集體，引起多巴胺能神經(jīng)元退化和喪失，多巴胺含量下降[5]。帕金森病多見(jiàn)于中老年人，主要表現(xiàn)為靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、姿勢(shì)步態(tài)障礙和肌強(qiáng)直[1]。除運(yùn)動(dòng)癥狀外，帕金森病患者還普遍存在非運(yùn)動(dòng)癥狀[6]。目前帕金森病無(wú)法治愈，藥物治療是臨床治療的主要手段，能在一定程度上控制疾病，緩解癥狀，延緩疾病[6]，但也存在毒副作用和耐藥性等問(wèn)題[6]。

中國(guó)有許多傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，如太極拳等，被應(yīng)用于臨床功能康復(fù)[7-9]。八段錦是目前應(yīng)用廣泛中國(guó)傳統(tǒng)健身法[10-12]。規(guī)律的八段錦運(yùn)動(dòng)可改善老年人身心狀況，如脂代謝、血壓、抑郁、焦慮、睡眠質(zhì)量和身體柔韌性等[13-15]。Balance-check?平衡儀是具有生物反饋運(yùn)動(dòng)和平衡檢測(cè)的系統(tǒng)，有康復(fù)訓(xùn)練和診斷測(cè)試兩個(gè)模塊，可用于功能性康復(fù)訓(xùn)練[16]。

本研究探討八段錦和平衡儀訓(xùn)練對(duì)帕金森病患者的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017 年5 月至2018 年9 月招募南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院附屬連云港市東方醫(yī)院、第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和康復(fù)科門診、住院患者，并通過(guò)微信公眾號(hào)招募院外患者，共31 例，均符合2013 年歐洲神經(jīng)病學(xué)聯(lián)盟帕金森病診斷指南原發(fā)性帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[17]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①修訂Hoehn-Yahr 分期1～3 期，能獨(dú)立行走[18]；②試驗(yàn)前1 周至訓(xùn)練結(jié)束不調(diào)整藥物；③聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)和認(rèn)知能力正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①骨關(guān)節(jié)病或腦血管病史，影響行走或平衡功能；②心力衰竭、冠心病、嚴(yán)重高血壓或其他嚴(yán)重內(nèi)科疾?。虎鄄慌浜蠙z查和訓(xùn)練。

剔除標(biāo)準(zhǔn)、終止標(biāo)準(zhǔn)及處理原則：①提供信息不完整或填寫虛假信息；②不按預(yù)定方案進(jìn)行訓(xùn)練；③研究期間突發(fā)疾病無(wú)法繼續(xù)訓(xùn)練；④因嚴(yán)重副作用、不能耐受等情況，必須調(diào)整藥物；⑤主動(dòng)提出退出研究?；颊咭蛉魏卧蛲顺鰰r(shí)，需進(jìn)行詳細(xì)情況調(diào)查，記錄原因；如果出現(xiàn)不良事件，上報(bào)倫理委員會(huì)。

患者一般資料見(jiàn)表1。

表1 患者一般資料(n=31)

患者或其合法監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。研究方案和同意書由連云港市東方醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(No.KY201706220011)。本研究已在中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心注冊(cè)(No.ChiCTR-IPR-17011875)。

1.2 方法

患者維持既往藥物治療方案，包括多巴絲肼、普拉克索、金剛烷胺、吡貝地爾等。

患者先行八段錦訓(xùn)練3 周，再行平衡儀訓(xùn)練3 周，中間停止訓(xùn)練1個(gè)月洗脫。

八段錦訓(xùn)練采用國(guó)家體育總局2003年頒布的“健身氣功八段錦”，動(dòng)作包括預(yù)備式、兩手托天理三焦、左右開(kāi)弓似射雕、調(diào)理脾胃須單舉、五勞七傷往后瞧、搖頭擺尾去心火、兩手攀足固腎腰、攢拳怒目增氣力、背后七顛百病消、收勢(shì)，共10個(gè)動(dòng)作。患者集體在教練指導(dǎo)下，每天8:00 練習(xí)，每次約30 min，每天1次。

平衡儀訓(xùn)練采用Balance-check?平衡儀(德國(guó)Dr.Wolff公司)，有10種不同的訓(xùn)練模式，每種模式有10種難度。根據(jù)患者狀況設(shè)定訓(xùn)練時(shí)間、方法和難度，通過(guò)移動(dòng)重心完成訓(xùn)練任務(wù)，包括階梯式上下訓(xùn)練、左右重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、雙重協(xié)調(diào)能力訓(xùn)練、前后傾斜式訓(xùn)練等。每次30 min，每天1次。

1.3 療效評(píng)定

入組時(shí)、各項(xiàng)訓(xùn)練結(jié)束后，采用世界運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)會(huì)帕金森病綜合評(píng)定量表(Movement Disorder Society-Unified Parkinson's Disease Rating Scale,MDS-UPDRS)

和非運(yùn)動(dòng)癥狀量表(Non-motor Symptoms Scale,NMSS)進(jìn)行評(píng)價(jià)。均于“開(kāi)”期(最后一次服藥后1 h)進(jìn)行測(cè)試；每例患者在一天的同一時(shí)間進(jìn)行測(cè)試，且避開(kāi)陰天、下雨等會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生不適感受的天氣。

MDS-UPDRS 是測(cè)量帕金森病嚴(yán)重程度的金標(biāo)準(zhǔn)[19]，由65 個(gè)項(xiàng)目組成，包括I部分日常生活非運(yùn)動(dòng)癥狀體驗(yàn)，Ⅱ部分日常生活運(yùn)動(dòng)癥狀體驗(yàn)，Ⅲ部分運(yùn)動(dòng)功能檢查，Ⅳ部分運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥[20]。每個(gè)項(xiàng)目0～4分，最高260分，評(píng)分越高，癥狀越嚴(yán)重。

NMSS 主要用于評(píng)估帕金森病的非運(yùn)動(dòng)癥狀[21]，包含30 個(gè)項(xiàng)目，根據(jù)患者自己最近1 個(gè)月的情況自評(píng)，評(píng)分為0～3 分或1～4 分，總分210 分，評(píng)分越高，癥狀越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，采用(±s)描述，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

八段錦訓(xùn)練期脫落4 例，其中主動(dòng)退出2 例，因病情需要調(diào)整藥物1 例，失聯(lián)1 例。平衡儀訓(xùn)練期脫落3例，其中自動(dòng)退出1例，失聯(lián)2例。

患者八段錦訓(xùn)練后，MDS-UPDRS 量表總分和I、Ⅱ、Ⅲ部分評(píng)分，以及NMSS 評(píng)分均明顯降低(P<0.01)，MDS-UPDRS Ⅳ部分評(píng)分無(wú)顯著性差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

平衡儀訓(xùn)練后，患者M(jìn)DS-UPDRS 量表總分和Ⅲ部分評(píng)分低于訓(xùn)練前(P< 0.05)。MDS-UPDRS I、Ⅱ、Ⅳ部分和NMSS 評(píng)分均無(wú)顯著性差異(P> 0.05)。見(jiàn)表3。

3 討論

隨著人口老齡化，帕金森病患病率越來(lái)越高[22]。帕金森病的病理特征為殘存神經(jīng)元內(nèi)形成嗜酸性包涵體路易小體，黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元缺失，多巴胺含量減少[23]。該疾病嚴(yán)重限制患者日?；顒?dòng)，給患者、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[24]。

帕金森病的運(yùn)動(dòng)癥狀主要表現(xiàn)為靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、姿勢(shì)步態(tài)障礙和肌強(qiáng)直[1]，發(fā)生非運(yùn)動(dòng)癥狀的概率也較大，如睡眠障礙、下肢水腫、疲勞、幻覺(jué)、疼痛、抑郁、嗅覺(jué)障礙、認(rèn)知功能障礙等[25-26]。非運(yùn)動(dòng)癥狀對(duì)患者日常生活所帶來(lái)的不便甚至可能超過(guò)運(yùn)動(dòng)癥狀[26]，對(duì)生活質(zhì)量的影響更明顯[27]。帕金森病運(yùn)動(dòng)癥狀的波動(dòng)，如開(kāi)關(guān)現(xiàn)象、異動(dòng)癥等，也可能發(fā)生于非運(yùn)動(dòng)癥狀[28-29]。

目前，帕金森病臨床干預(yù)的主要手段仍是外源性補(bǔ)充多巴胺或/和阻止多巴胺降解、加強(qiáng)多巴胺受體功能。藥物治療只能改善運(yùn)動(dòng)癥狀，不能阻止病情發(fā)展，更無(wú)法治愈；長(zhǎng)期使用左旋多巴、多巴胺受體激動(dòng)劑以及疾病本身的慢性進(jìn)展，均可能導(dǎo)致或加重運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)并發(fā)癥[28-29]。

康復(fù)治療可以改善帕金森病患者的一些運(yùn)動(dòng)和非運(yùn)動(dòng)癥狀，改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)用藥時(shí)間或減少用藥量，促進(jìn)功能恢復(fù)[30]。如抗阻訓(xùn)練可增加肌力，提高步行能力[30]；拉伸運(yùn)動(dòng)可以減少屈肌短縮，改善姿勢(shì)；踏車訓(xùn)練可以改善步速[31]。很多非常規(guī)訓(xùn)練方法，如舞蹈、音樂(lè)療法、太極拳[32]、行為觀察、游戲運(yùn)動(dòng)和機(jī)器人輔助訓(xùn)練[30]等，也被用于帕金森病康復(fù)。

八段錦以身體活動(dòng)、心理調(diào)節(jié)和呼吸吐納為基本原則[33]，具有增強(qiáng)體質(zhì)、延年益壽的作用[34]，既涉及肩、肘、腕、髖、膝、踝等外在形體鍛煉，也要求以意領(lǐng)氣、意注而形動(dòng)的內(nèi)在修煉[11,35-36]。八段錦下肢微屈、半屈動(dòng)作較多，肌肉負(fù)重較大，可以增強(qiáng)肌力，改善協(xié)調(diào)性和平衡功能，對(duì)血脂異常[13]、膝骨關(guān)節(jié)炎[37]、高血壓[38]有積極作用；對(duì)心理問(wèn)題和亞健康也有積極影響[39-40]。與太極拳等復(fù)雜的運(yùn)動(dòng)形式相比，八段錦動(dòng)作簡(jiǎn)單，對(duì)身體和認(rèn)知要求較低，更容易學(xué)習(xí)，更適合老年人，尤其是帕金森病患者。

平衡儀是一個(gè)平衡的檢測(cè)和訓(xùn)練系統(tǒng)，既可測(cè)試患者平衡能力，又可作為平衡訓(xùn)練工具[16]。

本研究顯示，八段錦和平衡儀訓(xùn)練對(duì)輕中度帕金森病患者的運(yùn)動(dòng)癥狀均有改善作用；八段錦訓(xùn)練對(duì)輕中度帕金森病患者的非運(yùn)動(dòng)癥狀有益，而平衡儀訓(xùn)練對(duì)非運(yùn)動(dòng)癥狀改善不明顯。

表2 八段錦訓(xùn)練前后MDS-UPDRS和NMSS評(píng)分比較

表3 平衡儀訓(xùn)練前后MDS-UPDRS和NMSS評(píng)分比較

Dipasquale 等[41]發(fā)現(xiàn)，物理治療似乎比一般運(yùn)動(dòng)對(duì)Hoehn-Yahr 分期2 期帕金森病患者更有效。不同運(yùn)動(dòng)對(duì)帕金森病患者自主神經(jīng)功能障礙、認(rèn)知障礙和睡眠障礙等非運(yùn)動(dòng)癥狀的影響、機(jī)制和監(jiān)測(cè)方法仍然不清楚[42]。

八段錦既涉及身體活動(dòng)，也要求精神修煉，包括調(diào)身、調(diào)息、調(diào)心三要素[43]，可能有助于改善帕金森病患者的運(yùn)動(dòng)癥狀和非運(yùn)動(dòng)癥狀。練習(xí)八段錦安全經(jīng)濟(jì)，無(wú)場(chǎng)地、時(shí)間和器材限制，健身效果明顯，有一定臨床應(yīng)用推廣價(jià)值。

本研究為自身對(duì)照試驗(yàn)，這種設(shè)計(jì)的抽樣誤差最小[44-45]；帕金森病是一種慢性進(jìn)展性運(yùn)動(dòng)障礙疾病，藥物治療是臨床治療的主要手段，我們嚴(yán)格控制被試的藥物調(diào)整和其他物理訓(xùn)練，以確保結(jié)果的準(zhǔn)確性。

本研究也有一定局限性。首先，樣本量偏小，干預(yù)和隨訪周期偏短，可能無(wú)法檢測(cè)到更多差異。其次，我們僅選擇輕、中度且能合作的帕金森病患者，結(jié)果的普遍性有待進(jìn)一步研究。下一階段可通過(guò)延長(zhǎng)干預(yù)期和隨訪期、擴(kuò)大樣本量、設(shè)計(jì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)等進(jìn)一步完善。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。