中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)循證康復(fù)醫(yī)學(xué)工作委員會(huì)，中國(guó)康復(fù)研究中心/中國(guó)康復(fù)科學(xué)所康復(fù)信息研究所，蘭州大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心，甘肅省康復(fù)中心醫(yī)院，陜西省康復(fù)醫(yī)院

1 背景

慢性阻塞性肺疾病簡(jiǎn)稱“慢阻肺”，呼吸系統(tǒng)與氣流受限等癥狀除在有害顆?；驓怏w中明顯暴露引發(fā)的肺泡異常外，還多與由此產(chǎn)生的氣道問題存在關(guān)聯(lián)，該類疾病具有可預(yù)防性、多見性[1]。慢阻肺由于其高患病率、致殘率和死亡率而成為全球公共衛(wèi)生的重大挑戰(zhàn)。由于進(jìn)行性發(fā)展的不可逆氣流受限，致使肺功能不斷受損，既降低了患者的勞動(dòng)能力，也影響了他們的生活質(zhì)量。2015年，各國(guó)慢阻肺成年患者總數(shù)達(dá)1.75 億，因此喪失生命的患者共320 萬(wàn)人[2]。據(jù)估測(cè)，慢阻肺在2020年的死亡率位列世界前三，疾病負(fù)擔(dān)位列世界前五[3]。中國(guó)肺健康橫斷面調(diào)查顯示，全國(guó)約有9900 萬(wàn)慢阻肺患者[4]。2013 年我國(guó)因慢阻肺死亡人數(shù)約91 萬(wàn)，單病種中排名第3 位，在國(guó)內(nèi)所有死亡人數(shù)中占比11%[5]；在全球因慢阻肺喪失生命的患者中，中國(guó)占1/3。

慢阻肺主要累及肺臟，隨著病情的演變、進(jìn)展也累及其他臟器，不僅影響患者心、肺等功能，也顯著降低患者社會(huì)參與能力和運(yùn)動(dòng)能力，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)表明，慢阻肺的康復(fù)治療可改善患者肺功能，降低再住院率和死亡率，顯著改善致殘率，滿足患者日常生活活動(dòng)需求，減少焦慮，達(dá)到提升生活質(zhì)量和節(jié)約醫(yī)療資源的目的。國(guó)際康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)將肺康復(fù)作為慢阻肺治療的重要內(nèi)容。慢阻肺的康復(fù)是基于世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)功能、殘疾和健康模式的一系列康復(fù)策略，是根據(jù)健康狀況的評(píng)估，實(shí)現(xiàn)最佳個(gè)人能力、建立和強(qiáng)化個(gè)人資源、提供積極環(huán)境、發(fā)展個(gè)人活動(dòng)表現(xiàn)以及改善個(gè)人健康相關(guān)生活質(zhì)量等的一系列方法，使慢阻肺患者實(shí)現(xiàn)或保持最佳功能狀態(tài)[6-7]。

本指南應(yīng)用基于循證的臨床實(shí)踐指南制定方法，在參考國(guó)內(nèi)外慢阻肺診斷、治療與康復(fù)指南的基礎(chǔ)上，以《國(guó)際功能、殘疾和健康分類》(International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)為理論架構(gòu)，全面探索循證證據(jù)，并結(jié)合中國(guó)臨床實(shí)踐證據(jù)，總結(jié)中國(guó)慢阻肺康復(fù)循證實(shí)踐指南，關(guān)注功能評(píng)估、康復(fù)干預(yù)以及健康促進(jìn)相關(guān)問題。

2 方法

指南以《世界衛(wèi)生組織指南制定手冊(cè)》為依據(jù)[8]，參考美國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院(Institute of Medicine,IOM)提出的臨床實(shí)踐指南的定義[9]、中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的《制定/修訂<臨床診療指南>的基本方法及程序》[10]，以及世界衛(wèi)生組織頒布的《國(guó)際疾病分類》(第11 版)[11]，同時(shí)參考ICF[12]有關(guān)現(xiàn)代康復(fù)的理論內(nèi)容和具體方法[13]，應(yīng)用《ICF 核心分類組合臨床實(shí)踐手冊(cè)》[14]中慢阻肺的核心分類組合，對(duì)慢阻肺相關(guān)問題進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)和研究，參考指南研究與評(píng)價(jià)工具(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE Ⅱ)[15]、國(guó)際實(shí)踐指南報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)(Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare,RIGHT)[16]，形成指南的相關(guān)推薦。具體技術(shù)路線見圖1。

2.1 指南發(fā)起和支持單位

中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)循證康復(fù)醫(yī)學(xué)工作委員會(huì)和康復(fù)治療專業(yè)委員會(huì)是指南的主要發(fā)起者；除甘肅省康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)和甘肅省康復(fù)中心醫(yī)院外，參與此次任務(wù)的還包括甘肅省殘疾人康復(fù)學(xué)會(huì)和蘭州大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心。世界衛(wèi)生組織指南實(shí)施與知識(shí)轉(zhuǎn)化合作中心對(duì)本指南予以大力幫助，GRADE 中國(guó)中心和世界衛(wèi)生組織國(guó)際分類家族合作中心也給予了方法學(xué)支持。本指南已在國(guó)際實(shí)踐指南注冊(cè)平臺(tái)(http://www.guidelinesregistry.cn/)注冊(cè)，注冊(cè)號(hào)IPGRP-2019CN026。

2.2 指南使用者與目標(biāo)人群

指南使用者為使用中文的臨床康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師、呼吸治療師、護(hù)理人員、社區(qū)康復(fù)、健康教育等專業(yè)人員，目標(biāo)人群為慢阻肺患者。

2.3 指南制定工作相關(guān)組織架構(gòu)

指南制定工作相關(guān)組織主要包括五個(gè)部分：首席專家、首席方法學(xué)家、指南專家委員會(huì)、指南外審專家組和指南工作小組。人員構(gòu)成主要包括臨床醫(yī)學(xué)，康復(fù)醫(yī)學(xué)，康復(fù)治療學(xué)，藥學(xué)，護(hù)理學(xué)，循證醫(yī)學(xué)，ICD-11、ICF 以及相關(guān)評(píng)估工具等領(lǐng)域的專家。在指南制定過(guò)程中，患者代表直接參與一些環(huán)節(jié)，法律顧問也按要求參與其中。

2.4 利益關(guān)系與沖突聲明

指南制定過(guò)程嚴(yán)格遵循WHO 指南制定利益沖突條例和指南倫理道德標(biāo)準(zhǔn)，參與本指南制定的全體成員，以及其他受邀參加指南制定會(huì)議的專家和顧問均填寫利益聲明表，經(jīng)評(píng)價(jià)其利益聲明，均不存在與本指南直接相關(guān)的利益沖突。

2.5 慢阻肺康復(fù)治療循證實(shí)踐指南相關(guān)問題的遴選和確定

指南工作小組根據(jù)循證醫(yī)學(xué)研究的要求和方法，系統(tǒng)檢索慢阻肺康復(fù)相關(guān)文獻(xiàn)，包括已發(fā)表的指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和原始研究，初步擬定48個(gè)臨床問題。通過(guò)三輪對(duì)指南相關(guān)專家(院內(nèi)、省內(nèi)、國(guó)內(nèi))進(jìn)行改良德爾菲法咨詢，深入討論，本指南研究的臨床康復(fù)問題總結(jié)于表1。

2.6 證據(jù)的檢索

系統(tǒng)檢索英文文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)4 種：PubMed、Cochrane Library、Embase 和Web of Science；系統(tǒng)檢索中文文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)5 種：萬(wàn)方數(shù)據(jù)、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、維普和醫(yī)脈通；系統(tǒng)檢索的國(guó)外臨床指南網(wǎng)站包括：美國(guó)國(guó)立指南庫(kù)(National Guideline Clearing-house,NGC)、蘇格蘭校際指南網(wǎng)(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、WHO、指南國(guó)際網(wǎng)絡(luò)(Guidelines International Network,GIN)、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與保健研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、物理治療證據(jù)數(shù)據(jù)庫(kù)(Physiotherapy Evidence Database,PEDro)等；此外，還將Google學(xué)術(shù)列入檢索。檢索時(shí)間為2018 年12 月31 日之前，語(yǔ)言限定為英文或中文。對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)一步追溯其參考文獻(xiàn)。

2.7 篩選、提取證據(jù)

本指南針對(duì)上述17個(gè)臨床康復(fù)問題，參考相關(guān)指南6 篇，制作或更新系統(tǒng)評(píng)價(jià)12 篇，包括9 篇Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)，必要時(shí)納入其他相關(guān)臨床試驗(yàn)、隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究、現(xiàn)況調(diào)查研究、病例系列和病例報(bào)告，為17個(gè)臨床康復(fù)問題形成推薦意見提供有效證據(jù)。指南工作小組與方法學(xué)專家、康復(fù)專家擬定納入/排除標(biāo)準(zhǔn)后，對(duì)指南工作小組進(jìn)行全員培訓(xùn)，學(xué)習(xí)ICF 和國(guó)際物理與康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)的康復(fù)文件。指南工作小組根據(jù)專家組的意見，匯總由專家篩選的相關(guān)證據(jù)，并將證據(jù)提供給指南專家委員會(huì)。文獻(xiàn)檢索和信息提取工作由兩人獨(dú)立負(fù)責(zé)，如有歧義，可以討論或咨詢第三方，以得到合理解決。

圖1 指南制定的技術(shù)路線

2.8 證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)與分級(jí)

采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具(A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews,AMSTAR)量表[17]對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta 分析的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)；對(duì)納入的指南采用AGREE Ⅱ[18]進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)：檢索不限時(shí)間，若證據(jù)方法學(xué)質(zhì)量高、切合本指南，則對(duì)其進(jìn)行更新，作為本次指南制定的證據(jù)；否則將由指南工作小組更新或制定系統(tǒng)評(píng)價(jià)或使用其他證據(jù)。更新和制定系統(tǒng)評(píng)價(jià)時(shí)檢索相同數(shù)據(jù)庫(kù)。更新或進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)時(shí)，借助Cochrane 風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具[19]完成隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT)偏倚風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估工作。

表1 慢性阻塞性肺疾病臨床康復(fù)循證實(shí)踐指南臨床問題

采用推薦意見分級(jí)的評(píng)估、制定及評(píng)價(jià)(Grading of Recommendations Assessment,Development and Evaluation,GRADE)[20]方法對(duì)證據(jù)體和推薦意見進(jìn)行分級(jí)。根據(jù)GRADE，證據(jù)質(zhì)量分為4 級(jí)，依次為高(A)、中(B)、低(C)、非常低(D)。推薦意見分為強(qiáng)(1)和弱(2)。

2.9 患者偏好與價(jià)值觀

指南工作小組對(duì)可能存在不同患者價(jià)值觀的臨床問題制定調(diào)查問卷，分別從省內(nèi)、外兩個(gè)方面獲取問卷80份。指南工作小組將分析整理的調(diào)查結(jié)果作為制定推薦意見的考慮內(nèi)容。

2.10 指南推薦意見的形成

指南工作小組結(jié)合國(guó)內(nèi)外現(xiàn)有證據(jù)，同時(shí)考慮國(guó)內(nèi)患者價(jià)值觀和個(gè)人偏好、干預(yù)成本和利弊平衡，在面對(duì)面專家共識(shí)會(huì)上對(duì)17條推薦意見達(dá)成共識(shí)。

2.11 外部評(píng)審

指南推薦意見達(dá)成共識(shí)后，撰寫指南初稿，交指南外審組進(jìn)行評(píng)審。外審人員由慢阻肺康復(fù)和臨床專家、指南制定方法學(xué)家組成。

2.12 資金來(lái)源及作用

除甘肅省康復(fù)中心醫(yī)院科研基金和甘肅省殘疾人康復(fù)學(xué)會(huì)科研專項(xiàng)基金外，為本指南制定項(xiàng)目提供資金保障的還有甘肅省康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)科研專項(xiàng)基金等，承擔(dān)本指南制定所需的科研費(fèi)、材料費(fèi)和項(xiàng)目組織實(shí)施等費(fèi)用。

2.13 指南傳播

指南正式發(fā)布后，將借助下列渠道開展宣傳工作：(1)通過(guò)多媒體推廣應(yīng)用；(2)通過(guò)相關(guān)學(xué)術(shù)會(huì)議進(jìn)行推廣；(3)為從事慢阻肺相關(guān)康復(fù)的人員進(jìn)行指南相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)。

3 結(jié)果

本指南所指的慢阻肺，ICD-11 編碼為J44.9。基于第1 秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in the first second,FEV1)占用力肺活量(forced vital capacity,FVC) 的比值(FEV1/FVC)、占預(yù)計(jì)值的百分比(FEV1%)等指標(biāo)，能進(jìn)一步將患者細(xì)分為兩個(gè)階段：①穩(wěn)定期，該階段的主要表現(xiàn)為咳嗽、胸悶氣短等，病情不很嚴(yán)重；②急性加重期，病情未得到緩解，有不斷惡化趨勢(shì)，患者表現(xiàn)為呼吸困難、咳喘、痰量提升呈膿性，還有可能出現(xiàn)高熱等[1]。

基于ICF 核心分類組合，慢阻肺患者可以從身體功能、活動(dòng)和參與以及生活質(zhì)量、環(huán)境因素和個(gè)人因素(健康行為方式)四個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估。本指南按照循證研究的要求和方法，最終形成17條推薦意見。推薦意見包括功能評(píng)定、康復(fù)干預(yù)和健康促進(jìn)三大類。

3.1 功能評(píng)定工具與方法

3.1.1 身體功能

身體功能評(píng)估主要涉及呼吸功能(b440)。在中文環(huán)境下推薦使用的工具和方法(有些工具是國(guó)際通用的，但有中文標(biāo)準(zhǔn)化版本)如下。

推薦意見1：建議采用第1 秒用力呼氣容積(FEV1)占預(yù)計(jì)值百分比、呼吸肌肌力、改良英國(guó)醫(yī)學(xué)研究學(xué)會(huì)呼吸困難量表(modified Medical Research Council Dyspnea Scale,mMRC)評(píng)估呼吸功能(b440)(2D)。

【說(shuō)明】根據(jù)慢阻肺ICF 核心分類組合，涉及的身體功能中首要是呼吸功能(b440)[14]，2017 版慢性阻塞性肺疾病全球倡議(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,GOLD)也更新了肺功能檢查在慢阻肺管理中重要作用的相關(guān)內(nèi)容，慢阻肺主要根據(jù)FEV1/FVC 判定，F(xiàn)EV1/FVC < 0.7 可以確診；根據(jù)FEV1%進(jìn)行氣流受限嚴(yán)重程度分級(jí)[21]，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)見表2?？梢岳煤粑〖×秃粑∧土Ψ治龊粑」δ躘22]。目前用于評(píng)價(jià)呼吸困難的臨床方法主要依靠日?；顒?dòng)誘發(fā)氣促的評(píng)價(jià)，mMRC是一種廣泛使用的衡量與體力活動(dòng)有關(guān)的呼吸困難和嚴(yán)重程度的工具[23-25]。

表2 慢阻肺患者氣流受限嚴(yán)重程度的肺功能分級(jí)

推薦意見2：可以借助焦慮自評(píng)量表(Self-rating Anxiety Scale,SAS)、抑郁自評(píng)量表(Self-rating Depression Scale,SDS)等工具，獲得患者焦慮、抑郁等方面的信息(1C)。

【說(shuō)明】對(duì)于存在心理障礙的患者，SAS 和SDS在臨床上易于操作且應(yīng)用廣泛，量表中各個(gè)條目詳細(xì)，患者依從性較好，能夠準(zhǔn)確評(píng)估患者的心理狀況。

推薦意見3：睡眠質(zhì)量可以通過(guò)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)判斷(1C)。

【說(shuō)明】存在多種評(píng)估睡眠的量表。對(duì)存在長(zhǎng)期失眠、睡眠障礙的患者可通過(guò)PSQI[26]評(píng)定，伴精神障礙的患者同樣適用，使用廣泛[27]；柏林量表[28]主要用于睡眠呼吸暫停的篩查；清晨型夜晚型量表[29]側(cè)重在兩個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)：“清晨型”和“夜晚型”；慕尼黑時(shí)間型量表[30]主要用于評(píng)估受試者的晝夜時(shí)間節(jié)律型等。

3.1.2 活動(dòng)和參與評(píng)估以及生活質(zhì)量評(píng)估

推薦基于ICF 和世界衛(wèi)生組織殘疾評(píng)定量表(World Health Organization Disability Assessment Schedule,WHODAS 2.0)的評(píng)價(jià)工具評(píng)估慢阻肺患者的活動(dòng)和參與狀況以及日常生活能力，具體如下。

推薦意見4：推薦采用6 分鐘步行測(cè)試(Six-Minutes Walk Test,6MWT)評(píng)估運(yùn)動(dòng)能力(d455)(1C)。

【說(shuō)明】現(xiàn)階段臨床上有很多種方法評(píng)定患者運(yùn)動(dòng)水平，如心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、6MWT 等。若需要分析患者的耐力、敏感性，建議采用心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，但該檢驗(yàn)需要較高技術(shù)及相關(guān)設(shè)備才能實(shí)現(xiàn)，主要用于較大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和康復(fù)機(jī)構(gòu)，不具有普適性。6MWT 和遞增型穿梭步行試驗(yàn)(Incremental Shuttle Walk Test,ISWT)臨床使用較廣泛，而6MWT 設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單、易于實(shí)施、結(jié)果準(zhǔn)確，可以充分反映患者的耐力。

推薦意見5：推薦采用倫敦胸科日常生活活動(dòng)能力量表(London Chest Activity of Daily Living Scale,LCADL)和曼徹斯特呼吸日常生活能力問卷(Manchester Respiratory Activities of Daily Living Questionnaire,MRADL)評(píng)估日常生活活動(dòng)能力(activities of daily living,ADL)(1C)。

【說(shuō)明】ADL 的評(píng)定方法很多，如Barthel 指數(shù)、日常生活能力·呼吸困難感覺評(píng)價(jià)表、諾丁漢擴(kuò)展ADL 量表、LCADL 和MRADL 等。LCADL 和MRADL 是專為慢阻肺患者設(shè)計(jì)的ADL 量表，可用于評(píng)價(jià)肺康復(fù)的療效，設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單、易于回答，其中MRADL更適用于老年慢阻肺患者。

推薦意見6：建議采用WHODAS 2.0 (中文版)進(jìn)行慢阻肺患者的綜合能力評(píng)估，患者的生活質(zhì)量(d230)可借助慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測(cè)試(COPD Assessment Test,CAT)評(píng)估(2D)。

【說(shuō)明】健康相關(guān)生活質(zhì)量(health-related quality of life,HRQOL)常用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(Short Form of MOS Health Survey Item,SF-36)、慢性呼吸疾病問卷(Chronic Respiratory Disease Questionnaire,CRQ)、圣喬治呼吸問卷(St.George's Respiratory Questionnaire,SGRQ)、CAT 等進(jìn)行評(píng)估。CRQ、SGRQ 和SF-36 過(guò)于復(fù)雜，臨床不常用。CAT 敏感性高，簡(jiǎn)單、真實(shí)，更適于臨床評(píng)估慢阻肺患者的癥狀、活動(dòng)能力、心理、睡眠和社會(huì)影響等方面[1]。

3.1.3 環(huán)境因素和個(gè)人因素(健康行為方式)

推薦意見7：對(duì)于有吸煙史的慢阻肺患者，患者的吸煙情況可以通過(guò)尼古丁依賴檢測(cè)量表(Fagerstorm Test for Nicotine Dependence,FTND)評(píng)估(2D)。

【說(shuō)明】FTND是目前國(guó)際上使用最為廣泛的尼古丁依賴嚴(yán)重程度量表，信效度較高，用于普通人群中吸煙者和多種精神障礙患者中吸煙者的尼古丁依賴程度評(píng)估。2012 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)提出采用FTND、吸煙強(qiáng)度指數(shù)(Heaviness of Smoking Index,HSI)評(píng)估煙草依賴程度，HSI 評(píng)估內(nèi)容僅為兩項(xiàng)，且被包含于FTND，因此使用FTND 評(píng)估慢阻肺患者的吸煙狀況較為全面可靠。

推薦意見8：推薦采用微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估(Mini Nutritional Assessment,MNA)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況(1D)。

【說(shuō)明】 常用的工具營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(Nutritional Risk Screening,NRS 2002)僅用于篩查；主觀整體評(píng)估(Subjective Global Assessment,SGA)是臨床營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估工具，可發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，并對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良進(jìn)行分類；MNA 是一種用于慢阻肺患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的簡(jiǎn)單實(shí)用工具[31]。

3.2 康復(fù)干預(yù)類

推薦意見9：對(duì)于因痰液黏稠阻塞呼吸道造成呼吸困難的慢阻肺患者，推薦由康復(fù)治療師行氣道廓清技術(shù)，一定程度上可使患者呼吸順暢，對(duì)呼吸功能有顯著改善效果(1C)。

【說(shuō)明】指南工作小組更新了Osadnik 等[32]的Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)(AMSTAR 評(píng)分10.5，n=28)，結(jié)果顯示，對(duì)穩(wěn)定期和急性加重期慢阻肺患者行氣道廓清技術(shù)，可緩解呼吸困難癥狀(MD=-1.30,95%CI-2.14～-0.46,P< 0.05)，提升運(yùn)動(dòng)能力(MD=12.93,95%CI 5.98～19.89,I2=59%,P ＜0.001)，改善生活質(zhì)量(MD=-6.10,95%CI -8.95～-3.27,P< 0.05)。Langer 等[33]的指南建議將氣道廓清技術(shù)應(yīng)用于用力呼氣無(wú)效并局部黏液滯留的慢阻肺患者。

具體干預(yù)說(shuō)明：

1 如果患者在穩(wěn)定期

1.1 對(duì)其采用體位引流以及霧化吸入。

1.2 進(jìn)行加強(qiáng)呼吸能力方面的練習(xí)：通過(guò)腹式呼吸或呼吸操增強(qiáng)呼吸功能。

1.3 進(jìn)行有效咳嗽練習(xí)。

2 如果患者在急性加重期

2.1 進(jìn)行高頻胸壁振蕩：震動(dòng)頻率10～15 Hz，強(qiáng)度2～4，每次15 min，每天3次。

2.2 體位擺放，通過(guò)霧化吸入稀釋痰液，確定排痰部位，叩打和拍擊，由胸至背輕輕拍擊，使痰液松動(dòng)排出。

患者偏好：指南工作小組對(duì)80例患者進(jìn)行氣道廓清方案調(diào)查，97.5%患者愿意接受該方案，2.5%患者不愿意接受該方案。

推薦意見10：若是患者運(yùn)動(dòng)療法期間發(fā)生低氧血癥，推薦補(bǔ)充氧氣以增加運(yùn)動(dòng)時(shí)間，減輕呼吸困難癥狀(1B)。

【說(shuō)明】指南工作小組更新了Nonoyama 等[35]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，與安慰劑組相比，運(yùn)動(dòng)中提供氧氣能使患者運(yùn)動(dòng)時(shí)間延長(zhǎng)(MD=2.68,95%CI 0.07～5.28,P=0.044)，對(duì)呼吸更加有利(MD=-1.22,95%CI-2.39～-0.06,P=0.040)，兩組生活質(zhì)量基本相同。Ries 等[7]的指南建議，對(duì)于低氧血癥的患者(排除運(yùn)動(dòng)所致)，高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)中補(bǔ)充氧氣可以提高患者的運(yùn)動(dòng)能力。

具體干預(yù)說(shuō)明：

慢阻肺患者的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度如為達(dá)到65%～75%靶心率時(shí)的運(yùn)動(dòng)速度和/或坡度，每次0.5 h，每周3次，共2個(gè)月。在訓(xùn)練同時(shí)，經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入氧氣。

患者偏好：指南工作小組對(duì)80例患者進(jìn)行了運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中補(bǔ)充氧氣方案的調(diào)查，95%患者愿意接受該方案，5%患者不愿意接受該方案。

推薦意見11：相關(guān)健康狀況下的運(yùn)動(dòng)康復(fù)。

對(duì)穩(wěn)定期慢阻肺患者，推薦進(jìn)行中等強(qiáng)度耐力訓(xùn)練，行地面行走鍛煉以改善患者肺功能、呼吸困難和運(yùn)動(dòng)能力；行功率自行車訓(xùn)練以改善患者的運(yùn)動(dòng)能力(1C)。推薦進(jìn)行抗阻訓(xùn)練，每周兩至三次，改善患者呼吸困難、骨骼肌力量和肺功能；推薦聯(lián)合耐力訓(xùn)練以更大程度改善慢阻肺患者的骨骼肌力量和生活質(zhì)量(1B)。

對(duì)其他功能障礙并發(fā)呼吸功能障礙的慢阻肺患者，如高位截癱導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能障礙并伴有呼吸功能障礙者，為了避免出現(xiàn)肌肉萎縮，建議采用神經(jīng)肌肉電刺激；如慢阻肺患者處于重癥監(jiān)護(hù)室中或臥床時(shí)間較長(zhǎng)，推薦進(jìn)行常規(guī)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激以增強(qiáng)患者的運(yùn)動(dòng)能力(1C)。

【說(shuō)明】指南工作小組根據(jù)5 項(xiàng)相關(guān)RCT[36-40]制作了新的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，地面行走鍛煉可改善穩(wěn)定期慢阻肺患者的肺功能(FEV1：MD=0.46,95%CI 0.25～0.68,P< 0.001。FEV1/FVC：MD=4.96,95%CI 2.50～7.41,P< 0.001)、呼吸困難(MD=-0.61,95%CI-1.10～-0.13,P=0.01)和運(yùn)動(dòng)能力(MD=67.10,95%CI 28.49～150.71,P ＜0.001)；功率自行車鍛煉能改善患者的運(yùn)動(dòng)能力(MD=70.30,95%CI 5.99～134.61,P=0.03)，在改善肺功能方面無(wú)顯著性差異。Gloeckl等[41]的指南強(qiáng)調(diào)，步行訓(xùn)練在改善慢阻肺患者運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量方面非常有效，且步行訓(xùn)練比功率自行車訓(xùn)練更能顯著改善患者的運(yùn)動(dòng)能力。

指南工作小組更新了Liao 等[42]的Meta 分析(AMSTAR 評(píng)分8，n=750)，結(jié)果顯示，抗阻訓(xùn)練幫助患者改善呼吸狀態(tài)(MD=0.59,95%CI 0.26～0.93,P<0.001)，具體體現(xiàn)在對(duì)骨骼肌肌力和肺功能的改善上，(其中膝關(guān)節(jié)伸展力：MD=7.78,95%CI 5.18～10.38,P< 0.001。腿部壓力：MD=16.67,95%CI 2.87～30.47,P=0.02。肺功能，F(xiàn)EV1：MD=6.88,95%CI 0.41～13.35,P=0.04)；聯(lián)合耐力訓(xùn)練通過(guò)增加骨骼肌肌力特別是胸肌肌力，提升患者生活質(zhì)量(MD=-6.20,95%CI -10.28～-2.13,P=0.003)。Langer 等[33]的指南建議對(duì)慢阻肺患者進(jìn)行(下肢)抗阻訓(xùn)練，每周2～3次。

指南工作小組更新了Hill 等[43]的Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)(AMSTAR 評(píng)分10.5，n=267)，結(jié)果顯示，對(duì)成人慢阻肺患者，建議進(jìn)行神經(jīng)肌肉電刺激以增強(qiáng)患者的外周肌力(SMD=0.34,95%CI 0.02～0.65,P=0.037)、耐力(SMD=1.36,95%CI 0.59～2.12,P ＜0.001)，提高運(yùn)動(dòng)能力(MD=39.26,95%CI 16.31～62.22,P ＜0.001)，減輕運(yùn)動(dòng)后腿部疲勞(MD=-1.12,95%CI-1.81～-0.43,P=0.0015)。慢阻肺患者需長(zhǎng)期在重癥監(jiān)護(hù)室或臥床治療，建議聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激以增強(qiáng)患者的運(yùn)動(dòng)能力(MD=25.87,95%CI 1.06～50.69,P=0.041)。Langer 等[33]的指南指出，對(duì)于不能進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的慢阻肺患者，建議進(jìn)行神經(jīng)肌肉電刺激。Bolton 等[44]的指南建議，對(duì)于無(wú)法或不愿意參與肺康復(fù)的慢阻肺患者，進(jìn)行神經(jīng)肌肉電刺激。

具體干預(yù)說(shuō)明：

1 地面行走鍛煉：勻速行走，速度80～120 步/min，每次至少45 min，使心率達(dá)到靶心率范圍，并且持續(xù)10 min以上[36]。

2 功率自行車訓(xùn)練：需進(jìn)行下肢功率踏車訓(xùn)練，每次40 min，每周80 min。根據(jù)患者心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果，找出最大運(yùn)動(dòng)負(fù)荷(WRmax)，并以70% WRmax作為下肢踏車訓(xùn)練起始強(qiáng)度(P0)，以10% WRmax 的梯度增加負(fù)荷，直至不能耐受；在康復(fù)過(guò)程中監(jiān)測(cè)脈氧飽和度、血壓和心率，注意運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練安全[39]。

3 抗阻訓(xùn)練：患者依次完成5 個(gè)動(dòng)作的抗阻訓(xùn)練，包括坐位擴(kuò)胸、坐位前推、坐位上舉、屈膝、伸膝，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)6～8次，每次至少持續(xù)3 s，循環(huán)4次[45]。

4 耐力訓(xùn)練：運(yùn)動(dòng)形式為功率自行車訓(xùn)練，每次40 min；運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度根據(jù)癥狀限制的遞增功率運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)測(cè)定的最大運(yùn)動(dòng)功率確定，訓(xùn)練過(guò)程中密切觀察患者一般狀態(tài)[45]。

5 神經(jīng)肌肉電刺激：慢阻肺患者電刺激頻率通常為15～75 Hz，脈 寬300～400 μs，脈 沖 電 流10～100 mA，強(qiáng)度逐漸增加，直至看到強(qiáng)烈的肌肉收縮或達(dá)到最大耐受強(qiáng)度；每次30 min，每天60 min，每周5 d，共30 d。

患者偏好：指南工作小組對(duì)80例患者進(jìn)行了耐力訓(xùn)練調(diào)查，90%患者愿意進(jìn)行地面行走鍛煉，其中表示認(rèn)同功率自行車訓(xùn)練的患者占3.8%，6.3%患者愿意將以上兩種訓(xùn)練方式相結(jié)合。指南工作小組對(duì)80例患者進(jìn)行了肌力訓(xùn)練方案調(diào)查，90%患者愿意接受該訓(xùn)練方式，10%患者不愿意。指南工作小組對(duì)80例患者進(jìn)行了神經(jīng)肌肉電刺激方案調(diào)查，70%患者愿意接受該方案，30%患者不愿意。

推薦意見12：慢阻肺患者存在嚴(yán)重呼吸困難，建議由康復(fù)治療師制定個(gè)體化呼吸訓(xùn)練方案，減緩患者呼吸障礙，提高生活和運(yùn)動(dòng)質(zhì)量(1C)。中度至重度慢阻肺患者，需做好日常自我管理，減少耗氧性活動(dòng)(2C)。

【說(shuō)明】指南工作小組更新了Holland 等[46]的Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)(AMSTAR 評(píng)分10.5，n=1233)，結(jié)果顯示，縮唇呼吸可改善慢阻肺患者的呼吸困難(MD=-1.00,95%CI -1.73～-0.27,P< 0.05)、運(yùn) 動(dòng) 能 力(MD=50.10,95%CI 37.21～62.99,P<0.05)和生活質(zhì)量(MD=-0.27,95%CI -0.40～-0.14,P< 0.05)；腹式呼吸可改善慢阻肺患者的運(yùn)動(dòng)能力(MD=34.67,95%CI 4.05～65.29,P<0.05)和生活質(zhì)量(MD=-10.66,95%CI-16.34～-4.97,P< 0.05)。Gloeckl 等[41]的指南提出，呼吸訓(xùn)練可改善慢阻肺患者的運(yùn)動(dòng)能力，并有助于改善不能進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的慢阻肺患者的運(yùn)動(dòng)耐受性。Marcelo 等[47]的前后對(duì)照研究顯示，能量節(jié)省管理對(duì)慢阻肺患者有良好效果，能有效降低患者能量消耗，減輕呼吸困難癥狀。

具體干預(yù)說(shuō)明：

1 縮唇呼吸：盡量用鼻緩慢吸氣，身心放松，然后縮小口唇將氣體輕輕吹出；保持相同強(qiáng)度的縮唇呼吸訓(xùn)練，每次15～30 min，每天3次[48]。

2 腹式呼吸：患者半坐位或坐位，用鼻緩慢吸氣，閉口唇，腹部在吸氣過(guò)程中緩慢鼓起，抬起右手；呼氣時(shí)模擬吹口哨的姿勢(shì)，鼓腮縮唇吹氣。呼吸頻率7～8次/min，每次10 min，每天30～40 min[49]。

患者偏好：指南工作小組對(duì)80例患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練方案調(diào)查，21.3%患者愿意進(jìn)行縮唇呼吸，傾向腹式呼吸的占52.5%，選擇縮唇呼吸與腹式呼吸結(jié)合的占26.2%。指南工作小組對(duì)80 例患者進(jìn)行了能量節(jié)省方案調(diào)查，91.25%患者愿意接受該方案，8.75%患者不愿意。

推薦意見13：慢阻肺患者如果存在心理、睡眠障礙，建議心理干預(yù)，減少焦慮、抑郁癥狀，改善睡眠質(zhì)量(1C)。

【說(shuō)明】對(duì)伴有焦慮癥狀的慢阻肺患者，建議心理干預(yù)；對(duì)伴有嚴(yán)重焦慮、抑郁的患者，建議進(jìn)行精神藥物干預(yù)[50]。

患者偏好：指南工作小組對(duì)80例患者進(jìn)行心理治療方案調(diào)查，77.5%患者愿意接受該方案，22.5%患者不愿意。

3.3 健康促進(jìn)類

推薦意見14：對(duì)于體質(zhì)量不足或過(guò)度肥胖的慢阻肺患者，建議進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合運(yùn)動(dòng)干預(yù)(1B)。

【說(shuō)明】指南工作小組更新了Ferreira 等[51]的Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)(AMSTAR 評(píng)分11，n=632)，結(jié)果顯示，對(duì)穩(wěn)定期慢阻肺患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充將改善患者的無(wú)脂肪質(zhì)量/無(wú)脂肪質(zhì)量指數(shù)(SMD=0.57,95%CI 0.04～1.09,P=0.035)、脂肪質(zhì)量/脂肪質(zhì)量指數(shù)(SMD=0.90,95%CI 0.46～1.33,P ＜0.001)、上臂肌圍(MD=0.29,95%CI 0.02～0.57,P=0.037)和運(yùn)動(dòng)能力(MD=39.96,95%CI 22.66～57.26,P< 0.001)，提升生活 質(zhì) 量(MD=24.20,95%CI 10.62～37.78,P< 0.05)。Bolton 等[44]的指南建議向體質(zhì)量指數(shù)/體質(zhì)量降低或肥胖的患者提供特定的飲食支持。

具體干預(yù)說(shuō)明：

個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)方案：利用Harris-Benedict 公式對(duì)患者休息狀態(tài)時(shí)的消耗能量進(jìn)行核算，根據(jù)患者的具體營(yíng)養(yǎng)狀況、病情程度、能量消耗狀態(tài)，規(guī)劃患者均衡飲食，確定碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪攝入量，制定相應(yīng)食譜。

患者偏好：指南工作小組對(duì)80例患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療方案調(diào)查，86.25%患者愿意接受該方案，13.75%患者不愿意。

推薦意見15：對(duì)于穩(wěn)定期慢阻肺患者，建議進(jìn)行傳統(tǒng)體育鍛煉(五禽戲、太極拳、八段錦等)；患者生活質(zhì)量會(huì)因采取聯(lián)合肺康復(fù)護(hù)理而得到提升(2C)。

【說(shuō)明】指南工作小組更新了Gendron 等[52]Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)(AMSTAR 評(píng)分11，n=762)，結(jié)果顯示，傳統(tǒng)體育鍛煉能鍛煉患者的關(guān)節(jié)和肌肉，慢阻肺患者生活質(zhì)量顯著提升(SGRQ：MD=-5.83,95%CI-8.75～-2.92,P ＜0.001。CAT：MD=-6.58,95%CI-9.16～-4.00,P< 0.05)，還可聯(lián)合肺康復(fù)，以改善患者生活質(zhì)量(SF-36生理健康：MD=5.42,95%CI 3.82～7.02,P< 0.05。SF-36 心理健康：MD=3.20,95%CI 1.45～4.95,P<0.05)。

患者偏好：指南工作小組對(duì)80例患者進(jìn)行傳統(tǒng)體育鍛煉方案調(diào)查，17.5%患者愿意進(jìn)行五禽戲鍛煉，58.8%患者愿意進(jìn)行太極拳鍛煉，5%患者愿意進(jìn)行八段錦鍛煉，3.8%患者愿意將五禽戲與太極拳相結(jié)合，5%患者愿意將五禽戲與八段錦相結(jié)合，1.3%患者愿意將太極拳與八段錦相結(jié)合，8.8%患者愿意將以上三種方式相結(jié)合。

推薦意見16：針對(duì)吸煙時(shí)間較長(zhǎng)的慢阻肺患者，采用行為干預(yù)或藥物治療(尼古丁替代療法、安非他酮、伐尼克蘭)均能夠提升患者的持續(xù)戒煙率和時(shí)點(diǎn)戒煙率，兩者聯(lián)合效果更佳，可以改變患者尼古丁依賴行為，使患者的肺功能得到改善(1B)。

【說(shuō)明】指南工作小組更新了van Eerd 等[53]的Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)(AMSTAR 評(píng)分10.5，n=13123)，結(jié)果顯示，行為干預(yù)能提升患者的持續(xù)戒煙率(RR=25.38,95%CI 8.03～80.22,P< 0.001)和時(shí)點(diǎn)戒煙率(RR=9.33,95%CI 7.26～11.99,P< 0.001)。藥物治療(尼古丁替代療法、安非他酮、伐尼克蘭)能夠提升患者的持續(xù)戒煙率(RR=2.53,95%CI 1.83～3.50,P<0.001)和時(shí)點(diǎn)戒煙率(RR=1.68,95%CI 1.32～2.15,P<0.001)。此外，藥物治療聯(lián)合行為干預(yù)，將顯著提升患者的持續(xù)戒煙率(RR=3.94,95%CI 3.26～4.76,P<0.001)和時(shí)點(diǎn)戒煙率(RR=2.53,95%CI 1.82～3.52,P<0.001)。GOLD 2019 指出，戒煙是最具有成本效益的措施，將顯著降低慢阻肺患者疾病發(fā)展和惡化的風(fēng)險(xiǎn)[1]。

具體干預(yù)說(shuō)明：

1 行為干預(yù)：包括個(gè)人咨詢、團(tuán)體咨詢、電話咨詢和/或自助、書面材料相結(jié)合[53]。

2 藥物干預(yù)：藥物療法主要有尼古丁疫苗、尼古丁替代療法等[53]。

3 綜合干預(yù)(行為+藥物)：藥物療法和行為治療的結(jié)合[1]。

患者偏好：指南工作小組對(duì)80例患者進(jìn)行戒煙管理方案調(diào)查，75%患者愿意接受行為干預(yù)，7.5%患者愿意接受藥物干預(yù)，7.5%患者愿意將以上兩種方式相結(jié)合，其余不吸煙的患者未做選擇。

推薦意見17：患有慢阻肺的患者，推薦進(jìn)行以保持正常生活為核心的自我管理干預(yù)，自身生活質(zhì)量會(huì)因此得到提升，減少呼吸系統(tǒng)疾病相關(guān)再入院率和住院時(shí)間(1B)。

【說(shuō)明】指南工作小組更新了Lenferink等[54]的Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)(AMSTAR 評(píng)分11，n=3854)，結(jié)果顯示，慢阻肺患者采取自我管理后，生活質(zhì)量得到提高(MD=-2.69,95%CI -4.49～-0.90,P=0.0033)，減少呼吸系統(tǒng)疾病相關(guān)入院風(fēng)險(xiǎn)(OR=0.69,95%CI 0.51～0.94,P=0.017)。GOLD 2017 指出，自我管理干預(yù)模式可改善慢阻肺患者的健康狀況，降低住院率和急診入院次數(shù)。Ries 等[7]的指南建議，教育是肺康復(fù)的一個(gè)組成部分，包括自我管理以及預(yù)防和防止疾病惡化的信息。

患者偏好：指南工作小組對(duì)80例患者進(jìn)行自我管理方案調(diào)查，95%患者愿意接受該方案，5%患者不愿意接受該方案。

4 總結(jié)

本指南基于ICF[12]的生物-心理-社會(huì)康復(fù)理論與方法[13]，以及《世界衛(wèi)生組織指南制定手冊(cè)》對(duì)流程及方法的明確規(guī)定，參考IOM 的臨床實(shí)踐指南定義[9]和中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的《制定/修訂<臨床診療指南>的基本方法及程序》[10]以及世界衛(wèi)生組織頒布的ICD-11[11]，應(yīng)用《ICF 核心分類組合臨床實(shí)踐手冊(cè)》[14]中慢阻肺的核心分類組合，對(duì)慢阻肺相關(guān)問題，特別是中文環(huán)境下慢阻肺臨床康復(fù)證據(jù)進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)和研究，參考AGREE Ⅱ[15]和RIGHT[16]對(duì)相關(guān)證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，最后形成包括慢阻肺功能3 大類17 條推薦意見。這些意見可供醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的康復(fù)科室、康復(fù)機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展慢阻肺康復(fù)時(shí)參考應(yīng)用。建議本指南的使用者應(yīng)該接受相關(guān)培訓(xùn)，并遵循相關(guān)康復(fù)倫理要求，以患者為中心，盡可能恢復(fù)患者功能，提升其生活質(zhì)量。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。