張清惠
病案屬于特殊檔案類型,其管理工作質(zhì)量直接影響到醫(yī)院科研、醫(yī)療活動、醫(yī)療保險賠償、醫(yī)患糾紛處理等多項內(nèi)容,對醫(yī)院長久、和諧發(fā)展具有重要作用[1]。既往臨床上主要采用紙質(zhì)病歷保存、歸檔等操作,來實施病案管理工作,但此種方式需耗費大量人力物力,且工作效率普遍較低,已不能滿足當(dāng)今時代發(fā)展的需求[2]。因此,醫(yī)院病歷管理信息化建設(shè)的開展十分必要。電子病歷實時監(jiān)控系統(tǒng)是一種便捷、高效以及良性運作的信息化系統(tǒng)管理方式,可進(jìn)行環(huán)節(jié)病歷實時質(zhì)控,終末病歷點對點質(zhì)控,降低病案差錯率,有效彌補傳統(tǒng)病案管理方式的不足,同時也為DRGs 的有效實施提供高質(zhì)量的數(shù)據(jù)源[3]。鑒于此,某二甲醫(yī)院在病歷管理中應(yīng)用電子病歷實時監(jiān)控系統(tǒng),以期通過此方法提升病歷管理質(zhì)量,避免病案管理差錯的發(fā)生,為各醫(yī)療活動的開展提供支持,促進(jìn)醫(yī)院的進(jìn)一步發(fā)展。
隨機選取某二甲醫(yī)院2018 年1—12 月的300 例出院病案為對照組,隨機選取2019 年1—12 月的300 例出院病案為研究組。
2018 年1 月—2019 年12 月病案管理人員未進(jìn)行較大調(diào)動。
對照組采用常規(guī)病案管理方式,即按照《病歷書寫基本規(guī)范》《電子病歷基本規(guī)范(試行)》等有關(guān)規(guī)章制度,合理錄入、整理、加工病案資料。
研究組在對照組基礎(chǔ)上,應(yīng)用電子病歷實時監(jiān)控系統(tǒng)。(1)改進(jìn)電子病歷實時監(jiān)控系統(tǒng)與院內(nèi)各系統(tǒng)接口的有機銜接:對電子病歷實時監(jiān)控系統(tǒng)的安全、嚴(yán)謹(jǐn)、準(zhǔn)確等性能進(jìn)行優(yōu)化和完善(如患者姓名、性別、年齡、住院號、費用等客觀性資料,從系統(tǒng)中自動獲取,增加邏輯判斷和錯誤提醒等功能;設(shè)定和自動嵌入相應(yīng)的功能模塊(如危急值處理記錄模塊、輸血記錄模塊、會診記錄模塊等),以確保該系統(tǒng)的高效運行[4],開發(fā)公共的綜合平臺,實現(xiàn)資源信息共享。(2)建立規(guī)范的電子系統(tǒng)病案管理制度:嚴(yán)格執(zhí)行病案管理的相關(guān)制度,圍繞醫(yī)療質(zhì)量安全十八項核心制度開展工作,充分利用電子病歷實時監(jiān)控系統(tǒng),實時監(jiān)控住院病案首頁、相關(guān)病程記錄、醫(yī)囑、體溫單、檢驗、檢查報告,提醒醫(yī)護人員規(guī)范、正確、完整的書寫病歷。(3)統(tǒng)一疾病分類編碼,做到“四庫統(tǒng)一”:門診系統(tǒng)編碼庫、住院系統(tǒng)編碼庫、病案省廳編碼庫、國家版編碼庫,以保證疾病分類編碼統(tǒng)一性、準(zhǔn)確性。(4)提高病案管理人員、臨床醫(yī)護人員的綜合能力:包括病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量規(guī)范填寫要點、系統(tǒng)功能模塊操作技能與注意事項、應(yīng)對各種突發(fā)與異常狀況方法,做到“臨床寫得好、病案編得對、財務(wù)費用準(zhǔn)、信息傳得全”[5]。(5)深入統(tǒng)計分析:病案管理人員可通過電子病歷實時監(jiān)控系統(tǒng),準(zhǔn)確匯總醫(yī)院各種運行數(shù)據(jù),有效預(yù)測與監(jiān)控醫(yī)院醫(yī)療、科研、教學(xué)等方面,為醫(yī)院管理部門提供真實性、反饋性統(tǒng)計信息,為病案管理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)提供有效措施[6]。
(1)觀察兩組病案質(zhì)量管理效果。用自制病案管理評分量表,評估病案內(nèi)涵質(zhì)量[病案首頁、入院記錄、病程記錄(包括搶救記錄、危急值處理記錄、輸血記錄、會診記錄、死亡病例討論記錄)、出院記錄等方面]的管理效果,以上各項分值范圍均為0 ~10 分,分值越高,則表示管理質(zhì)量越高。
(2)統(tǒng)計兩組病案差錯率。
(3)統(tǒng)計兩組出院病案3 天內(nèi)歸檔率。
以SPSS 24.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù),計量資料用(±s)表示、計數(shù)資料用例(%)表示,計量資料和計數(shù)資料分別采用t檢驗和χ2檢驗,P<0.05 時差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
與對照組相比,研究組病案內(nèi)涵質(zhì)量評分均較高(P<0.05),見表1。
較對照組,研究組病案差錯率較低(P<0.05),見表2。
相比于對照組,研究組出院病案歸檔率較高(P<0.05),見表3。
表1 兩組病案質(zhì)量管理效果對比(分,±s)
表1 兩組病案質(zhì)量管理效果對比(分,±s)
組別 例數(shù) 病案首頁 入院記錄 病程記錄 出院記錄對照組 300 7.82±0.86 7.85±0.74 5.86±1.13 7.96±0.73研究組 300 8.49±0.93 8.46±0.89 7.86±1.24 8.54±0.86 t 值 - 9.162 9.128 20.649 7.524 P 值 - 0.001 0.001 0.000 0.001
表2 兩組病案差錯率對比 [例(%)]
表3 兩組出院病案歸檔率對比
醫(yī)院傳統(tǒng)病案管理模式主要是以單純的醫(yī)療質(zhì)量、工作量統(tǒng)計為主,病案管理人員需每天面對大量手工數(shù)據(jù)錄入、數(shù)據(jù)統(tǒng)計的病案;臨床醫(yī)護人員則面對手工書寫病歷、事后大量的返修病歷,以致無法關(guān)注和重視病案信息數(shù)據(jù)的深層次應(yīng)用與綜合分析[7-8]。通過電子病歷實時監(jiān)控系統(tǒng)的應(yīng)用,促進(jìn)病案管理人員、臨床醫(yī)護人員從繁瑣的工作中解放時間,去展開病案內(nèi)涵質(zhì)量的分析,從而提升病案管理工作質(zhì)量與效率,為臨床醫(yī)療工作提供參考,促使醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平的提升[9-10]。
電子病歷實時監(jiān)控系統(tǒng)主要借助現(xiàn)代化信息技術(shù),通過與醫(yī)院各信息系統(tǒng)相銜接,來獲取臨床病歷信息,能有效保證各項數(shù)據(jù)來源的真實性、規(guī)范性及準(zhǔn)確性[11-12]。以往臨床上對病案信息多是采用手工錄入方式,極易出現(xiàn)信息錄入錯誤或缺失現(xiàn)象[13-14]。電子病歷實時監(jiān)控系統(tǒng)可實現(xiàn)數(shù)據(jù)的自動化生成,完成信息邏輯判斷、差錯核對,支持質(zhì)控信息和提醒發(fā)送到醫(yī)生站,讓醫(yī)生及時了解到相關(guān)病歷情況并修正錯誤,由原先手工書寫病歷的事后控制轉(zhuǎn)變?yōu)閷Ω黜椯|(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)實行實時動態(tài)過程的質(zhì)量控制,從而提高病案數(shù)據(jù)質(zhì)量,保障醫(yī)療質(zhì)量與安全。
電子病歷實時監(jiān)控系統(tǒng)嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》對病案評分、質(zhì)控點和時間點進(jìn)行設(shè)置管理,通過快速方便的在線管理,實時督促臨床醫(yī)、護人員及時完成各項病歷內(nèi)容的規(guī)范書寫,解決以往病歷遲遲未上交的拖延癥,大大提高出院病案歸檔率。
綜上所達(dá),電子病歷實時監(jiān)控系統(tǒng)對病案管理的促進(jìn)作用較為顯著,可做到實時監(jiān)控、實時檢查、實時反饋、醫(yī)生即時整改,使病歷質(zhì)量管理由原先手工書寫的事后控制轉(zhuǎn)變?yōu)閷Ω黜椯|(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)實行實時動態(tài)事中(環(huán)節(jié))過程的質(zhì)量控制,保障醫(yī)療質(zhì)量與安全,提高工作效率與數(shù)據(jù)質(zhì)量,為醫(yī)院有效實施DRGs 作鋪墊,值得推廣應(yīng)用。