許玉春 李飛 陳強(qiáng) 王金津

甲狀腺手術(shù)切除是治療甲狀腺腫瘤首選治療手段[1]，但手術(shù)引起的不良后果中，主要是甲狀旁腺損傷導(dǎo)致的甲狀旁腺激素釋放水平降低[2]。在甲狀腺腫瘤持續(xù)或復(fù)發(fā)中，頸部或縱膈區(qū)域的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例尤為高，可達(dá)總數(shù)的70%[3]。臨床中應(yīng)探索更優(yōu)的旁腺保護(hù)手段、更完整的（central lymph node dissection）CLND 策略。尤其對(duì)于合并多灶性、近峽部、腺體外侵犯、瘤體大（≥3 cm）、淋巴結(jié)異常等危險(xiǎn)因素的分化型腫瘤。近年來(lái)，納米碳混懸液已逐漸應(yīng)用于消化道、呼吸道、乳腺腫瘤等手術(shù)中，對(duì)淋巴系統(tǒng)的示蹤、清掃，取得了很好價(jià)值，在甲狀腺腫瘤外科治療過(guò)程中亦有使用。本研究回顧性分析了我院在高危類(lèi)型分化型甲狀腺癌中行全甲切除及雙側(cè)中央?yún)^(qū)清掃過(guò)程中納米碳示蹤的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2017 年10 月31 日—2019 年10 月31 日住院手術(shù)病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：選擇符合多灶性、近峽部、瘤體外侵犯、腫瘤大（≥3 cm）、淋巴結(jié)異常影像等因素的分化型甲狀腺癌病例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非全腺體切除病例。（2）僅一側(cè)CLND 清掃。（3）慢性腎病、腎衰竭。（4）甲狀旁腺結(jié)構(gòu)與功能異常。（5）MEN。（6）凝血系統(tǒng)功能障礙。（7）伴發(fā)其他系統(tǒng)惡性疾患。按上述標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行最終納入均行全甲切除及CLND 符合入組標(biāo)準(zhǔn)的病例86 例。其中，男性17例，女性69例。年齡10～72歲，平均（46.05±11.37）歲。按是否注射納米碳，分為試驗(yàn)組與觀察組，各43 例。其中，試驗(yàn)組，男性9 例，女性34 例，10 ～65 歲，平均（45.48±12.86）歲。對(duì)照組中，男性8 例，女性35 例，年齡25 ～72 歲，平均（46.60±9.77）歲。兩組在性別、年齡上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P ＞0.05。本研究術(shù)中注射納米碳混懸液均經(jīng)過(guò)南平市第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及直系親屬均對(duì)手術(shù)中是否注射納米碳注射液有知情，愿意使用與否簽署藥物使用知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

手術(shù)：兩組均采用氣管插管聯(lián)合靜脈全身麻醉方案，手術(shù)均為同一手術(shù)治療組。完全暴露甲狀腺后，用1 mL 針筒抽取納米碳0.4 mL，用等滲氯化鈉溶液稀釋至1 mL，在雙側(cè)甲狀腺葉非病灶內(nèi)上中下取3 點(diǎn)、峽部非病灶內(nèi)上下2 點(diǎn)將配置溶液勻速注射入腺體內(nèi)，每點(diǎn)0.1 ～0.2 mL，用紗布輕壓、輕揉15 秒，等待10 分鐘。腺體及淋巴脂肪組織則快速呈現(xiàn)黑染狀態(tài)，甲狀旁腺則呈現(xiàn)正常色澤[4]。而后開(kāi)始行全甲切，冰凍證實(shí)惡性病變，繼續(xù)行CLND，術(shù)前有側(cè)區(qū)異常影像者加做功能性側(cè)頸清或擇區(qū)清掃，所有清掃組織均送檢。手術(shù)過(guò)程中：一，若發(fā)現(xiàn)貼附甲狀腺被膜、或甲狀腺腺體內(nèi)甲狀旁腺，切取部分組織快速術(shù)中冰凍證實(shí)后，用組織剪碎為甲狀旁腺勻漿，加2 mL 鹽水稀釋搖勻后分層注入左前臂肱橈肌肉內(nèi)。二，上旁腺位置相對(duì)固定，在上甲狀旁腺下方結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)脈后支，原位保留甲狀旁腺及分支血運(yùn)，若出現(xiàn)褐紫色淤血表現(xiàn)，則使用細(xì)針穿刺減壓或組織剪部分剪開(kāi)淤血甲狀旁腺至恢復(fù)棕黃色，保證其血運(yùn)及功能；三、對(duì)于下甲狀旁腺的保護(hù)關(guān)鍵在于貼近腺體下極結(jié)扎血管，避免影響下旁腺血供。四、術(shù)中對(duì)于保留的旁腺組織存疑時(shí)，附近結(jié)扎線(xiàn)留2 cm 作為標(biāo)記，取部分腺體送冰凍檢查證實(shí)后予以保留。手術(shù)完成，麻醉蘇醒后返回病房。術(shù)后1/2 h 時(shí)抽取血檢查Ca2+及PTH。

1.3 觀察指標(biāo)

采用型號(hào)AU 丨2700 生化儀，電極法測(cè)Ca2+，區(qū)間值2.1 ～2.7 mmol/L，采用型號(hào)DX 丨DXI800 LIA 生化檢測(cè)儀檢測(cè)法查血清。PTH，標(biāo)準(zhǔn)區(qū)間為12 ～88 pg/mL。統(tǒng)計(jì)兩組CLND 數(shù)目，術(shù)后病理提示CLN 轉(zhuǎn)移數(shù)目，甲狀腺癌灶數(shù)目、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量等指標(biāo)。統(tǒng)計(jì)標(biāo)本含甲狀旁腺病例例數(shù)，低血鈣臨床表現(xiàn)（手足麻木、抽搐等）病例數(shù)目。以Ca2+≤2.0 mmol/L 作為為低鈣血癥分界線(xiàn)[5]，PTH ≤15 pg/mL 為低甲狀旁腺素血癥標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 性別、年齡、Ca2+、PTH 分析

表1 示，觀察兩組術(shù)后1/2 h Ca2+（mmol/L）、術(shù)后1/2 h PTH（pg/mL），對(duì)照組檢測(cè)數(shù)值降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組在性別、年齡、術(shù)前Ca2+（mmol/L）、術(shù)后45 d Ca2+（mmol/L）、術(shù)前PTH（pg/mL），術(shù)后45 d PTH（pg/mL）水平，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P ＞0.05。

2.2 CLND 枚數(shù)、CLN 轉(zhuǎn)移枚數(shù)、腺體癌灶個(gè)數(shù)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、出血量分析

表2 示，組間CLND 枚數(shù)（個(gè)），試驗(yàn)組枚數(shù)增多，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。CLN 轉(zhuǎn)移枚數(shù)（個(gè)）、腺體內(nèi)平均癌灶數(shù)目（個(gè)）、手術(shù)時(shí)間（min）、手術(shù)出血量（mL），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P ＞0.05。

2.3 術(shù)后病理甲狀旁腺誤切例數(shù)比較、手足麻木抽搐病例數(shù)分析

表3 示，兩組間旁腺誤切患者數(shù)比例、低血鈣臨床表現(xiàn)手足麻木抽搐病例數(shù)比例，試驗(yàn)組旁腺誤切、手足麻木抽搐癥狀比例低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 性別、年齡、Ca2+、PTH 分析分析

表2 CLND 枚數(shù)、CLN 轉(zhuǎn)移枚數(shù)、腺體癌灶個(gè)數(shù)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、出血量分析（±s）

表2 CLND 枚數(shù)、CLN 轉(zhuǎn)移枚數(shù)、腺體癌灶個(gè)數(shù)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、出血量分析（±s）

組別 例數(shù) CLND 枚數(shù)（個(gè)） CLN 轉(zhuǎn)移枚數(shù)（個(gè)） 腺體癌灶個(gè)數(shù)（個(gè)） 手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（min） 出血量（mL）試驗(yàn)組 43 12.56±3.39 2.63±1.75 2.05±0.81 168.02±56.69 54.42±26.75對(duì)照組 43 10.79±4.37 2.35±1.56 2.09±0.84 164.81±59.45 51.40±28.56 t 值 - 2.10 0.78 0.23 -0.27 0.51 P 值 - 0.04 0.43 0.82 0.78 0.61

表3 甲狀旁腺誤切例數(shù)比較、手足麻木抽搐癥狀例數(shù)分析[例（%）]

3 討論

手術(shù)是甲狀腺癌最主要治療手段，文獻(xiàn)記載[7]甲狀腺全切術(shù)后暫時(shí)性與永久性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率分別為發(fā)生率分別為14%～60%和0%～43%，甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是其預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)后因素之一[8]。淋巴結(jié)清掃不徹底也是甲狀腺二次手術(shù)的常見(jiàn)原因[9]。對(duì)于甲狀旁腺組織，首先：熟悉甲狀旁腺解剖位置。上旁腺移動(dòng)性小，下旁腺移動(dòng)度大，可位于甲狀腺背側(cè)下極、腺體內(nèi)、胸腺內(nèi)、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)內(nèi)、鞘外等多處[10]，其次：具備被膜理念，術(shù)者在甲狀腺被膜間隙內(nèi)細(xì)致耐心分離，保證視野清晰，層次分明。盡量避免無(wú)效的牽拉、鉗夾等造成旁腺局部供血受阻，導(dǎo)致患者麻木、抽搐、甚至呼吸困難的出現(xiàn)。在手術(shù)中無(wú)法避免的甲狀旁腺切除，應(yīng)將其回植到肌肉內(nèi)，待重新建立血運(yùn)后，恢復(fù)其功能。而納米碳注射后旁腺不被黑染仍呈現(xiàn)正常色澤，達(dá)到更好的區(qū)分、保護(hù)旁腺作用[11]。淋巴結(jié)清掃：對(duì)于分化型甲狀腺惡性病變，其中央?yún)^(qū)域轉(zhuǎn)移的比例40%以上，雙側(cè)病變行雙側(cè)CLND 清掃后結(jié)果提示CLN 轉(zhuǎn)移的比例更高[12]。無(wú)論是臨床轉(zhuǎn)移，還是預(yù)防性淋巴結(jié)清掃，CLND 都應(yīng)包括前上/下、左/右、前/后緣，保證清掃到位，但有時(shí)解剖界限不清，仍可能出現(xiàn)遺漏。納米碳注射后可迅速進(jìn)入淋巴系統(tǒng)，示蹤速度快，染色明顯，不易快速消退，可以提高微小淋巴結(jié)的檢獲量，更有利、徹底的CLND[13]。術(shù)中納米碳使用：我們的經(jīng)驗(yàn)是注射過(guò)程中使用1 mL 注射針頭分點(diǎn)位注射后，用血管鉗夾紗布對(duì)角線(xiàn)處精確按壓及輕柔注射點(diǎn)，加快注射液進(jìn)入腺體內(nèi)，避免注射點(diǎn)位滲出，影響視野及手術(shù)進(jìn)程。甲狀旁腺保護(hù)方面：注射納米碳使甲狀旁腺相對(duì)負(fù)顯影效果更加明顯，在精細(xì)的頸部解剖基礎(chǔ)上，對(duì)于甲狀旁腺AB 分型[14]應(yīng)熟練掌握；對(duì)于游離的可疑甲狀旁腺組織，我們可以用沉浮試驗(yàn)使其與未染色的脂肪相鑒別[15]，或用免疫膠體金技術(shù)在術(shù)后快速鑒別是否甲狀旁腺[16]，對(duì)于游離的旁腺組織，本試驗(yàn)采用剪碎組織，顆粒移植的方法回植，保證更好的成活率[17]。因此在甲狀腺外科手術(shù)中，如何運(yùn)用多種方式結(jié)合的辦法減少手術(shù)引起的甲狀旁腺功能損傷、更徹底的淋巴結(jié)清掃是值得探討的重要問(wèn)題。除了納米碳的使用，亦包括手術(shù)機(jī)械的精細(xì)化、手術(shù)理念的進(jìn)步、術(shù)中甲狀旁腺激素測(cè)定如甲狀旁腺試紙、術(shù)中甲狀旁腺激素檢測(cè)等運(yùn)用。

本臨床回顧性分析結(jié)果顯示：在高危分化類(lèi)型中，無(wú)論是精細(xì)被膜分離、還是無(wú)獨(dú)立血供的旁腺自身種植，均不能完全避免旁腺及其功能損傷。本研究共納入全甲切及CLND 符合入組標(biāo)準(zhǔn)的病例86 例，以是否使用納米碳分組進(jìn)行分析，探討了術(shù)中納米碳應(yīng)用在高危分化甲狀腺惡性病變手術(shù)中甲狀旁腺保護(hù)及區(qū)域清掃淋巴結(jié)的應(yīng)用價(jià)值。結(jié)果兩組在CLND 數(shù)目、旁腺保護(hù)、防止旁腺誤切、減少手足麻木抽搐癥狀有優(yōu)勢(shì)，分析考慮顯影效果能更好的區(qū)分淋巴結(jié)與旁腺，有利于術(shù)者發(fā)現(xiàn)較小淋巴結(jié)或病理科人工篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)微小淋巴結(jié)，有助于更徹底的區(qū)域清掃。本試驗(yàn)組更低的旁腺誤切比例分析：首先，負(fù)顯影增強(qiáng)了識(shí)別效果，尤其是更好辨認(rèn)與甲狀腺關(guān)系密切類(lèi)型的旁腺，減少旁腺損傷率，其次：因負(fù)顯影效果，增加被切除甲狀旁腺的回植概率。

綜上所述，高危分化型甲狀腺癌行全甲切除加CLND 中，合理使用納米碳，利用其不同組織滲透與否達(dá)到顏色對(duì)比，更利于旁腺檢出及保護(hù)，更徹底CLND。