吳橋偉，李 立，邵秋季，賀迎坤，李天曉，李 航，白衛(wèi)星

顱內(nèi)動脈瘤破裂為蛛網(wǎng)膜下腔出血的最主要原因。顱內(nèi)不同位置大型動脈瘤破裂率高，預(yù)后差，傳統(tǒng)介入栓塞治療后復(fù)發(fā)率和再手術(shù)率高，且囊內(nèi)致密栓塞無法解除其占位效應(yīng)［1-3］，外科手術(shù)則有極高的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率［4-5］。既往研究顯示顱內(nèi)后循環(huán)動脈瘤自然預(yù)后及手術(shù)風(fēng)險均較其他部位高［1，6-7］。Pipeline Flex 血流導(dǎo)向裝置（PED）治療顱內(nèi)動脈瘤已被證實有較高的安全性和有效性［8-9］。該裝置最初被批準(zhǔn)用于頸內(nèi)動脈巖段至垂體上段開口處近端的大型或巨大型動脈瘤，目前已擴展至小型動脈瘤［10］，前循環(huán)遠(yuǎn)端和后循環(huán)動脈瘤［11］。PED 治療后循環(huán)大型動脈瘤（posterior circulation large aneurysms，PCLA）報道較少，其安全性和療效仍需進(jìn)一步證實。本研究旨在分析PED 治療PCLA 的安全性和有效性。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本研究納入鄭州大學(xué)人民醫(yī)院2018 年6 月至2019 年 9 月應(yīng)用 PED 治療的 14 例 PCLA 患者（14枚動脈瘤）。其中男 9 例，女 5 例；平均年齡（48.2±6.8）歲。起病表現(xiàn)：無癥狀3 例，缺血性癥狀2 例，頭痛、頭暈癥狀9 例。均為單發(fā)未破裂動脈瘤，平均最大徑（14.0±3.9） mm；位于基底動脈主干 3 例，椎動脈V4 段11 例；囊狀動脈瘤3 例，梭型動脈瘤 11 例。術(shù)前改良 Rankin 量表（mRS）評分 3 分 1 例，1 分 10例，0 分3 例。所有患者或家屬對治療知情同意并簽署知情同意書。本研究符合《赫爾辛基宣言》原則。

1.2 圍手術(shù)期用藥

術(shù)前口服阿司匹林（100 mg）＋氯吡格雷（75 mg）3～5 d（1 次/d），3 d 后行血栓彈力圖（TEG）檢測，根據(jù)結(jié)果調(diào)整藥量和方案，使花生四烯酸（AA）抑制率＞50%，二磷酸腺苷（ADP）抑制率＞30%，ADP 曲線最大振幅（MA）控制在31～47 mm。術(shù)中全身肝素化，術(shù)后自然中和。術(shù)后繼續(xù)服用與術(shù)前相同劑量和用法的雙抗血小板藥物至少6 個月，隨后長期口服阿司匹林（100 mg）或氯吡格雷（75 mg）（1 次/d）。出院前對術(shù)前AA、ADP 抑制率未達(dá)標(biāo)者復(fù)查TEG，仍不達(dá)標(biāo)者將氯吡格雷替換為替格瑞洛（90 mg，2次/d），其余方案不變。

1.3 手術(shù)過程

全身麻醉下行右側(cè)股動脈穿刺，泥鰍導(dǎo)絲和VTK 導(dǎo)管配合下，置入7 F/6 F 90 cm 動脈長鞘，頭端置于椎動脈V2 段相對平直處，引入5 F/6 F Navien 導(dǎo)管（美國 ev3/Covidien 公司），頭端置于動脈瘤近端；行3D 旋轉(zhuǎn)造影，根據(jù)3D 重建結(jié)果選擇工作角度，測量動脈瘤和載瘤動脈，選擇合適規(guī)格PED（美國Medtronic 公司）并確定是否結(jié)合彈簧圈填塞；路圖下Synchro-14 微導(dǎo)絲（美國Stryker 公司）導(dǎo)引Marksman 支架輸送導(dǎo)管（美國Medtronic 公司）至動脈瘤遠(yuǎn)端，引入密網(wǎng)支架到達(dá)目標(biāo)位置后，緩慢釋放支架［對需放置彈簧圈患者，通過7 F 90 cm長鞘將Echelon 10 栓塞導(dǎo)管（美國Medtronic 公司）置于瘤腔并填塞之；對支架貼壁不充分患者，給予微導(dǎo)管配合微導(dǎo)絲按摩或球囊擴張等后處理］；行工作位多角度造影和VasoCT 觀察PED 全程貼壁情況，行標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位DSA 檢查，即刻CT 掃描排除顱內(nèi)出血；撤出導(dǎo)管，對穿刺點進(jìn)行縫合。

1.4 療效評估和隨訪

術(shù)后 3～6 d，1、6、12 個月綜合評估患者主訴、臨床體檢，記錄手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，mRS 評分評估臨床預(yù)后（≤2 分為預(yù)后良好）。術(shù)后 6、12 個月復(fù)查DSA、MRI，采用 O’Kelly-Marotta（OKM）分級［12］評估動脈瘤閉塞情況：D 級，動脈瘤完全閉塞（瘤體無顯影）；C 級，瘤頸部分顯影（＜5%）；B 級，瘤體部分顯影（5%～95%）；A 級，瘤體完全顯影（＞95%）。

2 結(jié)果

14 例患者植入14 枚PED，所有支架均釋放到位并完全覆蓋瘤頸。VasoCT 檢查支架均貼壁良好，載瘤動脈通暢，手術(shù)均獲成功。10 例單純PED 植入，4 例結(jié)合彈簧圈填塞。術(shù)中和術(shù)后均未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，出院時 mRS 評分 2 分 1 例，1 分 2 例，0 分11 例。14 例患者均獲臨床隨訪，中位隨訪時間8（2～18）個月，均無新發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，療效良好（mRS 評分均為 0 分）；11 例獲 DSA 隨訪，中位隨訪時間 6（3～7）個月，OKM 分級 D 級 7 例，C 級 1 例，B 級3 例，結(jié)合彈簧圈填塞者動脈瘤均完全閉塞，均未見支架內(nèi)狹窄。典型患者治療過程影像見圖1。

3 討論

后循環(huán)動脈瘤發(fā)病率較顱內(nèi)其他位置動脈瘤發(fā)病率低，研究顯示國人未破裂椎基底動脈瘤約占動脈瘤2.4%，巨大型動脈瘤（最大徑＞10 mm）約占0.5%［13］。未破裂顱內(nèi)大型動脈瘤 5 年累計破裂率最高達(dá)50%，一旦破裂，預(yù)后較中小型動脈瘤差［1］；破裂椎基底動脈瘤再次破裂出血概率可達(dá)約70%，且多在首次破裂 1 d 內(nèi)發(fā)生［14］。血管內(nèi)治療是目前 PCLA主要治療方式，但傳統(tǒng)介入栓塞手段治療難度大，并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率高［2-3，15］。作為顱內(nèi)動脈瘤治療新理念，PED 可改變載瘤動脈局部血流動力學(xué)，促使動脈瘤內(nèi)血流瘀滯，并促進(jìn)血管壁內(nèi)膜組織和內(nèi)皮細(xì)胞增生，覆蓋瘤頸，重建載瘤動脈，從而實現(xiàn)解剖學(xué)上完全治愈［16-17］，解決了顱內(nèi)復(fù)雜動脈瘤治療難題。

圖1 PED 治療PCLA 患者過程影像

Kallmes 等［18］綜 合 分 析 國 際 PED 回 顧 性 研 究（IntrePED）、PED 用于無法栓塞或栓塞失敗動脈瘤研究（PUFS）及 PED 治療顱內(nèi)動脈瘤注冊研究（ASPIRe）共1 092 例患者1 221 枚動脈瘤，平均動脈瘤大小為（12.0±7.8） mm，平均頸部大小為（6.6±4.8） mm，結(jié)果顯示動脈瘤同側(cè)缺血性并發(fā)癥發(fā)生率為3.7%（40/1 091），同側(cè)出血性并發(fā)癥發(fā)生率為2%（22/1 091），主要神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為5.7%（62/1 091），術(shù)后死亡率為3.3%（36/1 091），總并發(fā)癥發(fā)生率為7.1%（78/1 091）；認(rèn)為PED 治療顱內(nèi)動脈瘤有較高安全性。PED 最初被批準(zhǔn)用于頸內(nèi)動脈巖段至垂體上段開口處近端大型或巨大型動脈瘤，因而用于治療PCLA 研究較少，患者多合并至顱內(nèi)后循環(huán)或顱內(nèi)大動脈瘤數(shù)據(jù)庫進(jìn)行研究。有研究報道，后循環(huán)動脈瘤手術(shù)操作時間比前循環(huán)動脈瘤更短，并發(fā)癥發(fā)生率更低（10.8%對 18.4%）［19］。但 Bhogal 等［20］報道采用PED 治療56 例后循環(huán)非囊性動脈瘤，結(jié)果顯示并發(fā)癥發(fā)生率為15.5%，死亡率為15.5%。另一meta 分析顯示，129 例后循環(huán)非囊性動脈瘤患者圍手術(shù)期腦卒中發(fā)生率為23%，總體死亡率達(dá)21%［21］。本組 14 例未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，可能原因：①PED 升級。國際上PED 用于后循環(huán)報道絕大部分為一代PED，術(shù)者經(jīng)驗尚不足，現(xiàn)二代PED（Pipeline Flex）已廣泛用于臨床，術(shù)者經(jīng)驗有所積累，且支架輸送和釋放系統(tǒng)得到改進(jìn)。②抗血小板聚集藥物策略不同。術(shù)前充分抗血小板聚集治療（阿司匹林 100 mg＋氯吡格雷 75 mg，1 次/d，至少 3 d），結(jié)合TEG 調(diào)整藥量和方案，且在術(shù)中和術(shù)后24～48 h 予小劑量替羅非班（4 mL/h）泵入。根據(jù)既往替羅非班應(yīng)用經(jīng)驗，這樣并不增加出血風(fēng)險，卻可顯著減少缺血性并發(fā)癥發(fā)生［22］。

上述 Kallmes 等［18］綜合分析 PED 治療 1 221 枚動脈瘤結(jié)果顯示，6 個月隨訪時動脈瘤完全閉塞率（OKM 分級 D 級）為 75%，1 年時完全閉塞率為85.5%。文獻(xiàn)報道PED 治療顱內(nèi)大型動脈瘤后6 個月動脈瘤完全閉塞率為 63%～73.6%［9，23］。Bhogal 等［20］報道PED 治療后循環(huán)梭型動脈瘤末次隨訪（中位隨訪時間25.2 個月）時完全閉塞率為75%。另一報道顯示PED 治療后循環(huán)動脈瘤完全閉塞率為91.4%（中位隨訪時間5.5 個月），其與前循環(huán)動脈瘤相比完全閉塞率更高且周期更短［19］。本組患者隨訪6 個月時完全閉塞率為7/11（63.6%），與上述結(jié)果相近。傳統(tǒng)介入栓塞治療顱內(nèi)大型動脈瘤復(fù)發(fā)率達(dá)32.5%～44%，再次手術(shù)率可達(dá) 26%～40%［3］，本組患者未出現(xiàn)動脈瘤復(fù)發(fā)或瘤體增大情況，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)治療方法。

PED 治療顱內(nèi)動脈瘤遠(yuǎn)期效果主要取決于支架內(nèi)血管壁內(nèi)皮細(xì)胞和內(nèi)膜組織增生，覆蓋瘤頸。動物實驗顯示，新生內(nèi)膜完全覆蓋瘤頸時間為3～6個月［16］。但臨床實際應(yīng)用中還可能受到支架貼壁程度、動脈瘤解剖位置、動脈瘤大小及是否應(yīng)用彈簧圈等多因素影響。因此，理論上動脈瘤完全閉塞率明顯隨時間延長而增加。上述 Kallmes 等［18］研究結(jié)果還顯示，術(shù)后 6 個月、1 年、3 年、5 年動脈瘤完全閉塞率分別為75%、85.5%、93.4%、95.2%。本研究末次隨訪時間中位數(shù)僅為6 個月，PED 治療PCLA 遠(yuǎn)期療效需進(jìn)一步隨訪證實。

本研究通過初步分析PED 治療PCLA 患者臨床資料顯示，PED 治療PCLA 與傳統(tǒng)治療方式相比有著良好的安全性和有效性。但本研究患者數(shù)較少且為單中心回顧性分析，隨訪時間較短，仍需更多中心參與的大樣本遠(yuǎn)期隨訪資料進(jìn)一步研究。