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DSA 導(dǎo)引下經(jīng)皮硬化治療兒童陰莖區(qū)靜脈畸形的效果和安全性

2021-01-28 08:41吳長華
介入放射學(xué)雜志 2021年1期
關(guān)鍵詞:平陽硬化劑陰莖

宋 丹,郭 磊,李 靜,王 亮,吳長華,張 鑫

靜脈畸形是一種先天性脈管畸形,以頭頸部和四肢多見[1-2],累及陰莖區(qū)較為少見。兒童陰莖區(qū)靜脈畸形不僅會(huì)影響患兒美觀,對(duì)陰莖功能、患兒心理健康也產(chǎn)生一定的影響。目前國際靜脈協(xié)會(huì)一致推薦硬化治療是靜脈畸形首選治療方案[3-4]。由于陰莖解剖結(jié)構(gòu)和生理功能復(fù)雜性和特殊性,硬化劑選擇或用量不當(dāng),可能導(dǎo)致組織壞死和功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥,造成患兒及家庭不必要負(fù)擔(dān)。本研究旨在探討DSA 導(dǎo)引下經(jīng)皮硬化治療兒童陰莖區(qū)靜脈畸形的有效性和安全性。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集 2016 年 1 月至 2017 年 6 月山東大學(xué)齊魯兒童醫(yī)院采用經(jīng)皮硬化治療的11 例陰莖區(qū)靜脈畸形患者臨床資料。患者年齡10 個(gè)月至7 歲5 個(gè)月,平均(2.5±0.7)歲;病變分布:龜頭區(qū) 7 例,陰莖體部1 例,根部3 例;2 例出現(xiàn)排尿時(shí)尿線變細(xì)、歪斜,所有患兒均無尿路梗阻情況。病灶范圍:最小1.2 cm×1.6 cm×1.7 cm,最大 3.1 cm×2.7 cm×3.5 cm。診斷均符合《血管瘤和脈管畸形診斷和治療指南(2016 版)》[5]?;純杭{入標(biāo)準(zhǔn):①臨床和隨訪數(shù)據(jù)齊全;②無硬化劑治療既往史;③符合靜脈畸形影像學(xué)及 DSA 診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];④無肝、腎、心功能異常,無對(duì)比劑過敏史。排除標(biāo)準(zhǔn):①臨床和隨訪數(shù)據(jù)不全;②有硬化治療既往史;③伴發(fā)有其他脈管畸形。本研究獲得山東大學(xué)齊魯兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患兒家屬在術(shù)前均自愿簽署硬化劑手術(shù)治療知情同意書。

1.2 藥物準(zhǔn)備

泡沫硬化劑配制:采用 Tessari 技術(shù)[7],將 3%聚多卡醇注射液(2 mL:60 mg/支,德國 Chemische Fabrik Kreussler 公司)和 CO2按 1∶3 比例配制,渦流法快速混合呈泡沫;形成的泡沫一定要細(xì)膩、均勻;術(shù)中應(yīng)用劑量為2 mg/kg,每次治療總量≤100 mg。平陽霉素配制:用 4 mL 對(duì)比劑溶解 8 mg 平陽霉素(8 mg/支,吉林敖東藥業(yè)集團(tuán)延吉公司); 術(shù)中用量根據(jù)體表面積 10 mg/m2或 0.3~0.5 mg/kg 計(jì)算,每次治療總量≤8 mg;治療時(shí)加入地塞米松1~2 mg 混合應(yīng)用。

1.3 治療方法

11 例患兒均在 Artis Zee Floor 型 DSA 機(jī)(德國Siemens 公司)導(dǎo)引下接受硬化治療。手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行,選取4.5 號(hào)頭皮針連接含對(duì)比劑的2 mL注射器,直接經(jīng)皮穿刺靜脈畸形病灶,穿刺成功后回抽見靜脈血回流,行造影判斷病灶形態(tài)、范圍及引流靜脈回流情況;DSA 監(jiān)視下經(jīng)皮注射硬化劑,對(duì)較大病灶予以多點(diǎn)多角度注射。硬化劑選擇:根據(jù)造影情況將病灶分為低流速型和高流速型,對(duì)低流速型病灶注射平陽霉素,對(duì)高流速型病灶注射聚多卡醇泡沫硬化劑。術(shù)后密切觀察并記錄不良反應(yīng)情況,如發(fā)熱、破潰、壞死、功能異常等。術(shù)后1 個(gè)月復(fù)查MRI,顯示仍有殘留病灶予重復(fù)治療。每次治療后記錄不良反應(yīng)。

1.4 隨訪和療效評(píng)價(jià)

術(shù)后 1、3、6、12、24 個(gè)月門診隨訪復(fù)查。通過臨床表現(xiàn)、MR 或超聲檢查評(píng)價(jià)療效。療效標(biāo)準(zhǔn)[8]:Ⅰ級(jí)為無效(瘤灶變化不明顯或繼續(xù)增大),Ⅱ級(jí)為部分緩解(瘤體縮小但<50%),Ⅲ級(jí)為明顯緩解(病變體積縮小50%~75%),Ⅳ級(jí)為治愈(病灶體積縮小>75%)。

2 結(jié)果

11 例患兒14 處病灶共接受32 次介入硬化治療,平均(2.5±1.0)次/例。9 處低回流病灶接受平陽霉素治療,5 處高回流病灶接受3%聚多卡醇泡沫硬化劑治療,手術(shù)均獲成功。5 例患兒龜頭區(qū)、1 例陰莖根部外觀滿意,基本與同齡正常人一致,擴(kuò)張血管和青紫色腫物消失 (圖1①~④);2 例龜頭區(qū)、2例陰莖根部外形明顯改善,血管擴(kuò)張和腫物接近消失,病變區(qū)局部表面呈青色(圖1⑤~⑧);1 例陰莖體部病變好轉(zhuǎn),局部殘留青紫色迂曲擴(kuò)張血管。術(shù)后5 例次患兒治療部位出現(xiàn)暫時(shí)性不同程度水腫,給予對(duì)癥處理后均在1 周內(nèi)恢復(fù)正常;3 例次術(shù)后出現(xiàn)輕度疼痛,未予特殊治療,均于3~5 d 后疼痛消失。所有患兒隨訪 24 個(gè)月及以上,6 例治愈,3 例癥狀明顯緩解,2 例部分緩解,均無復(fù)發(fā)或進(jìn)展。所有患兒術(shù)后均未出現(xiàn)潰破、出血、感染及功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

靜脈畸形又稱海綿狀血管瘤,是先天性靜脈血管發(fā)育不良,多由發(fā)育成熟的靜脈小通道組成[9]。靜脈畸形硬化治療具有操作簡單、不良反應(yīng)小及可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn),目前已成為靜脈畸形最常用的治療方法[10-11]。目前常用硬化劑有無水乙醇、聚多卡醇、聚桂醇、平陽霉素、博萊霉素等,其中無水乙醇療效最為確切,但很難準(zhǔn)確把握用藥劑量。無水乙醇治療陰莖區(qū)靜脈畸形時(shí)一旦用量過大,可能造成龜頭潰爛、出血、瘢痕、纖維化,嚴(yán)重時(shí)可引起陰莖功能障礙。因此,需選擇作用相對(duì)溫和的硬化劑治療兒童陰莖區(qū)靜脈畸形,比如聚多卡醇或平陽霉素等。聚多卡醇泡沫硬化劑可迅速破壞靜脈血管上皮細(xì)胞,促使發(fā)生炎性反應(yīng)-黏連-纖維化,從而閉塞畸形血管,達(dá)到治療目的[12]。平陽霉素可損傷、破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞,使之變性、萎縮、退化,從而達(dá)到治療靜脈畸形的目的[13-14]。平陽霉素和聚多卡醇治療作用相對(duì)溫和,一般不會(huì)引起周圍正常組織、神經(jīng)和血管嚴(yán)重?fù)p傷[15],尤其適用于兒童或敏感器官靜脈畸形治療[11]。

圖1 經(jīng)皮硬化治療兒童陰莖區(qū)靜脈畸形效果

本組11 例患兒14 處病灶經(jīng)32 次硬化治療,術(shù)中均先行靜脈造影判斷病灶流速。對(duì)9 處低回流病灶采用平陽霉素治療,均達(dá)到較為滿意的效果,與相關(guān)報(bào)道相一致[16];對(duì)5 處高回流病灶采用3%聚多卡醇泡沫硬化劑治療,也取得較為滿意的效果。采用平陽霉素治療時(shí)聯(lián)合地塞米松,是因?yàn)轭惞檀技に鼐哂锌寡?、消腫及抑制靜脈畸形血管形成的雙重作用[14],兩者聯(lián)合應(yīng)用可提高療效,減少不良反應(yīng)發(fā)生[17]。聚多卡醇泡沫硬化劑可均勻分布于畸形血管內(nèi),確保滯留時(shí)間,抗稀釋,不僅可提高療效、減少硬化治療次數(shù),而且不良反應(yīng)發(fā)生率大大減低[18-19]。由于陰莖區(qū)靜脈畸形部位特殊、皮膚黏膜嬌嫩,尤其是龜頭區(qū),硬化治療后易造成龜頭潰爛、出血、瘢痕、纖維化,嚴(yán)重時(shí)可引起陰莖功能障礙等并發(fā)癥。本研究中有5 例次術(shù)后有出現(xiàn)了不同程度水腫,給予對(duì)癥處理后均在1 周內(nèi)恢復(fù)正常;3 例次患兒術(shù)后出現(xiàn)輕度疼痛,未給予特殊治療,均于3~5 d 后疼痛消失; 所有患兒術(shù)后均未出現(xiàn)潰破、出血、感染及功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn):①采用小號(hào)(4.5 號(hào))針頭多點(diǎn)多角度注射;②平陽霉素聯(lián)合地塞米松;③少量多次治療;④自正常部位進(jìn)針至病變部位,再注射藥物;⑤DSA 導(dǎo)引下注射,可很好地避免硬化劑異位栓塞及進(jìn)入血管外間隙,大大降低破潰、壞死等風(fēng)險(xiǎn)。

總之,DSA 導(dǎo)引下聚多卡醇、 平陽霉素治療兒童陰莖區(qū)靜脈畸形具有療程短、不良反應(yīng)小、安全有效等優(yōu)點(diǎn),不影響陰莖外觀和功能,值得臨床推廣。此外,須明確靜脈畸形治療目的和終點(diǎn),切勿過度治療,一切以提高患兒術(shù)后生活質(zhì)量為主[20-21]。

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