鮑樂 李鵬飛 王友彬 陳龍 梁爽

[摘要] 目的 考察晚期肝癌經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞術(shù)（TACE）術(shù)后再次復(fù)發(fā)的風(fēng)險因素分析。 方法 選取2017年6月至2019年12月在我院經(jīng)TACE術(shù)治療的晚期肝癌患者50例作為研究對象，術(shù)后隨訪6個月。根據(jù)是否再次復(fù)發(fā)肝癌進行分組，比較未復(fù)發(fā)組與復(fù)發(fā)組患者的一般臨床資料及臨床病理特征，并采用Logistic多因素分析晚期肝癌患者TACE術(shù)后再次復(fù)發(fā)的危險因素。 結(jié)果 復(fù)發(fā)組AFP>400 ng/mL百分率及AST水平均顯著高于未復(fù)發(fā)組，白蛋白>35 g/L百分率顯著低于未復(fù)發(fā)組（P<0.05）;復(fù)發(fā)組腫瘤分化程度（低中分化）、腫瘤直徑（>5 cm）、腫瘤病灶數(shù)量（多發(fā)）、門脈癌栓及包膜不完整百分率均顯著高于未復(fù)發(fā)組（P<0.05）;Logistic多因素分析結(jié)果顯示，腫瘤分化程度（OR=1.485，95%CI：1.098～3.740）、包膜不完整（OR=1.275，95%CI：0.784～1.648）、白蛋白>35 g/L（OR=2.672，95%CI：1.431～4.529）及AFP>400 ng/mL（OR=1.349，95%CI：0.983～1.957）是晚期肝癌患者TACE術(shù)后再次復(fù)發(fā)的危險因素（P<0.05）。 結(jié)論 腫瘤分化程度、包膜不完整、白蛋白>35 g/L及AFP>400 ng/mL是晚期肝癌患者TACE術(shù)后再次復(fù)發(fā)的危險因素。

[關(guān)鍵詞] 晚期肝癌;經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞術(shù);風(fēng)險因素;再次復(fù)發(fā)

[中圖分類號] R273? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）34-0001-03

[Abstract] Objective To investigate the risk factors for the recurrence of advanced liver cancer after transcatheter arterial chemoembolization（TACE）. Methods A total of 50 patients with advanced liver cancer who were treated with TACE surgery in our hospital from June 2017 to December 2019 were selected as the study subjects， and they were followed up for 6 months after surgery. According to whether there was recurrence of liver cancer， the patients were grouped. The general clinical data and clinicopathological characteristics of patients were compared between the non-recurrence group and the recurrence group. Logistic multivariate analysis was used to analyze the risk factors of recurrence in the patients with advanced liver cancer after TACE. Results The AFP>400 ng/mL， percentage and AST level in the recurrence group were significantly higher than those in the non-recurrence group. The percentage of albumin>35 g/L was significantly lower than that in the non-recurrence group（P<0.05）; the degree of tumor differentiation （low-to-medium differentiation），tumor diameter（>5 cm）， number of tumor lesions （multiple）， portal vein tumor thrombus and the percentage of incomplete capsule in the recurrence group were significantly higher than those in the non-recurrence group（P<0.05）; Logistic multivariate analysis showed the degree of tumor differentiation （OR=1.485，95%CI：1.098-3.740）， incomplete capsules（OR=1.275，95%CI：0.784-1.648），albumin>35 g/L（OR=2.672，95%CI：1.431-4.529）and AFP>400 ng/mL （OR=1.349， 95%CI：0.983-1.957） were risk factors for recurrence after TACE in the patients with advanced liver cancer（P<0.05）. Conclusion The degree of tumor differentiation， incomplete capsules， albumin>35 g/L and AFP>400 ng/mL were risk factors for recurrence after TACE in the patients with advanced liver cancer.

[Key words] Advanced liver cancer; Transcatheter arterial chemoembolization; Risk factors; Recurrence

原發(fā)性肝癌（Primary liver cancer，PLC）是一種高度致命的惡性腫瘤，早期無明顯癥狀，伴隨疾病進展可出現(xiàn)食欲下降、消化不良、肝區(qū)疼痛、發(fā)熱等癥狀[1-2]。外科手術(shù)是PLC患者最主要治療手段，但僅有20%的患者可采用外科手術(shù)切除治療，約有70%以上的患者確診時已為中晚期，缺乏手術(shù)指征[3]。經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞術(shù)（Transcatheter arterial chemoembolization，TACE）治療原發(fā)性肝癌的機制主要是基于肝癌與肝臟的血供特點，相比于全身化療，具有作用時間長、效果顯著和副作用低等優(yōu)勢。然而臨床研究發(fā)現(xiàn)肝癌患者腫瘤細胞周圍微環(huán)境和肝臟血供變化均會導(dǎo)致肝癌的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)[4]，因而明確TACE術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)危險因素，對于肝癌患者及早干預(yù)、提高生活質(zhì)量具有積極意義?；诖吮狙芯靠疾焱砥诟伟┗颊逿ACE術(shù)后再次復(fù)發(fā)的風(fēng)險因素分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月至2019年12月在我院經(jīng)TACE術(shù)治療的晚期肝癌患者50例作為研究對象，其中男29例，女21例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)PET-CT、核磁共振成像（Magnetic resonance imaging，MRI）或計算機斷層掃描（Computer tomography，CT）等影像學(xué)檢查證實未發(fā)現(xiàn)肝臟外臟器轉(zhuǎn)移或肝臟腫瘤復(fù)發(fā)[5];②均接受TACE治療;③年齡18～75歲;④巴塞羅那臨床肝癌分期系統(tǒng)（Barcelona clinic liver cancer，BCLC）B期或C期;⑤肝功能Child-Pugh評分為A級或B級;⑥經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn);⑦患者家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心腦血管疾病者;②合并其他惡性腫瘤者;③精神疾病者;④活動性感染者;⑤存在遠處轉(zhuǎn)移者[6]。

1.2 方法

應(yīng)用IGS 530型號Seldinger技術(shù)在DSA機（美國GE公司）引導(dǎo)下將導(dǎo)管經(jīng)右側(cè)股動脈穿刺至肝固有動脈，以及其他可能供血的動脈如膈下動脈、肋間動脈、腸系膜上動脈等，并常規(guī)造影明確腫瘤供血動脈，然后將微導(dǎo)管SP及導(dǎo)管5F超選供血動脈，化療灌注和栓塞，栓塞應(yīng)用碘化油注射液（煙臺魯銀藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H37022398，規(guī)格：10 mL/瓶）5～20 mL和表柔比星注射液[輝瑞制藥（無錫）有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093251，規(guī)格：5 mL/10 mg]，明膠海綿顆粒栓塞劑（杭州艾力康醫(yī)藥科技有限公司，350～560 μm，國械注準(zhǔn)20193131657）栓塞至血流明顯減慢，若患者術(shù)后出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、嘔吐等癥狀，可給予退熱、鎮(zhèn)痛、止吐、護肝等對癥治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

采集患者一般臨床資料，如年齡、性別、腫瘤直徑、腫瘤病灶數(shù)量、腫瘤分化程度，采用酶聯(lián)免疫吸附測定法測定甲胎蛋白（Alpha fetoprotein，AFP）水平，常規(guī)方法測定門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（Aspartate aminotransferase，AST）、白蛋白及總膽紅素水平，AFP試劑盒購于武漢云克隆科技股份有限公司，AST、白蛋白和總膽紅素試劑盒均購于南京建成生物工程研究所，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進行操作。全部患者均隨訪6個月，隨訪期間若再次復(fù)發(fā)即為終點。再次復(fù)發(fā)診斷標(biāo)準(zhǔn)為[7]：①經(jīng)肝動脈造影、MRI、CT或B超等影像學(xué)檢查顯示肝臟占位性病變;②若影像學(xué)檢查未顯示肝臟占位性病變，排除妊娠或活動性肝病，但血清甲胎蛋白>400 μg/L。隨訪后復(fù)發(fā)19例，未復(fù)發(fā)31例。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[n（%）] 表示，采用χ2檢驗;計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨立t檢驗，并采用Logistic多因素分析晚期肝癌患者TACE術(shù)后再次復(fù)發(fā)的危險因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般臨床資料比較

復(fù)發(fā)組AFP>400 ng/mL百分率及AST水平均顯著高于未復(fù)發(fā)組，白蛋白>35 g/L百分率顯著低于未復(fù)發(fā)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者臨床病理特征比較

復(fù)發(fā)組腫瘤分化程度（低中分化）、腫瘤直徑（>5 cm）、腫瘤病灶數(shù)量（多發(fā)）、門脈癌栓及包膜不完整百分率均顯著高于未復(fù)發(fā)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 Logistic多因素分析晚期肝癌患者TACE術(shù)后再次復(fù)發(fā)的危險因素

Logistic多因素分析結(jié)果顯示，腫瘤分化程度、包膜不完整、白蛋白>35 g/L及AFP>400 ng/mL是晚期肝癌患者TACE術(shù)后再次復(fù)發(fā)的危險因素（P<0.05）。見表3～4。

3 討論

原發(fā)性肝癌為消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤，起源于肝細胞或肝內(nèi)膽管上皮細胞，具有惡性程度高、轉(zhuǎn)移快及侵襲性強等特點，肝癌發(fā)病早期較為隱匿確診時多屬于中晚期，伴有腹水、黃疸等癥狀不適于手術(shù)[8]。經(jīng)皮肝動脈化療栓塞術(shù)是中晚期肝癌患者非手術(shù)治療的首選治療方式，具有損傷小、疼痛清、微創(chuàng)等特點，治療原理是通過阻斷腫瘤細胞的血供以發(fā)揮治療作用[9-10]。正常肝臟組織約25%的血供來源于肝動脈，75%的血供來源于門靜脈，而肝癌患者肝臟的血供約95%來源于肝動脈，因而通過選擇性阻斷肝動脈可促使腫瘤細胞缺氧、缺血壞死。此外，經(jīng)肝動脈灌注化療藥物肝臟組織內(nèi)的血藥濃度是全身濃度的100～400倍，既能夠增強藥物效應(yīng)，又可降低不良反應(yīng)。盡管經(jīng)皮肝動脈化療栓塞術(shù)在治療中晚期肝癌上療效確切，但仍存在肝功能嚴(yán)重?fù)p傷、復(fù)發(fā)率高等問題[11]。在進入肝竇之前肝動脈血流通過潛在的交通支路與門靜脈相連，經(jīng)皮肝動脈化療栓塞術(shù)可加重肝動脈壓力，從而擴張部分動靜脈，促使殘存的腫瘤細胞通過門靜脈的交通支與終末前小動脈水平溢入門靜脈小分支，從而形成門脈癌栓。形成后可伴隨渦流，易將癌栓沖刷脫落，隨血流至肝臟細胞內(nèi)，導(dǎo)致腫瘤再次復(fù)發(fā)[11]。本研究結(jié)果顯示，相比于非復(fù)發(fā)組，復(fù)發(fā)組門脈癌栓百分率顯著提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。包膜是進展期原發(fā)性肝癌伴有膨脹性生長的病理特征，主要由擴張的肝血竇和纖維結(jié)締組織組成，腫瘤包膜可發(fā)揮阻滯腫瘤細胞浸潤的屏障作用，腫瘤細胞包膜不完整或無包膜多提示腫瘤細胞具有生長侵襲趨勢，肝癌患者經(jīng)皮肝動脈化療栓塞術(shù)后易于再次復(fù)發(fā)[12-13]。本研究結(jié)果顯示，非復(fù)發(fā)組與復(fù)發(fā)組患者在腫瘤包膜上相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），此外，Logistic多因素分析結(jié)果顯示，腫瘤分化程度、包膜不完整、白蛋白>35 g/L及AFP>400 ng/mL是晚期肝癌患者經(jīng)皮肝動脈化療栓塞術(shù)后再次復(fù)發(fā)的危險因素，可能的原因是白蛋白能夠反映機體的營養(yǎng)狀況，肝功能損傷后白蛋白水平降低可能導(dǎo)致經(jīng)皮肝動脈化療栓塞術(shù)后易復(fù)發(fā)。臨床醫(yī)師應(yīng)對上述危險因素進行干預(yù)，降低患者復(fù)發(fā)率，改善預(yù)后。沈迪等[14]研究顯示，血清甲胎蛋白水平可作為預(yù)測肝癌患者經(jīng)皮肝動脈化療栓塞術(shù)治療效果及預(yù)后狀況的關(guān)鍵指標(biāo)之一，當(dāng)AFP>400 ng/mL應(yīng)考慮原發(fā)性肝癌，AFP是一種非細胞毒性的免疫抑制因子，可通過調(diào)節(jié)CD4+、CD8+ T淋巴細胞亞群比例，降低機體免疫功能，從而促進肝臟腫瘤細胞轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)[15]，本研究也得到了相同的結(jié)果。

綜上所述，腫瘤分化程度、包膜不完整、白蛋白>35 g/L及AFP>400 ng/mL是晚期肝癌患者TACE術(shù)后再次復(fù)發(fā)的危險因素。

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（收稿日期：2021-06-24）