楊清華，楊燕飛，王艷芬，

(1.山西醫(yī)科大學(xué)兒科醫(yī)學(xué)系，太原 030001； 2.山西醫(yī)科大學(xué)附屬白求恩醫(yī)院兒科，太原 030000)

新生兒呼吸窘迫綜合征(newborn respiratory distress syndrome，NRDS)又稱肺透明膜病，是新生兒較為常見的一種呼吸系統(tǒng)疾病，主要由于肺表面活性物質(zhì)(pulmonary surfactant，PS)缺乏所致，表現(xiàn)為新生兒出生后不久就出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難及呼吸衰竭為特征的臨床綜合征[1]。NRDS多見于早產(chǎn)兒[2]，尤其是胎齡<34周的早產(chǎn)兒[3]，且胎齡越小，發(fā)病率越高，胎齡≤25周的發(fā)病率約為91%，胎齡26～28周發(fā)病率約為58%，胎齡29～31周發(fā)病率約為52%[4]，但近年來胎齡>34周的晚期早產(chǎn)兒及足月兒的發(fā)病率也明顯升高。NRDS患兒的臨床癥狀較重，易合并肺部感染、肺動(dòng)脈高壓、肺出血等各種并發(fā)癥，若得不到恰當(dāng)及時(shí)的治療,患兒將會(huì)因呼吸衰竭而死亡。據(jù)流行病學(xué)觀察，NRDS的發(fā)病率呈現(xiàn)不斷上升趨勢(shì)[5]，患兒死亡率甚至高達(dá)24%[6-7]。隨著新生兒醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，越來越多的早產(chǎn)兒可以得到良好的救治。不同胎齡的新生兒生理特點(diǎn)不同，NRDS的臨床特點(diǎn)在各胎齡及不同患兒也不同。本研究主要分析不同胎齡NRDS患兒的臨床特征、診治、并發(fā)癥等情況，為不同的患兒選擇有針對(duì)性的治療方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年9月至2019年6月山西醫(yī)科大學(xué)附屬白求恩醫(yī)院兒科新生兒重癥監(jiān)護(hù)室收治的169例NRDS患兒的臨床資料，按胎齡不同分為三組：早期早產(chǎn)兒組(胎齡<34周)105例，晚期早產(chǎn)兒(胎齡34～37周)42例，足月兒(胎齡>37周)22例。NRDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：①臨床表現(xiàn)為出生時(shí)或出生后4～6 h出現(xiàn)呼吸急促(呼吸頻率>60次/min)，呼吸時(shí)有呻吟聲，鼻翼有煽動(dòng)，吸氣時(shí)三凹征等，由于低氧血癥，表現(xiàn)為青紫、發(fā)紺，病情呈進(jìn)行性加重的過程，出現(xiàn)呼吸不規(guī)則、呼吸暫停，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸衰竭等危重癥。②出生后24 h胸部X線片有特征性表現(xiàn)：Ⅰ級(jí)，由于充氣減少，兩肺呈現(xiàn)普遍透亮度降低，出現(xiàn)肺泡萎縮，可見均勻散在細(xì)小顆粒和細(xì)支氣管過度充氣；Ⅱ級(jí)，可見支氣管過度通氣，表現(xiàn)為支氣管充氣征，甚至可延伸至肺野外帶；Ⅲ級(jí)，出現(xiàn)心緣、肋膈模糊；Ⅳ級(jí)，病情較重則整個(gè)肺部呈“白肺”狀態(tài)。

1.2方法 患兒入院后積極評(píng)估病情，結(jié)合胸部X線片、血?dú)夥治鼋o予輔助呼吸，如機(jī)械通氣或經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣(nasal continuous positive airway pressure，nCPAP)，確診NRDS后有需要的患兒聯(lián)合予以PS治療，劑量為100 mg/kg，對(duì)于有持續(xù)高氧需求患兒，若能排除其他因素，則可予以第2劑，個(gè)別可予以第3劑[2]。

1.3觀察指標(biāo) 比較各組患兒的入院一般情況[包括性別、出生體重、產(chǎn)前使用糖皮質(zhì)激素、胸部X線片情況]，高危因素(剖宮產(chǎn)、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、宮內(nèi)窘迫、羊水污染、有無窒息、胎膜早破)，治療情況及并發(fā)癥等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS 9.20軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)(四分位間距)[M(P25,P75)]表示，比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1三組患兒入院一般情況比較 不同胎齡組性別、胸部X線片分級(jí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。不同胎齡組出生體重、入院時(shí)間、產(chǎn)前使用糖皮質(zhì)激素的比例比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，其中晚期早產(chǎn)兒組和足月兒組出生體重高于早期早產(chǎn)兒組，足月兒組高于晚期早產(chǎn)兒組(P<0.05)；足月兒組入院時(shí)間晚于早期早產(chǎn)兒組(P<0.05)，足月兒組產(chǎn)前使用糖皮質(zhì)激素的比例低于早期早產(chǎn)兒組和晚期早產(chǎn)兒組(P<0.05)。見表1。

2.2三組患兒高危因素比較 不同胎齡NRDS患兒剖宮產(chǎn)、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、宮內(nèi)窘迫的比例比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。不同胎齡NRDS患兒羊水污染、窒息史、胎膜早破的比例比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，其中晚期早產(chǎn)兒組羊水污染、窒息史比例低于早期早產(chǎn)兒組，足月兒組高于晚期早產(chǎn)兒組(P<0.05)；晚期早產(chǎn)兒組和足月兒組胎膜早破比例低于早期早產(chǎn)兒組(P<0.05)。見表2。

2.3三組患兒治療情況比較 不同胎齡NRDS患兒機(jī)械通氣、nCPAP及PS應(yīng)用比例比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，晚期早產(chǎn)兒組機(jī)械通氣比例低于早期早產(chǎn)兒組，足月兒組高于晚期早產(chǎn)兒組(P<0.05)；晚期早產(chǎn)兒組和足月兒組nCPAP、PS應(yīng)用比例低于早期早產(chǎn)兒組，足月兒組低于晚期早產(chǎn)兒組(P<0.05)。不同胎兒nCPAP使用時(shí)間、總氧療時(shí)間、總?cè)朐簳r(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，晚期早產(chǎn)兒組和足月兒組nCPAP使用時(shí)間短于早期早產(chǎn)兒組，足月兒組短于晚期早產(chǎn)兒組(P<0.05)；晚期早產(chǎn)兒組和足月兒組總氧療時(shí)間、總?cè)朐簳r(shí)間短于早期早產(chǎn)兒組(P<0.05)。見表3。

2.4三組患兒并發(fā)癥情況比較 不同胎齡組患兒肺部感染、支氣管肺發(fā)育不良、敗血癥、輸血的比例比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，其中晚期早產(chǎn)兒組和足月兒組肺部感染比例低于早期早產(chǎn)兒組，足月兒組比例高于晚期早產(chǎn)兒組(P<0.05)；晚期早產(chǎn)兒組和足月兒組支氣管肺發(fā)育不良、輸血的比例低于早期早產(chǎn)兒組(P<0.05)；晚期早產(chǎn)兒組敗血癥的比例低于早期早產(chǎn)兒組(P<0.05)。不同胎齡組患兒氣胸比例比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

3 討 論

NRDS一直以來都是新生兒，尤其是早產(chǎn)兒最常見的一種呼吸系統(tǒng)疾病，目前臨床尚未完全明確NRDS的發(fā)病機(jī)制[8]。早產(chǎn)兒是NRDS發(fā)病的高危因素之一[9]，主要是由于早產(chǎn)兒發(fā)育不完善，其Ⅱ型

表1 不同胎齡NRDS患兒一般情況比較

NRDS：新生兒呼吸窘迫綜合征；早期早產(chǎn)兒組：胎齡<34周；晚期早產(chǎn)兒組：胎齡34～37周；足月兒組：胎齡>37周；a與早期早產(chǎn)兒組比較，P<0.05；b與晚期早產(chǎn)兒組比較，P<0.05；c為H值，余為χ2值

表2 不同胎齡NRDS患兒高危因素比較 [例(%)]

NRDS：新生兒呼吸窘迫綜合征；早期早產(chǎn)兒組：胎齡<34周；晚期早產(chǎn)兒組：胎齡34～37周；足月兒組：胎齡>37周；a與早期早產(chǎn)兒組比較，P<0.05；b與晚期早產(chǎn)兒組比較，P<0.05

表3 不同胎齡NRDS患兒治療情況比較

NRDS：新生兒呼吸窘迫綜合征；nCPAP：經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣；PS：肺表面活性物質(zhì)；早期早產(chǎn)兒組：胎齡<34周；晚期早產(chǎn)兒組：胎齡34～37周；足月兒組：胎齡>37周；a與早期早產(chǎn)兒組比較，P<0.05；b與晚期早產(chǎn)兒組比較，P<0.05；c為H值，余為χ2值

表4 不同胎齡NRDS患兒并發(fā)癥情況比較 [例(%)]

NRDS：新生兒呼吸窘迫綜合征；早期早產(chǎn)兒組：胎齡<34周；晚期早產(chǎn)兒組：胎齡34～37周；足月兒組：胎齡>37周；a與早期早產(chǎn)兒組比較，P<0.05；b與晚期早產(chǎn)兒組比較，P<0.05

肺泡上皮細(xì)胞缺乏，Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞的主要作用為合成PS，PS隨著胎齡的增加逐漸增加，PS可以降低肺表面張力，從而維持肺泡的穩(wěn)定性；同時(shí)PS可提升肺泡的順應(yīng)性，維持肺泡的擴(kuò)張狀態(tài)，預(yù)防肺泡萎縮，增加通氣[10]。PS在18～20周時(shí)出現(xiàn)，在胎齡35～36周達(dá)到肺成熟水平，故本病多見于早產(chǎn)兒，胎齡越小，發(fā)病率越高，病情更嚴(yán)重，因此早產(chǎn)兒入院時(shí)間早于足月兒。

本研究中三組患兒均以男孩發(fā)病率較高，其原因可能是雄性激素可減慢肺泡Ⅱ型細(xì)胞的發(fā)育成熟及減少PS釋放，雌激素有助于PS的合成，雄激素?zé)o此功能；而雄性激素可以通過調(diào)節(jié)生長(zhǎng)因子來影響肺部的發(fā)育成熟[11]。產(chǎn)前預(yù)防性使用糖皮質(zhì)激素可以加快胎兒肺部的發(fā)育、促進(jìn)肺部成熟，從而有效改善肺功能，進(jìn)一步促進(jìn)肺發(fā)育及PS的合成，因此早產(chǎn)兒的產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素使用率較足月兒高，但有研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于近足月兒及足月兒，尤其是剖宮產(chǎn)娩出兒仍有產(chǎn)前使用激素的必要，以減少NRDS的發(fā)生，從而加強(qiáng)圍生期安全，同時(shí)減少一系列相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，如支氣管肺發(fā)育不良[12]。

擇期剖宮產(chǎn)、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓及宮內(nèi)窘迫均是NRDS的高危因素[13]。本研究結(jié)果顯示，三組患兒剖宮產(chǎn)、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、宮內(nèi)窘迫的比例比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與樣本量較少有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)是NRDS發(fā)生的重要原因之一，正常的子宮收縮可以促使腎上腺素分泌增多，促進(jìn)PS的分泌增加，與順產(chǎn)患兒相比，剖宮產(chǎn)患兒分娩相關(guān)的糖皮質(zhì)激素促進(jìn)肺成熟的作用降低，同時(shí)選擇性剖宮產(chǎn)患兒在分娩過程中未經(jīng)過產(chǎn)道擠壓，導(dǎo)致肺液排除延遲[14]，當(dāng)患兒建立自主呼吸時(shí)，延遲排除的肺液會(huì)迅速蒸發(fā)，在肺泡及支氣管壁上黏附殘留的纖維蛋白類物質(zhì)，明顯降低肺成熟度。臨床中應(yīng)在保證患兒安全的情況下擴(kuò)大剖宮產(chǎn)的相關(guān)指征，減少剖宮產(chǎn)對(duì)患兒的影響。妊娠期高血壓會(huì)引起孕婦全身小動(dòng)脈痙攣，一定程度上導(dǎo)致患兒血液灌注不足，使其處于缺血缺氧狀態(tài)，從而影響各臟器的發(fā)育，影響PS的合成，妊娠期高血壓同時(shí)還會(huì)增加患兒早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步引起NRDS[15]。妊娠期糖尿病孕婦血糖水平高，高血糖可通過胎盤不斷刺激胎兒分泌胰島素，使患兒形成高胰島素血癥，拮抗糖皮質(zhì)激素對(duì)肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞的合成、分泌及釋放，使肺成熟度降低。妊娠期糖尿病會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致羊水過多及巨大兒，影響患兒肺部發(fā)育，增加NRDS發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，晚期早產(chǎn)兒組和足月兒組胎膜早破率低于早期早產(chǎn)兒組(P<0.05)。目前胎膜早破與NRDS的關(guān)系尚有爭(zhēng)議，有研究認(rèn)為胎膜早破可引起繼發(fā)感染，導(dǎo)致絨毛膜羊膜炎，從而降低PS的活性[16]，但有文獻(xiàn)指出，胎膜早破可促進(jìn)分娩提前，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，從而減少NRDS的發(fā)生[17]。窒息是患兒缺氧的一個(gè)狀態(tài)，宮內(nèi)窘迫是胎兒缺氧及酸中毒的表現(xiàn)，均是NRDS的高危因素[18]，主要由于缺氧導(dǎo)致患兒肺部的血流減少，且酸中毒、缺氧等可損傷肺泡上皮細(xì)胞，造成急性肺損傷[19]，炎癥介質(zhì)釋放進(jìn)一步增多，影響PS的合成和釋放、減少PS分泌，從而導(dǎo)致NRDS的發(fā)生。

早期早產(chǎn)兒由于PS嚴(yán)重分泌不足，出現(xiàn)肺泡萎謝及進(jìn)行性肺不張程度較晚期早產(chǎn)兒重，肺部體征較重。而足月兒則由于PS的繼發(fā)性分泌不足導(dǎo)致。本研究結(jié)果顯示，胎齡越小，各臟器發(fā)育不成熟，外源性予以PS的頻率越高、nCPAP使用率越高，nCPAP使用時(shí)間越長(zhǎng)。早產(chǎn)兒發(fā)生疾病的主要原因是PS的缺乏，而足月兒的疾病發(fā)生率也逐漸增加且病情重、進(jìn)展快、病死率高[20]。本研究結(jié)果顯示，晚期早產(chǎn)兒組機(jī)械通氣比例低于早期早產(chǎn)兒組，足月兒組高于晚期早產(chǎn)兒組(P<0.05)，可能考慮以下原因：①足月兒NRDS與感染相關(guān)[21]，足月兒發(fā)生羊水污染的比例較高，增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)，感染可以抑制PS合成與分泌，而且對(duì)外源性PS不敏感[22]，其X線Ⅲ級(jí)比例較晚期早產(chǎn)兒多，癥狀較晚期早產(chǎn)兒重；②出現(xiàn)羊水污染患兒已發(fā)生宮內(nèi)窘迫，進(jìn)一步加重足月兒病情；③足月兒出現(xiàn)癥狀較早產(chǎn)兒晚，人們對(duì)早產(chǎn)兒更加關(guān)注，致使足月兒病情容易被忽視，使其確診和治療時(shí)間較晚，所以對(duì)足月兒也應(yīng)加強(qiáng)關(guān)注，尤其是存在高危因素的患兒，做到早診斷、早治療[23]。本研究中，足月兒住院時(shí)間較早期早產(chǎn)兒明顯減少，這與足月兒胎齡相對(duì)較大，各個(gè)器官發(fā)育相對(duì)成熟有關(guān)[24]。在并發(fā)癥發(fā)生方面，晚期早產(chǎn)兒組和足月兒組肺部感染比例低于早期早產(chǎn)兒組，足月兒組比例高于晚期早產(chǎn)兒組，可能與機(jī)械通氣使用率高有關(guān)。晚期早產(chǎn)兒組和足月兒組支氣管肺發(fā)育不良、輸血的比例低于早期早產(chǎn)兒組，晚期早產(chǎn)兒組敗血癥的比例低于早期早產(chǎn)兒組，與早期早產(chǎn)兒肺部發(fā)育不完善相關(guān)。

綜上所述，不同胎齡患兒的一般情況、高危因素、治療效果及并發(fā)癥均不相同，臨床工作中需要考慮患兒的胎齡因素，積極予以合理的治療方案，以降低NRDS及并發(fā)癥發(fā)生率，改善患兒預(yù)后。