韓志瑩，王建國，張嬌

(徐州市中心醫(yī)院檢驗科，江蘇 徐州 221009)

作為繼腫瘤、冠心病后第三大威脅人類健康的疾病，肺血栓栓塞近年來備受臨床醫(yī)師的關注[1]。其為內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈主干/分支引起的以肺循環(huán)障礙為主要病理表現(xiàn)的一種病理生理綜合征[2]。凝血功能為反映血液由流動狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)槟z狀態(tài)的一種能力，目前已被廣泛應用于凝血功能障礙性疾病的診治[3]。當前臨床中評估凝血功能的指標多樣，如血小板計數(shù)(platelet，PLT)、紅細胞計數(shù)、凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶時間(thrombin time，TT)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)等，這些指標所具有的應用價值已經(jīng)得到醫(yī)學界的認可[4]。有文獻報道，準確檢測凝血功能指標可以對肺血栓栓塞患者預后進行有效的判斷[5]。肺血栓栓塞面積與患者預后密切相關，而凝血功能是誘發(fā)肺血栓的重要原因之一，肺血栓栓塞面積與凝血功能之間是否有關目前研究較少。本研究旨在分析肺血栓栓塞面積與凝血功能指標的相關性，以為臨床評估患者肺血栓栓塞面積、預測患者預后提供更可靠的診療依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2016年2月至2018年2月在徐州市中心醫(yī)院進行肺栓塞治療的200例患者的臨床資料。納入標準：根據(jù)《肺血栓栓塞癥診治與預防指南》[6]，通過影像學確診為血栓栓塞患者。排除標準：①存在肺源性心臟病或肺動脈高壓的患者；②具有間質(zhì)性肺炎和心肌病的患者；③臨床資料不詳細的患者。根據(jù)栓塞面積分為小面積組和大面積組，每組100例。本研究將次大面積患者也歸入大面積組，其臨床表現(xiàn)為休克和低血壓明顯，收縮壓低于基礎值40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上，且收縮壓<90 mmHg持續(xù)時間超過15 min；次大面積肺栓塞是指雖然不完全符合大面積肺栓塞特點，但是存在右心室功能減弱，心功能不全；小面積肺栓塞主要是指不存在動脈血壓下降和右心功能障礙[7]。本研究經(jīng)徐州市中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均簽署了知情同意書。

1.2方法及檢測指標 ①比較兩組患者的基礎資料，包括性別、年齡、體重、合并心肺疾病、感染性疾病、手術、腫瘤、下肢靜脈曲張、血栓性靜脈炎史、腎病綜合征、低氧血癥[動脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]、低碳酸血癥[動脈血二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)<35 mmHg]、肺泡-動脈氧壓差、呼吸功能衰竭發(fā)生情況。②采用邁瑞B(yǎng)C-5380全自動血液細胞分析儀(邁瑞醫(yī)療國際股份有限公司生產(chǎn))測定PLT和紅細胞計數(shù)；采用貝克曼5800生化分析儀(美國貝克曼庫爾特公司生產(chǎn))測定血液生化指標(總膽固醇、三酰甘油和空腹血糖)；采用丹麥雷度ABL80血氣分析儀(丹麥雷度米特醫(yī)療設備有限公司生產(chǎn))測定血氣指標(PaO2和PaCO2)。③采用美國沃芬公司生產(chǎn)的ACL-TOP700全自動血凝分析儀測定血漿PT、APTT、TT、FIB和國際標準化比值(international normalized ratio，INR)。INR=(患者PT/正常對照PT)國際敏感指數(shù)。

2 結 果

2.1兩組的患者基礎資料比較 兩組患者的性別、年齡、體重、合并心肺疾病、手術、腫瘤、下肢靜脈曲張、血栓性靜脈炎史和腎病綜合征患者比例差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，大面積組的低氧血癥、低碳酸血癥及呼吸功能衰竭發(fā)生率和肺泡-動脈氧壓差均高于小面積組(P<0.01)。見表1。

2.2兩組患者的血液細胞、生化和血氣指標比較 兩組患者的紅細胞計數(shù)、總膽固醇、三酰甘油和空腹血糖比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；小面積組的PLT低于大面積組(P<0.01)，PaO2、PaCO2高于大面積組(P<0.05)。見表2。

2.3兩組患者的凝血功能指標比較 小面積組的PT和APTT顯著短于大面積組，而TT長于大面積組，F(xiàn)IB水平低于大面積組(P<0.01)；兩組的INR比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

2.4肺血栓栓塞面積與凝血功能指標的相關性 Pearson直線相關分析結果顯示，肺血栓栓塞面積與PT、APTT、FIB呈正相關(r=0.714,r=0.852,r=0.633，均P<0.001)，與TT呈負相關(r=-0.650，P<0.001)，與INR無相關性(r=0.234，P=0.857)。

3討 論

肺栓塞作為臨床心腦血管常見的疾病，近年來其發(fā)病率在我國呈上升趨勢，受到呼吸內(nèi)科醫(yī)師的廣泛關注[8-9]。我國對肺栓塞的防治工作起步較晚，隨著醫(yī)療技術的進步，該病的診斷率不斷提高，目前肺動脈CT、核素肺通氣/灌注掃描以及肺動脈造影是其診斷的金標準[10]。但是上述方法的診斷在基層單位難以開展，對于急性大面積肺栓塞的診斷和預后評估也存在一定困難。大面積肺栓塞的預后較差，醫(yī)療成本較高[11]。該病發(fā)病后主要累及呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)，有學者建議可以通過進行無創(chuàng)血清學相關指標的檢測對肺栓塞預后進行評估和判斷[12]。而血氣指標、凝血功能指標等也逐步運用到該疾病的診斷和預后評估中[13]。

目前影響血液黏滯的指標較多，研究發(fā)現(xiàn)，合并糖尿病、高脂血癥的患者肺栓塞及肺動脈高壓發(fā)生率顯著高于未合并以上并發(fā)癥的患者，同時認為血液黏滯度高，血細胞異常(血小板升高)、高脂血癥、糖尿病和血漿FIB水平升高是肺栓塞的高危因素[14]。但本研究中，小面積組的PLT低于大面積組(P<0.01)，PaO2、PaCO2高于大面積組(P<0.05)，提示肺栓塞面積大小會對血氣指標、PLT產(chǎn)生直接影響。雖然患者會接受吸氧處理，但是肺栓塞后栓塞部位會出現(xiàn)有通氣而無灌注的情況[15]。無效腔的出現(xiàn)導致肺內(nèi)通氣的灌注比例出現(xiàn)嚴重失調(diào)，發(fā)生低氧血癥[16]。血氣是反映呼吸功能的重要指標，對于判斷肺栓塞面積具有重要意義。然而，由于實際工作中影響血氣、血液學的因素眾多，單純憑借以上指標難以做出準確判斷，所以探尋其他關聯(lián)程度更高的指標成為臨床研究的重要內(nèi)容之一。

表1 兩組肺栓塞患者的基礎資料比較

表2 兩組肺栓塞患者的血液細胞、生化和血氣指標比較

表3 兩組肺栓塞患者的凝血功能指標比較

肺血栓栓塞是由內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈主干或分支所致的一種臨床和病理生理綜合征，凝血功能異常往往會導致血流動力學發(fā)生改變，故肺血栓栓塞與凝血功能有關。本研究中，小面積組的PT和APTT顯著短于大面積組，表明大面積肺栓塞患者的凝血功能呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，對于判斷病情具有一定意義。FIB作為人體中血漿含量最多的凝血因子，其增加是血液呈現(xiàn)高能狀態(tài)的重要信號[17]。當血栓形成時，血漿中的凝血因子、FIB、抗纖溶酶和膽固醇水平上升，血小板的黏附增加，血液處于高凝狀態(tài)，此時纖溶系統(tǒng)與凝血系統(tǒng)的動態(tài)平衡被打破。研究表明，F(xiàn)IB是血栓形成的重要危險因素，可作為肺栓塞嚴重程度的預測指標[18-19]。FIB的上升導致纖溶系統(tǒng)出現(xiàn)一定程度的激活，交聯(lián)纖維蛋白聚合體在纖溶系統(tǒng)作用下分解成多種交聯(lián)纖維蛋白分解物[20]。有學者稱其可以作為肺栓塞的血清學“金標準”指標[21]。本研究結果顯示，肺血栓栓塞面積與PT、APTT、FIB呈正相關(均P<0.01)，與TT呈負相關(P<0.01)，表明凝血功能中部分指標與肺血栓栓塞面積存在密切的關聯(lián)性，通過對相關指標進行測定，有助于臨床準確判斷肺血栓栓塞面積，并據(jù)此預測患者預后。但本研究非隨機對照試驗，所得結果的科學性仍需大樣本、多中心的隨機對照試驗予以證實。

綜上所述，肺血栓栓塞面積與PT、APTT、FIB、TT密切相關，并且能夠作為反映病情嚴重程度的參照指標。醫(yī)務人員可以根據(jù)以上指標測定結果制訂更具針對性的治療方案，以為改善患者預后提供保障。