汪華學(xué)，路 坤，鄧晰明

重癥病人病情復(fù)雜，疾病往往同時涉及人體多個系統(tǒng)，是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡稱“住培”)中的難點和重點。如何在1～2個月的住培期間讓住院醫(yī)師熟悉搶救重癥病人的基本技能，提高對重癥病人病情的正確識別及處理能力，對臨床指導(dǎo)老師及其教學(xué)方法提出了較高的要求。我院是國家首批住培基地，堅持不懈探索住培醫(yī)師的教學(xué)模式或方法，從傳統(tǒng)授課模式到基于問題的學(xué)習(xí)模式(problem-based learning，PBL)，從基于案例教學(xué)法(case-based learning，CBL)[1]到情景模擬醫(yī)學(xué)教育，在住培醫(yī)生教學(xué)中均有應(yīng)用。我科曾在應(yīng)用CBL教學(xué)模式的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用ICU模擬教學(xué)，取得了良好的效果[2]，但I(xiàn)CU模擬病房的建設(shè)成本和使用損耗都高，且每次教學(xué)對象不宜過多，其應(yīng)用受到限制。近年來，我科綜合應(yīng)用CBL教學(xué)模式和作為情境模擬教學(xué)方式之一的桌面推演式教學(xué)，在一定程度上解決了模擬ICU教學(xué)的缺陷，在培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力方面取得了良好效果。現(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2018年3-8月輪轉(zhuǎn)到我科接受住培的蚌埠醫(yī)學(xué)院2016級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生30人為研究對象，其中男14人，女16人，年齡23～26歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)應(yīng)屆本科生直考攻讀臨床醫(yī)學(xué)(限于內(nèi)、外、麻醉、急診)專業(yè)碩士學(xué)位者；(2)已通過醫(yī)師資格考試合格；(3)身體和心理均健康，書面簽名自愿加入本研究；(4)在我科輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)時間≥2個月。根據(jù)入選者意愿加入觀察組或?qū)φ战M，各15人。2組性別比例、年齡、專業(yè)構(gòu)成等一般基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1 2組一般基線資料比較

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 理論教學(xué) 2組均在每日跟隨帶教老師日常查房，床邊臨床教學(xué)，查房時和帶教老師共同分析、討論病情，完成醫(yī)囑處理、執(zhí)行、病案文書書寫等工作的基礎(chǔ)上，每周接受兩次重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)的理論授課，2學(xué)時/次，授課方式均采用CBL教學(xué)法。以我科近年來在住培帶教的過程中收集的大量真實臨床病例資料做為案例，制作相關(guān)理論授課的多媒體課件，如多發(fā)傷、肺栓塞、張力性氣胸、窒息、惡性心律失常、危急值處置、突發(fā)呼吸心跳驟停、膿毒癥及各型休克等重癥案例，內(nèi)容包含真實圖片、視頻等。制作課件時，將案例中常見的臨床情況揉在一起，設(shè)立開放性問題，重點圍繞診斷、鑒別診斷、診療計劃和病情變化處置等方面，激發(fā)學(xué)生不斷思考，逐步引導(dǎo)學(xué)生建立重癥臨床思維。授課前3天告知學(xué)生上課內(nèi)容，下發(fā)病例資料及相關(guān)問題，希望學(xué)生能夠提前熟悉相關(guān)知識和查閱相關(guān)資料。授課老師通過病例引入教學(xué)內(nèi)容，將學(xué)生帶入真實案例中，通過問題不斷引導(dǎo)，讓學(xué)生充分討論對其病史的采集、診斷和治療等內(nèi)容。老師根據(jù)疾病特點結(jié)合教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行分析，對相關(guān)知識要點給予詳解。在整個病案教學(xué)中，要求學(xué)生充分討論、提問，敢于提出疑惑，帶教老師當(dāng)場解決。

在上述CBL教學(xué)的基礎(chǔ)上，觀察組在每次課程結(jié)束后，另外接受1個學(xué)時的桌面推演式教學(xué)。由帶教老師提供與本次課程相似的模擬案例，讓住培生模擬接診醫(yī)生，模擬接診如何開始，如何采集病史和體格檢查，如何診斷和鑒別診斷，如何完善進(jìn)一步輔助檢查，以及需要采取的急救措施和如何進(jìn)行醫(yī)患溝通(老師扮演病人或家屬)，如何制定下一步診療計劃等，鍛煉住培醫(yī)生的臨床思維能力。若學(xué)生模擬時有遺漏，老師及時啟發(fā)糾錯，把握整個教學(xué)過程。通過借助于角色扮演、文字、語言演練等手段，實現(xiàn)教學(xué)活動的順利開展。

1.2.2 技能教學(xué) 2組住培醫(yī)生均接受電除顫、徒手心肺復(fù)蘇、吸氧、吸痰、靜脈穿刺、簡易呼吸器使用、氣管插管、心電監(jiān)護(hù)儀等急救技能培訓(xùn)。

1.3 考核方法 2組住培醫(yī)生均在出科當(dāng)日完成臨床操作技能考核，技能考核采用模擬器具，將2～3項技能綜合編制成技能考題，著重強(qiáng)調(diào)臨床思維的考核。若在技能考核過程中出現(xiàn)嚴(yán)重違反急救原則(先救命、后治病)、選用錯誤的技能等嚴(yán)重失誤，或超時5 min以上，直接判為不通過。且2組住培醫(yī)生在出科當(dāng)日均接受專科理論考核和問卷調(diào)查，理論考核以案例分析題為主(70%)、基礎(chǔ)理論題為輔(30%)；問卷調(diào)查內(nèi)容包括通過重癥醫(yī)學(xué)科住培周期就是否增加學(xué)習(xí)興趣、增強(qiáng)學(xué)習(xí)能力、臨床思維能力、獨立解決問題的能力，以及病例分析能力等內(nèi)容，選擇“同意” “不同意” “無改變”，要求學(xué)生在5 min內(nèi)即刻完成。理論考核按滿分100分計入成績，技能考核按“通過”或“不通過”計入成績。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用t檢驗和Fisher′s確切概率法。

2 結(jié)果

2.1 問卷調(diào)查結(jié)果 大部分同學(xué)認(rèn)可CBL聯(lián)合桌面推演式教學(xué)。觀察組認(rèn)為增加學(xué)習(xí)興趣、增強(qiáng)學(xué)習(xí)能力、建立臨床思維、提高病例分析能力、增強(qiáng)獨立解決問題能力的人數(shù)均高于對照組(P<0.05)(見表2)。

表2 問卷調(diào)查結(jié)果比較(n)

2.2 2組學(xué)生技能考核和理論考核成績比較 觀察組臨床技能操作考核通過率和理論成績均高于對照組(P<0.05)(見表3)。

表3 2組學(xué)生理論和技能考核成績比較

3 討論

早在上世紀(jì)20年代，美國醫(yī)學(xué)界就發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)教育存在很大危機(jī)。與其他專業(yè)教育比較，臨床醫(yī)學(xué)教育具有自己鮮明的特點，理論知識豐富，操作技能繁多，學(xué)習(xí)年限長。學(xué)生感覺嚴(yán)重超負(fù)荷，不利于醫(yī)德醫(yī)風(fēng)與實踐能力的鍛煉。CBL教學(xué)法是哈佛大學(xué)法學(xué)院教授 Christopher C.L.在1870年前后提出的一種教學(xué)方法，其最早被應(yīng)用于法學(xué)教育中，后來逐漸滲透到醫(yī)學(xué)、社會學(xué)、管理學(xué)等其他領(lǐng)域，并取得良好效果[3]。CBL是PBL教學(xué)法發(fā)展而來，是以臨床案例為基礎(chǔ)，設(shè)計與之相關(guān)的問題，引導(dǎo)并啟發(fā)學(xué)生圍繞問題展開討論的一種小組討論式教學(xué)法，具有培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題能力的特點。通過具體病案，圍繞病例進(jìn)行詳細(xì)分析，得出結(jié)論，讓學(xué)生學(xué)會如何靈活地運用醫(yī)學(xué)理論知識解決臨床實際問題，從而達(dá)到理論與實踐相結(jié)合[4]。有研究報道將CBL教學(xué)應(yīng)用于免疫學(xué)[5]、消化內(nèi)科[6]、呼吸內(nèi)科[7]、婦產(chǎn)科[8]，以及傳染病學(xué)[9]等學(xué)科，相較于傳統(tǒng)教學(xué)方法，均取得了較好的教學(xué)效果。

近年來，我科亦采用CBL教學(xué)法，形成了自己的CBL教學(xué)病例庫。在教學(xué)過程中，我們發(fā)現(xiàn)雖然CBL教學(xué)可以提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性和參與性，在一定程度上有利于提高醫(yī)學(xué)生分析和解決醫(yī)學(xué)實際問題的能力[10]。ICU收治的都是急危重癥，病人病情復(fù)雜，往往涉及人體多個器官功能障礙，治療也往往存在矛盾，病情變化快，處置時需要有整體觀，要求醫(yī)生善于權(quán)衡利弊，反應(yīng)迅速。因而，很多學(xué)員不敢面對臨床實踐中的真實病人，對臨床診療活動表現(xiàn)出過度擔(dān)心，尤其表現(xiàn)在面對一些需要緊急進(jìn)行氣管插管、中心靜脈穿刺置管等有創(chuàng)急救操作的危重病人時，無從下手，此時帶教老師為了確保病人生命安全，也不敢輕易放手讓學(xué)員操作。為了兼顧臨床與教學(xué)，既不耽誤病人治療，也能通過案例進(jìn)一步培養(yǎng)和增強(qiáng)學(xué)員的臨床思維，我科在CBL教學(xué)法的基礎(chǔ)上，創(chuàng)新引入了桌面推演式教學(xué)。眾所周知，桌面推演起源于戰(zhàn)爭模擬推演，它采用各種模型模擬場地地形及武器裝備的部署情況，通過模擬推演敵我雙方在場上的對抗與較量，發(fā)現(xiàn)對方戰(zhàn)略戰(zhàn)術(shù)上的弱點，從而制定有效的作戰(zhàn)方案[11]。桌面推演作為情境模擬教學(xué)方式之一，一般無演練腳本，在室內(nèi)采取頭腦風(fēng)暴方式，集思廣益，無固定答案，病人的病情可以隨不同的提示出現(xiàn)各種變化，比如病人心電監(jiān)護(hù)報警經(jīng)皮血氧飽和度下降，學(xué)生必須考慮到各種情況，如氧療設(shè)備、導(dǎo)線連接、窒息、并發(fā)氣胸等。學(xué)生有針對性地提出需要的體檢和輔助檢查，教師會出具相應(yīng)提示幻燈片，指引學(xué)生去處理不同的情況。當(dāng)然，若學(xué)生沒有問及相關(guān)問題，則不提示，這可能會導(dǎo)致學(xué)生誤診或漏診，但在這樣不斷地推演中有助于進(jìn)一步增強(qiáng)臨床思維和醫(yī)患溝通能力。本研究結(jié)果顯示，針對問卷調(diào)查，2組在同意增加學(xué)習(xí)興趣、增強(qiáng)學(xué)習(xí)能力、建立臨床思維、提高病例分析能力、增強(qiáng)獨立解決問題的能力等方面，觀察組占比均高于對照組。而2組理論和技能考核成績比較，觀察組優(yōu)于對照組。表明在CBL教學(xué)法的基礎(chǔ)上聯(lián)合桌面式推演，學(xué)員的理論和技能成績均有進(jìn)一步的提高；而理論和技能考試著重強(qiáng)調(diào)考察臨床思維，表明聯(lián)合桌面推演有助于進(jìn)一步培養(yǎng)提高學(xué)員的臨床思維能力。針對觀察組的問卷調(diào)查中結(jié)果表明，學(xué)生對該類教學(xué)法總體滿意，認(rèn)為提高了增加了學(xué)習(xí)興趣、提高了臨床思維、提高病例分析及解決問題的能力，與范婷婷等[12]研究結(jié)果一致。桌面推演式教學(xué)不受場地限制，無需花費太多時間練習(xí)，省力省時省錢，優(yōu)勢明顯。學(xué)生在演練過程中能夠進(jìn)一步提高學(xué)習(xí)積極性和創(chuàng)造性，大膽嘗試、開拓思維，在活躍的氛圍中達(dá)到學(xué)以致用，事半功倍的效果。

綜上所述，CBL聯(lián)合桌面推演式教學(xué)可以促使學(xué)生積極參與、提出問題、解決問題的過程，提高教學(xué)和學(xué)習(xí)效果，值得在臨床教學(xué)實踐中推廣。當(dāng)然，本研究樣本例數(shù)不多，且在一個研究中心進(jìn)行，有待于將后擴(kuò)大多中心大樣本研究進(jìn)一步檢驗。