黃馥樺 陳文專 廖莉莉 林心怡

1汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院 515041；2汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科 515041

慢性難愈合創(chuàng)面主要是由各種因素造成的體表?yè)p傷，經(jīng)傳統(tǒng)換藥，傷口局部無(wú)愈合傾向，無(wú)法經(jīng)過(guò)有序的修復(fù)過(guò)程，達(dá)到解剖及功能的完整狀態(tài)［1］。流行病學(xué)研究顯示：慢創(chuàng)患者占總體住院患者的1.7‰，且主要致病因素為糖尿病及壓瘡［2］。隨著老年化社會(huì)的進(jìn)展，糖尿病發(fā)病率的劇增，提示未來(lái)發(fā)病必將呈現(xiàn)上升趨勢(shì)［3］。并且慢性難愈性創(chuàng)面患者住院時(shí)間長(zhǎng)，治療效果差，嚴(yán)重占用醫(yī)療資源，造成社會(huì)及個(gè)人的沉重負(fù)擔(dān)。因此，必須加強(qiáng)及規(guī)范各種新技術(shù)的應(yīng)用，以提高慢性難愈性創(chuàng)面的愈合率［4-5］。負(fù)壓傷口治療技術(shù)就是通過(guò)密閉敷料給創(chuàng)面提供持續(xù)或間歇負(fù)壓環(huán)境的治療方法［6］。近年來(lái)該項(xiàng)技術(shù)在國(guó)內(nèi)被廣泛應(yīng)用并加以研究，得出有效結(jié)論［7］。但絕大多數(shù)研究樣本量小，研究中存在一定的偏倚，甚至在研究設(shè)計(jì)中存在缺陷，難以為臨床實(shí)踐提供依據(jù)。因此有必要對(duì)該類研究進(jìn)行系統(tǒng)論證，為病因復(fù)雜的慢性難愈性創(chuàng) 面 提 供 科 學(xué) 論 證 的 依據(jù)。 Suissa D 等［8］雖然于2011年對(duì)10個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行meta分析，但該文獻(xiàn)未檢索中文數(shù)據(jù)庫(kù)?；趪?guó)內(nèi)外醫(yī)療背景的不同，本研究小組對(duì)近10 年發(fā)表的隨機(jī)試驗(yàn)進(jìn)行了定量的薈萃分析，比較了NPWT 和標(biāo)準(zhǔn)傷口護(hù)理兩種方法，通過(guò)匯集小規(guī)模研究的數(shù)據(jù)來(lái)驗(yàn)證NPWT 對(duì)慢性難愈合創(chuàng)面的療效，為臨床決策提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 檢索 Pubmed、Web of science、ClinicalKey（愛斯唯爾全醫(yī)學(xué)平臺(tái)）、Greenmedical、外文醫(yī)學(xué)信息資源檢索平臺(tái)（FMRS）、中國(guó)知網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(kù)（China National Knowledge Infrastructure，CNKI）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（Chinese Biology Medicine，CBM）、維普數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)間從2009 年1 月至2019 年10 月。英文檢索詞包括“Negative Pressure Wound Therapy”“Vacuum sealing drainage”“Vacuum Assisted Closure”“Chronic wounds”“Chronic ulcer”，中文檢索詞包括“慢性傷口”“慢性創(chuàng)面”“慢性潰瘍”“負(fù)壓”“負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)”“真空輔助閉合技術(shù)”“封閉負(fù)壓引流技術(shù)”。采用主題詞、自由詞相結(jié)合進(jìn)行檢索，追查納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）研究類型限定為RCT，語(yǔ)言為中、英文。（2）研究對(duì)象：傷口類型符合慢性傷口的定義，主要包括糖尿病足、下肢動(dòng)靜脈潰瘍、壓力性潰瘍及其他原因?qū)е碌膭?chuàng)面遷延不愈。（3）干預(yù)措施：對(duì)照組采用常規(guī)創(chuàng)面清創(chuàng)及無(wú)菌換藥等方法，實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)換藥的基礎(chǔ)上使用封閉式負(fù)壓引流。（4）結(jié)局指標(biāo)：住院時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、換藥次數(shù)、疼痛程度、愈合時(shí)間。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）研究類型為非RCT。（2）綜述、會(huì)議摘要、新聞等。（3）干預(yù)措施為負(fù)壓聯(lián)合其他措施（如負(fù)壓聯(lián)合生長(zhǎng)因子、負(fù)壓聯(lián)合抗生素局部滴注等）。（4）未獲得原文或數(shù)據(jù)缺失或數(shù)據(jù)無(wú)法提取。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 由2 名研究生以互盲形式，嚴(yán)格參照納排標(biāo)準(zhǔn)，先獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，提取文獻(xiàn)的基本信息。如有不同見解，先討論，如仍不能決定，再與第3 名研究者一起討論。

1.4 納入的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2 名研究者以互盲形式，采用 Cochrane 手冊(cè) Version5.1.0 中的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估［9］對(duì)納入的文獻(xiàn)根據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用“偏倚風(fēng)險(xiǎn)低”“偏倚風(fēng)險(xiǎn)高”或“不清楚”逐條進(jìn)行評(píng)價(jià)。文獻(xiàn)質(zhì)量分為A、B、C 3 級(jí)。均滿足質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，低度偏倚，為A 級(jí)；部分滿足質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，中度偏倚為B 級(jí)；均不滿足質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，高度偏倚，為C級(jí)。2名研究者獨(dú)立評(píng)價(jià)后，就評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行研討并達(dá)成共識(shí)，如意見不統(tǒng)一，應(yīng)與第3名研究者商討后確定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Rev Man5.3 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta 分析。Q 檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)各個(gè)研究之間的異質(zhì)性。若P＜0.1，I2≥50%，提示各研究之間存在異質(zhì)性，根據(jù)可能出現(xiàn)異質(zhì)性的原因進(jìn)行亞組分析，當(dāng)臨床上判斷各研究之間具有一致性，用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并；反之（P≥0.1，I2＜50%），提示各研究間具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型。本研究的結(jié)局指標(biāo)均為連續(xù)型變量，效應(yīng)值采用加權(quán)均方差（weighted mean difference，WMD）或 標(biāo) 準(zhǔn) 化 均 方 差（standardized mean difference，SMD），計(jì)算 95%CI，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 經(jīng)初步檢索，得到文獻(xiàn)1 084篇，包括中文459篇，英文625篇，經(jīng)閱讀題目及摘要，去除負(fù)壓聯(lián)合其他治療方法（如負(fù)壓聯(lián)合生長(zhǎng)因子、負(fù)壓聯(lián)合氧療、負(fù)壓聯(lián)合抗生素局部灌洗等），排除不是RCT、綜述、個(gè)案報(bào)告、重復(fù)文獻(xiàn)等，剩下通篇閱讀的共50 篇，篩選后納入文獻(xiàn)8篇［10-17］（中文6篇，英文2篇），研究分別來(lái)自中國(guó)、美國(guó)、土耳其，共包括患者1 224名。

2.2 文獻(xiàn)的基本信息及質(zhì)量評(píng)價(jià) 見表1。

2.3 meta分析結(jié)果

2.3.1 住院時(shí)間 4個(gè)研究［12-13，16-17］以住院時(shí)間為結(jié)局指標(biāo)，共937 位患者。異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=97.3%，P＜0.01。采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果表明，負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)組患者的住院時(shí)間明顯低于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［WMD=-14.62，95%CI（-13.84，-11，88），P＜0.01］，見圖1?；凇澳挲g因素”是慢性創(chuàng)面患者整體評(píng)估中必不可少的項(xiàng)目，是機(jī)體創(chuàng)傷修復(fù)的影響因素，隨著年齡不斷增加，皮膚彈性、厚度、機(jī)體免疫力等不斷下降；這些都會(huì)影響傷口愈合的進(jìn)程［18］。鑒于納入的相關(guān)研究，我們以年齡＞45 歲和年齡≤45歲分為兩個(gè)亞組，進(jìn)行亞組分析。亞組分析結(jié)果顯示，年齡＞45 歲的兩個(gè)研究間，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［I2=0，P=0.65，WMD=-11.18，95%CI（-12.3，-10.06）］。年齡≤45 歲的兩個(gè)研究之間，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［I2=0，P=0.63，WMD=-18.41，95%CI（-20.45，-16.37）］。

2.3.2 換藥次數(shù) 3 個(gè)研究［13，16-17］以換藥次數(shù)為結(jié)局指標(biāo)，共875 位患者。I2=35%，P=0.22，采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)組的換藥次數(shù)少于常規(guī)治療組［WMD=-5.37，95%CI（-5.83，-4.91），P＜0.01］，見圖2。

2.3.3 疼痛程度 2 個(gè)研究［14，17］以疼痛程度為結(jié)局指標(biāo)，共132 位患者。I2=0，P=0.72，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)組患者的疼痛程度輕于常規(guī)治療組［WMD=-1.93，95%CI（-2.40，-1.45），P＜0.01］，見圖3。

表1 納入研究文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

圖1 負(fù)壓治療組與常規(guī)治療組住院時(shí)間比較

圖2 負(fù)壓治療組與常規(guī)治療組換藥次數(shù)比較

2.3.4 愈合時(shí)間 3 個(gè)研究［10-12］以愈合時(shí)間為結(jié)局指標(biāo)，共169 位患者。I2=0，P=0.5，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果提示，負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)組患者的愈合時(shí)間短于常規(guī)治療組［WMD=-9.0，95%CI（-9.59，-8.40），P＜0.01］，見圖4。

2.3.5 抗生素使用時(shí)間 2 個(gè)研究以抗生素使用時(shí)間為結(jié)局指標(biāo)，有160 位患者；由于隨機(jī)效應(yīng)模型提示其異質(zhì)性過(guò)于明顯，但臨床上無(wú)法判定異質(zhì)性來(lái)源，故采用描述性

圖3 負(fù)壓治療組與常規(guī)治療組疼痛程度比較

圖4 負(fù)壓治療組與常規(guī)治療組愈合時(shí)間比較

分析，2 項(xiàng)研究均表明使用負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)治療時(shí)，抗生素的使用時(shí)間更短［15-16］。胡克蘇等［12］研究也表明，負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)組使用抗生素的費(fèi)用低于常規(guī)治療組。

3 討 論

3.1 負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)對(duì)慢性創(chuàng)面愈合時(shí)間的影響慢性難愈性創(chuàng)面難愈合的原因在于，一是因?yàn)閯?chuàng)面錯(cuò)過(guò)了機(jī)體對(duì)傷口啟動(dòng)修復(fù)創(chuàng)面愈合生理過(guò)程的時(shí)間窗，故傷口呈停滯生長(zhǎng)狀態(tài)；二是傷口局部存在細(xì)菌生物膜。所以，僅采用傳統(tǒng)的清創(chuàng)方法，既不能有效誘導(dǎo)機(jī)體啟動(dòng)創(chuàng)面愈合有序的炎癥、增殖、修復(fù)生物學(xué)過(guò)程，也無(wú)法抑制慢性創(chuàng)面細(xì)菌生物膜的生長(zhǎng)。而輔予負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)后，負(fù)壓封閉引流營(yíng)造的局部負(fù)壓促使傷口局部血流豐富，創(chuàng)面局部炎性細(xì)胞如：中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞數(shù)量增多，除對(duì)局部傷口的清潔作用外，還能刺激多種相關(guān)因子和酶類的基礎(chǔ)表達(dá)、增殖和釋放，促進(jìn)創(chuàng)面上皮化［19］。 另外傷口負(fù)壓封閉引流對(duì)創(chuàng)面的局部減張作用明顯，其對(duì)傷口形成機(jī)械牽拉，促使了清創(chuàng)后無(wú)阻礙傷口生長(zhǎng)潛行部位的閉合外，適當(dāng)?shù)臋C(jī)械力可促進(jìn)成纖維細(xì)胞的分裂增殖，促進(jìn)表皮細(xì)胞的增殖、爬行［20］。也可顯著擴(kuò)張創(chuàng)面微血管，從而提高局部組織氧含量及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)［21］。有實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，負(fù)壓可通過(guò)抑制創(chuàng)面的炎性反應(yīng)，進(jìn)而促進(jìn)創(chuàng)面愈合［22］。由此綜合得出：傷口的負(fù)壓封閉引流治療有效地誘發(fā)了機(jī)體對(duì)創(chuàng)面炎癥增殖修復(fù)的生物反應(yīng)過(guò)程，抑制了傷口局部細(xì)菌生物膜的形成，增加了創(chuàng)面周圍的營(yíng)養(yǎng)和血供，使創(chuàng)面愈合的時(shí)間縮短。

3.2 負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)對(duì)慢性創(chuàng)面患者抗生素使用時(shí)間的影響 負(fù)壓封閉引流的創(chuàng)面滲出物及時(shí)被引出，阻止感染的擴(kuò)散和毒素的吸收。及時(shí)清除創(chuàng)面滲液、壞死組織，減少皮膚浸漬，減少創(chuàng)面細(xì)菌數(shù)量，有效抑制細(xì)菌的增殖［22-24］。負(fù)壓封閉引流技術(shù)減輕創(chuàng)面局部的組織水腫，減輕內(nèi)部壓力，解除水腫導(dǎo)致的局部細(xì)胞障礙，創(chuàng)面局部在細(xì)胞功能正常的情況下，局部細(xì)胞對(duì)細(xì)菌及異物的清理能力增強(qiáng)，研究表明負(fù)壓營(yíng)造的密閉微濕環(huán)境下巨噬細(xì)胞活性明顯增強(qiáng)［19，25］。另外，負(fù)壓使得創(chuàng)面局部血運(yùn)增加，傷口局部的抗生素濃度也隨之升高，從而增強(qiáng)了抗菌效果。負(fù)壓所營(yíng)造的密閉環(huán)境可有效防止創(chuàng)面被外界細(xì)菌進(jìn)一步感染［21］。

3.3 負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)對(duì)患者疼痛程度的影響 研究表明，血清5-羥色胺（5-HT）為重要的疼痛因子。劉利龍等［26］的研究表明，5-HT 可介導(dǎo)腎上腺素 β 受體，促進(jìn)其產(chǎn)生前列腺素，引發(fā)胺類物質(zhì)增加并刺激交感神經(jīng)纖維產(chǎn)生疼痛。負(fù)壓封閉引流在促進(jìn)創(chuàng)面局部血流豐富的同時(shí)，減輕了傷口局部由于缺血導(dǎo)致的疼痛，同時(shí)促進(jìn)了局部致痛因子的水解代謝。黎鴻章等［27］的一項(xiàng)RCT 表明，負(fù)壓可以使5-HT、NPY、PGE2 等水平降低，抑制疼痛因子的生成。此外負(fù)壓封閉引流技術(shù)促進(jìn)創(chuàng)面局部感染的消退，水腫的減輕，直接減輕了傷口局部的疼痛。

3.4 負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)對(duì)慢創(chuàng)患者換藥次數(shù)的影響頻繁換藥不僅增加患者痛苦，且療程長(zhǎng)，效果慢，舒適度差。負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)通過(guò)負(fù)壓抽吸創(chuàng)面的滲出液及壞死組織，使創(chuàng)面相對(duì)清潔，不需每日換藥，減輕了患者痛苦的同時(shí)降低了醫(yī)護(hù)人員的工作量［28］。負(fù)壓材料中的半透膜可限制氣體交換，在傷口表面形成電解質(zhì)及膠體滲透壓梯度，維持創(chuàng)面濕潤(rùn)，形成穩(wěn)定的微環(huán)境，分解壞死組織、減輕疼痛［29］。另外，負(fù)壓封閉引流技術(shù)在社區(qū)的執(zhí)行，減少了患者從家庭頻繁回醫(yī)院換藥的時(shí)間及人力成本的同時(shí)，確保了慢性創(chuàng)面在專業(yè)人員密切觀察下的持續(xù)動(dòng)態(tài)診治。

綜上所述，在充分了解負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證的基礎(chǔ)上，應(yīng)用負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)，能夠有效地加快肉芽的生長(zhǎng)速率，縮短創(chuàng)面愈合的時(shí)間，減少截肢率，提高患者生活質(zhì)量。負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)近年來(lái)雖然在國(guó)內(nèi)外慢創(chuàng)治療領(lǐng)域廣泛使用，但基于慢性創(chuàng)面的復(fù)雜性，其換藥頻率、局部壓力大小等相關(guān)細(xì)節(jié)需要更多的多中心合作研究提供進(jìn)一步的研究，提高其使用的精準(zhǔn)度，促使其在慢性創(chuàng)面的作用最大化。

利益沖突：作者已申明文章無(wú)相關(guān)利益沖突。