甲狀腺功能減退伴血脂異?；颊叩难芾?/h1>
2021-01-29 06:08:04王文杰趙冬靜王雪霞
國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報 2021年1期
王文杰 趙冬靜 王雪霞
1單縣中心醫(yī)院藥劑科，菏澤 274300；2單縣中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，菏澤 274300；3單縣中心醫(yī)院靜脈配置中心，菏澤 274300
甲狀腺功能減退癥（簡稱甲減），是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織作用減弱導(dǎo)致的全身代謝減低綜合征。未得到有效治療的甲減患者，易出現(xiàn)脂代謝異常。據(jù)報道，在原發(fā)性甲減患者中，90%以上的患者伴有血脂異常［1］。臨床甲減伴血脂異?；颊呷绾芜M行調(diào)脂治療，調(diào)脂方案怎樣選擇及加用調(diào)脂藥物的時機，如何安全、有效地使用他汀類等調(diào)脂藥物，在臨床實際工作中尚未統(tǒng)一。本文就1例甲狀腺功能減退伴血脂異?；颊叩恼{(diào)脂方案進行分析，從安全用藥的角度，為臨床正確認識甲減與血脂代謝之間的關(guān)聯(lián)性、調(diào)脂藥物加用的時機及調(diào)脂方案的選擇提供依據(jù)。
1 病史摘要
患者，男，35歲，2月前無明顯誘因出現(xiàn)怕冷、乏力、嗜睡、聲音嘶啞，食欲較前減退，偶有腹脹、便秘。入院前門診查甲狀腺功能：血清游離三碘甲腺原氨酸（FT3）2.18 pmol/L，血清游離甲狀腺素（FT4）0.21 pmol/L，總?cè)饧紫僭彼幔═T3）0.21 nmol/L，總甲狀腺素（TT4）5.12 nmol/L，促甲狀腺激素（s-TSH）109.00 μIU/ml，抗甲狀腺球蛋白抗體（anti-thyroglobulin antibodies，TGAb）7.40 IU/ml，抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）88.90 IU/ml。血脂：總膽固醇（TC）10.66 mmol/L，甘油三酯（TG）3.26 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）6.84 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）1.58 mmol/L。心肌酶譜：肌酸激酶（CK）2 588.0 U/L，乳酸脫氫酶436.0 U/L，肌酸激酶同工酶43.4 U/L，α-羥丁酸脫氫酶365.0 U/L。
查體見皮膚干燥，顏面浮腫，眉毛外側(cè)脫落，四肢末端輕度水腫；甲狀腺Ⅰ度腫大，無結(jié)節(jié)，質(zhì)軟，無壓痛，未捫及結(jié)節(jié)，未聞及血管雜音，未觸及震顫；心率65次/min，心音遙遠，律齊；雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖未見明顯異常。自發(fā)病以來患者飲食量略減少，睡眠可，二便正常，體質(zhì)量未見明顯變化。否認高血壓病、高脂血癥等慢性病史。入院診斷為：甲狀腺功能減退癥、混合型高脂血癥、心肌損害。
2 治療經(jīng)過
入院第1天，給予患者左甲狀腺素鈉片50 μg/d替代治療，并給予注射用復(fù)合輔酶200 U qd營養(yǎng)心肌，鹽酸曲美他嗪片20 mg tid改善心肌缺血治療，并建議患者進行治療性生活方式的改變。患者應(yīng)用左甲狀腺素鈉片后無心慌、胸悶等不適，乏力情況較前好轉(zhuǎn)。入院第4天，將左甲狀腺素鈉片加量至75 μg/d。入院第7天，將左甲狀腺素鈉片加量至100 μg/d。入院第10 天，將左甲狀腺素鈉片加量至125 μg/d。復(fù)查血生化指標，血脂水平、心肌酶水平較入院前均有所下降。入院第17 天，患者飲食、睡眠可，語言較前流利，嗜睡、乏力癥狀較前均有所改善，未再訴怕冷不適。復(fù)查血生化指標，甲狀腺功能較前明顯好轉(zhuǎn)，血脂水平較前明顯下降，心肌酶指標有所下降，但仍在較高水平上。入院第24 天，復(fù)查血生化指標，血脂水平已降至正常范圍。心肌酶譜：CK 383 U/L，乳酸脫氫酶279.0 U/L，肌酸激酶同工酶22.9 U/L，α-羥丁酸脫氫酶227.0 U/L。甲功五項：TT31.38 nmol/L，TT4115.88 nmol/L，F(xiàn)T33.70 pmol/L，F(xiàn)T411.40 pmol/L，s-TSH 26.29 μIU/ml。患者各項指標明顯好轉(zhuǎn)、病情控制平穩(wěn)后出院。出院后繼續(xù)口服左甲狀腺素鈉片125 μg/d、鹽酸曲美他嗪片20 mg tid，4 周后復(fù)查甲狀腺激素水平、血脂水平、心肌酶譜均在正常范圍內(nèi)，甲減癥狀及體征消失?；颊呷朐汉笱郊凹谞钕俟δ茏兓姳?。
3 分析與討論
3.1 甲狀腺功能減退致血脂異常的機制及特點 甲狀腺功能減退是臨床上引起血脂異常的常見原因之一［1］；甲狀腺激素、TSH 可通過多種途徑影響血脂的合成及代謝。⑴甲狀腺激素既能促進膽固醇合成代謝的限速酶HMG-CoA 還原酶合成，還可提高HMG-CoA 還原酶活性，促進膽固醇合成。⑵甲狀腺激素可提高7α 羥化酶活性，促進膽固醇轉(zhuǎn)化為膽汁酸。⑶甲狀腺激素可上調(diào)肝臟細胞膜上LDL-C 受體mRNA 的表達，降低循環(huán)膽固醇。⑷甲狀腺激素能夠提高脂蛋白脂肪酶的活性，降低循環(huán)TG。⑸近年來，馬世瞻和趙家軍［2］提出，TSH 表達于肝臟，參與脂代謝，影響膽固醇的合成與轉(zhuǎn)化。甲減時，對膽固醇的合成作用強于降解、轉(zhuǎn)化作用，因此甲狀腺功能減退往往伴隨脂代謝異常。
甲狀腺功能減退對各類血脂成分的影響程度不同，其中對TC 及LDL-C 的影響最大，對TG、HDL-C 及（VLDL）影響較小。一般甲減時表現(xiàn)為TC、LDL-C、載脂蛋白B（ApoB）和脂蛋白a［Lp（a）］水平升高，有時可伴TG 升高，HDL-C 一般無明顯變化［3］。與甲狀腺功能正常者比較，臨床甲減患者的TC及LDL-C升高約30%［4］。
3.2 甲減伴血脂異常者的調(diào)脂時機與血脂管理
3.2.1 甲減患者使用他汀類藥物可使肌酸激酶升高甲狀腺功能減退可導(dǎo)致心肌酶譜升高甚至發(fā)生甲狀腺功能減退性肌?。?］，甲狀腺功能減退性肌病的發(fā)生率占甲減患者的30%～80%。而他汀類的使用又可增加甲減患者肌病發(fā)生風險。有研究顯示，未經(jīng)充分替代治療的甲減患者應(yīng)用他汀類藥物后，肌酸激酶會進一步升高［6］，甚至有可能發(fā)生橫紋肌溶解［7-8］。Tokinaga K 等［6］發(fā)現(xiàn)，未及時診斷出甲減的患者應(yīng)用他汀類藥物調(diào)脂治療時，CK 水平明顯升高，并且該類患者CK 水平高于1 000 U/L 的概率是未使用他汀類甲減患者的 5 倍。Seo CG 等［7］和 Yeter E 等［8］發(fā)現(xiàn)未被診斷出甲減的患者應(yīng)用他汀類藥物后，出現(xiàn)了橫紋肌溶解。李陽等［9］報道，甲減伴血脂異?；颊呤褂盟☆愃幬锖驝K水平顯著升高。Robison CD 等［10］進行了一項關(guān)于 10 789 人服用他汀類藥物的研究，在他汀類不耐受患者中，甲減患者更為普遍，約30.2%的患者有甲減病史，且在5年的隨訪中，甲減患者他汀類藥物的使用率要低于非甲減患者?？紤]到甲狀腺功能減退是誘發(fā)他汀類相關(guān)肌病的危險因素，Magni P 等［11］建議在甲減未糾正時或肌酸激酶升高時，避免使用他汀類調(diào)脂藥物。
他汀類、貝特類、依折麥布等調(diào)脂藥物本身也可導(dǎo)致肌酶升高，嚴重時可導(dǎo)致肌病或橫紋肌溶解癥［12］。可見，甲減狀態(tài)與調(diào)脂藥物的使用，可致肌損害的風險疊加，有時發(fā)生嚴重的不良事件［11］。對于甲狀腺功能減退伴血脂異常的患者，調(diào)脂藥物的應(yīng)用時機選擇尤為重要。在甲減未糾正時，應(yīng)避免盲目使用他汀類調(diào)脂藥物。
3.2.2 左甲狀腺素可顯著改善甲減患者的血脂水平研究表明，左甲狀腺素替代治療并維持甲狀腺功能正?？杉m正大多數(shù)甲減患者的血脂異常［13-14］。因為在進行甲狀腺素替代治療后，可促進膽固醇向膽酸轉(zhuǎn)變，提高血漿脂蛋白脂酶和肝甘油三酯酶的活性，使LDL-C、TC、TG水平下降或恢復(fù)正常。
另有多個報道證實了左甲狀腺素治療于甲減伴血脂異?；颊叩挠行ё饔?。徐華等［15］觀察了58 例甲減伴血脂異?；颊?，在左甲狀腺素替代治療2個月后，所有患者TC均由較高水平降至正常范圍，下降幅度為（1.6 ± 3.1）mmol/L（25.9%）；而TG水平初診斷為正?；蚵愿哂谡７秶?，治療后平均下降0.2 mmol/L（11.6%）。李京麗等［16］根據(jù)甲狀腺功能將97 例甲減伴血脂異常患者分為亞臨床甲狀腺功能減退癥組（FT3、FT4正常，4.2 μIU/ml＜TSH≤10 μIU/ml）、中度甲狀腺功能減退癥組（FT3、FT4降低，10 μIU/ml＜TSH≤50 μIU/ml）、重度甲狀腺功能減退癥組（FT3、FT4降低，TSH＞50 μIU/ml）；左甲狀腺素替代治療1 個月后，重度甲狀腺功能減退癥組有73%的患者血脂水平（TC、TG、LDL-C、ApoB）恢復(fù)正常；中度甲狀腺功能減退癥組與亞臨床甲狀腺功能減退癥組血脂恢復(fù)正常的患者分別為82%和78%。Tanis BC 等［17］回顧并分析了 18 項研究、共 372 例甲減伴血脂異?；颊叩牟±Y料，在左甲狀腺素替代治療后，患者的血脂水平顯著下降或降至正常，認為甲狀腺素替代療法可有效逆轉(zhuǎn)甲減患者的血脂異常。由此可見，左甲狀腺素可糾正甲減患者的血脂異常，當甲減患者的血脂基線值較高時，替代治療后血脂水平也會有較大幅度下降［18］。
3.2.3 甲狀腺功能減退伴血脂異?；颊叩难芾韺τ诩诇p合并脂代謝異常的患者，明確他汀類藥物可增加甲減患者肌病發(fā)生風險、左甲狀腺素可改善甲減患者的血脂異常，對于臨床用藥具有指導(dǎo)意義。對甲減患者伴血脂異常時，應(yīng)以積極治療原發(fā)病、左甲狀腺素糾正甲狀腺功能為主，暫不加用調(diào)脂藥物，同時監(jiān)測血脂水平。如果在治療性生活方式改變的基礎(chǔ)上，通過左甲狀腺素調(diào)節(jié)甲狀腺功能，血脂能夠恢復(fù)正常，則可避免使用調(diào)脂藥物。如經(jīng)左甲狀腺素充分替代治療并維持甲狀腺功能正常后，血脂水平仍然偏高，應(yīng)視患者情況判斷，在監(jiān)護肌肉癥狀的同時給予左甲狀腺素聯(lián)合調(diào)脂藥物（他汀類、膽汁酸螯合劑等）治療［19］。需要注意的是，對屬于心血管疾病高危人群的甲減患者，應(yīng)結(jié)合患者的肌酸激酶、肝腎功能等給予左甲狀腺素聯(lián)合調(diào)脂藥物（他汀類、膽汁酸螯合劑等）治療，以免發(fā)生相關(guān)嚴重肌?。?0］。
表1 患者血脂水平及甲狀腺功能的隨訪數(shù)據(jù)
該患者為青年男性，體質(zhì)量指數(shù)正常，平素無高能量、高脂、高糖飲食，無過度飲酒、吸煙等不良生活方式，無高脂血癥家族史，排除了原發(fā)性高脂血癥。同時該患者無糖尿病、肝病、慢性腎臟病、腫瘤、心臟病、高血壓病病史，入院前無肌肉損傷、既往未曾服用調(diào)脂藥物、利尿劑、降壓藥、糖皮質(zhì)激素等藥物，排除了臨床中引起血脂異常的常見原因。因此，臨床藥師與醫(yī)生考慮該患者的血脂異?？赡苁怯杉谞钕俟δ軠p退引起的，暫不需加用調(diào)脂藥物治療。在應(yīng)用左甲狀腺素鈉片替代治療的第24 天，該患者的TC、TG、LDL-C 由較高水平逐漸下降至正常，出院后繼續(xù)服用左甲狀腺素鈉片，4 周后復(fù)查甲狀腺激素水平、血脂水平均在正常范圍內(nèi)，這一臨床觀察結(jié)果與文獻報道一致［13-14］。
4 小結(jié)與體會
左甲狀腺素能夠明顯改善甲減患者的血脂水平，有利于防止甲減合并心腦血管疾病的發(fā)生。在生活方式調(diào)整的基礎(chǔ)上，應(yīng)合理選擇加用調(diào)脂藥物的時機，充分考慮用藥安全性及相關(guān)不良反應(yīng)，優(yōu)化藥物治療方案，避免或減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。臨床藥師對本例患者進行藥學(xué)監(jiān)護的體會是，對于甲減伴血脂異常的患者，應(yīng)結(jié)合患者的肌酸激酶、甲狀腺功能、血脂水平等因素進行全面評估，綜合決定調(diào)脂目標、調(diào)脂方案及加用調(diào)脂藥物的時機。對于甲減伴血脂異常者，尤其是伴肌酸激酶較高者，應(yīng)在左甲狀腺素充分替代、甲狀腺功能恢復(fù)正常（或接近正常）后再加用他汀類等調(diào)脂藥物。
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1 病史摘要
患者，男，35歲，2月前無明顯誘因出現(xiàn)怕冷、乏力、嗜睡、聲音嘶啞，食欲較前減退，偶有腹脹、便秘。入院前門診查甲狀腺功能：血清游離三碘甲腺原氨酸（FT3）2.18 pmol/L，血清游離甲狀腺素（FT4）0.21 pmol/L，總?cè)饧紫僭彼幔═T3）0.21 nmol/L，總甲狀腺素（TT4）5.12 nmol/L，促甲狀腺激素（s-TSH）109.00 μIU/ml，抗甲狀腺球蛋白抗體（anti-thyroglobulin antibodies，TGAb）7.40 IU/ml，抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）88.90 IU/ml。血脂：總膽固醇（TC）10.66 mmol/L，甘油三酯（TG）3.26 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）6.84 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）1.58 mmol/L。心肌酶譜：肌酸激酶（CK）2 588.0 U/L，乳酸脫氫酶436.0 U/L，肌酸激酶同工酶43.4 U/L，α-羥丁酸脫氫酶365.0 U/L。
查體見皮膚干燥，顏面浮腫，眉毛外側(cè)脫落，四肢末端輕度水腫；甲狀腺Ⅰ度腫大，無結(jié)節(jié)，質(zhì)軟，無壓痛，未捫及結(jié)節(jié)，未聞及血管雜音，未觸及震顫；心率65次/min，心音遙遠，律齊；雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖未見明顯異常。自發(fā)病以來患者飲食量略減少，睡眠可，二便正常，體質(zhì)量未見明顯變化。否認高血壓病、高脂血癥等慢性病史。入院診斷為：甲狀腺功能減退癥、混合型高脂血癥、心肌損害。
2 治療經(jīng)過
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3 分析與討論
3.1 甲狀腺功能減退致血脂異常的機制及特點 甲狀腺功能減退是臨床上引起血脂異常的常見原因之一［1］；甲狀腺激素、TSH 可通過多種途徑影響血脂的合成及代謝。⑴甲狀腺激素既能促進膽固醇合成代謝的限速酶HMG-CoA 還原酶合成，還可提高HMG-CoA 還原酶活性，促進膽固醇合成。⑵甲狀腺激素可提高7α 羥化酶活性，促進膽固醇轉(zhuǎn)化為膽汁酸。⑶甲狀腺激素可上調(diào)肝臟細胞膜上LDL-C 受體mRNA 的表達，降低循環(huán)膽固醇。⑷甲狀腺激素能夠提高脂蛋白脂肪酶的活性，降低循環(huán)TG。⑸近年來，馬世瞻和趙家軍［2］提出，TSH 表達于肝臟，參與脂代謝，影響膽固醇的合成與轉(zhuǎn)化。甲減時，對膽固醇的合成作用強于降解、轉(zhuǎn)化作用，因此甲狀腺功能減退往往伴隨脂代謝異常。
甲狀腺功能減退對各類血脂成分的影響程度不同，其中對TC 及LDL-C 的影響最大，對TG、HDL-C 及（VLDL）影響較小。一般甲減時表現(xiàn)為TC、LDL-C、載脂蛋白B（ApoB）和脂蛋白a［Lp（a）］水平升高，有時可伴TG 升高，HDL-C 一般無明顯變化［3］。與甲狀腺功能正常者比較，臨床甲減患者的TC及LDL-C升高約30%［4］。
3.2 甲減伴血脂異常者的調(diào)脂時機與血脂管理
3.2.1 甲減患者使用他汀類藥物可使肌酸激酶升高甲狀腺功能減退可導(dǎo)致心肌酶譜升高甚至發(fā)生甲狀腺功能減退性肌?。?］，甲狀腺功能減退性肌病的發(fā)生率占甲減患者的30%～80%。而他汀類的使用又可增加甲減患者肌病發(fā)生風險。有研究顯示，未經(jīng)充分替代治療的甲減患者應(yīng)用他汀類藥物后，肌酸激酶會進一步升高［6］，甚至有可能發(fā)生橫紋肌溶解［7-8］。Tokinaga K 等［6］發(fā)現(xiàn)，未及時診斷出甲減的患者應(yīng)用他汀類藥物調(diào)脂治療時，CK 水平明顯升高，并且該類患者CK 水平高于1 000 U/L 的概率是未使用他汀類甲減患者的 5 倍。Seo CG 等［7］和 Yeter E 等［8］發(fā)現(xiàn)未被診斷出甲減的患者應(yīng)用他汀類藥物后，出現(xiàn)了橫紋肌溶解。李陽等［9］報道，甲減伴血脂異?；颊呤褂盟☆愃幬锖驝K水平顯著升高。Robison CD 等［10］進行了一項關(guān)于 10 789 人服用他汀類藥物的研究，在他汀類不耐受患者中，甲減患者更為普遍，約30.2%的患者有甲減病史，且在5年的隨訪中，甲減患者他汀類藥物的使用率要低于非甲減患者?？紤]到甲狀腺功能減退是誘發(fā)他汀類相關(guān)肌病的危險因素，Magni P 等［11］建議在甲減未糾正時或肌酸激酶升高時，避免使用他汀類調(diào)脂藥物。
他汀類、貝特類、依折麥布等調(diào)脂藥物本身也可導(dǎo)致肌酶升高，嚴重時可導(dǎo)致肌病或橫紋肌溶解癥［12］。可見，甲減狀態(tài)與調(diào)脂藥物的使用，可致肌損害的風險疊加，有時發(fā)生嚴重的不良事件［11］。對于甲狀腺功能減退伴血脂異常的患者，調(diào)脂藥物的應(yīng)用時機選擇尤為重要。在甲減未糾正時，應(yīng)避免盲目使用他汀類調(diào)脂藥物。
3.2.2 左甲狀腺素可顯著改善甲減患者的血脂水平研究表明，左甲狀腺素替代治療并維持甲狀腺功能正?？杉m正大多數(shù)甲減患者的血脂異常［13-14］。因為在進行甲狀腺素替代治療后，可促進膽固醇向膽酸轉(zhuǎn)變，提高血漿脂蛋白脂酶和肝甘油三酯酶的活性，使LDL-C、TC、TG水平下降或恢復(fù)正常。
另有多個報道證實了左甲狀腺素治療于甲減伴血脂異?；颊叩挠行ё饔?。徐華等［15］觀察了58 例甲減伴血脂異?；颊?，在左甲狀腺素替代治療2個月后，所有患者TC均由較高水平降至正常范圍，下降幅度為（1.6 ± 3.1）mmol/L（25.9%）；而TG水平初診斷為正?；蚵愿哂谡７秶?，治療后平均下降0.2 mmol/L（11.6%）。李京麗等［16］根據(jù)甲狀腺功能將97 例甲減伴血脂異常患者分為亞臨床甲狀腺功能減退癥組（FT3、FT4正常，4.2 μIU/ml＜TSH≤10 μIU/ml）、中度甲狀腺功能減退癥組（FT3、FT4降低，10 μIU/ml＜TSH≤50 μIU/ml）、重度甲狀腺功能減退癥組（FT3、FT4降低，TSH＞50 μIU/ml）；左甲狀腺素替代治療1 個月后，重度甲狀腺功能減退癥組有73%的患者血脂水平（TC、TG、LDL-C、ApoB）恢復(fù)正常；中度甲狀腺功能減退癥組與亞臨床甲狀腺功能減退癥組血脂恢復(fù)正常的患者分別為82%和78%。Tanis BC 等［17］回顧并分析了 18 項研究、共 372 例甲減伴血脂異?；颊叩牟±Y料，在左甲狀腺素替代治療后，患者的血脂水平顯著下降或降至正常，認為甲狀腺素替代療法可有效逆轉(zhuǎn)甲減患者的血脂異常。由此可見，左甲狀腺素可糾正甲減患者的血脂異常，當甲減患者的血脂基線值較高時，替代治療后血脂水平也會有較大幅度下降［18］。
3.2.3 甲狀腺功能減退伴血脂異?；颊叩难芾韺τ诩诇p合并脂代謝異常的患者，明確他汀類藥物可增加甲減患者肌病發(fā)生風險、左甲狀腺素可改善甲減患者的血脂異常，對于臨床用藥具有指導(dǎo)意義。對甲減患者伴血脂異常時，應(yīng)以積極治療原發(fā)病、左甲狀腺素糾正甲狀腺功能為主，暫不加用調(diào)脂藥物，同時監(jiān)測血脂水平。如果在治療性生活方式改變的基礎(chǔ)上，通過左甲狀腺素調(diào)節(jié)甲狀腺功能，血脂能夠恢復(fù)正常，則可避免使用調(diào)脂藥物。如經(jīng)左甲狀腺素充分替代治療并維持甲狀腺功能正常后，血脂水平仍然偏高，應(yīng)視患者情況判斷，在監(jiān)護肌肉癥狀的同時給予左甲狀腺素聯(lián)合調(diào)脂藥物（他汀類、膽汁酸螯合劑等）治療［19］。需要注意的是，對屬于心血管疾病高危人群的甲減患者，應(yīng)結(jié)合患者的肌酸激酶、肝腎功能等給予左甲狀腺素聯(lián)合調(diào)脂藥物（他汀類、膽汁酸螯合劑等）治療，以免發(fā)生相關(guān)嚴重肌?。?0］。
表1 患者血脂水平及甲狀腺功能的隨訪數(shù)據(jù)
該患者為青年男性，體質(zhì)量指數(shù)正常，平素無高能量、高脂、高糖飲食，無過度飲酒、吸煙等不良生活方式，無高脂血癥家族史，排除了原發(fā)性高脂血癥。同時該患者無糖尿病、肝病、慢性腎臟病、腫瘤、心臟病、高血壓病病史，入院前無肌肉損傷、既往未曾服用調(diào)脂藥物、利尿劑、降壓藥、糖皮質(zhì)激素等藥物，排除了臨床中引起血脂異常的常見原因。因此，臨床藥師與醫(yī)生考慮該患者的血脂異?？赡苁怯杉谞钕俟δ軠p退引起的，暫不需加用調(diào)脂藥物治療。在應(yīng)用左甲狀腺素鈉片替代治療的第24 天，該患者的TC、TG、LDL-C 由較高水平逐漸下降至正常，出院后繼續(xù)服用左甲狀腺素鈉片，4 周后復(fù)查甲狀腺激素水平、血脂水平均在正常范圍內(nèi)，這一臨床觀察結(jié)果與文獻報道一致［13-14］。
4 小結(jié)與體會
左甲狀腺素能夠明顯改善甲減患者的血脂水平，有利于防止甲減合并心腦血管疾病的發(fā)生。在生活方式調(diào)整的基礎(chǔ)上，應(yīng)合理選擇加用調(diào)脂藥物的時機，充分考慮用藥安全性及相關(guān)不良反應(yīng)，優(yōu)化藥物治療方案，避免或減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。臨床藥師對本例患者進行藥學(xué)監(jiān)護的體會是，對于甲減伴血脂異常的患者，應(yīng)結(jié)合患者的肌酸激酶、甲狀腺功能、血脂水平等因素進行全面評估，綜合決定調(diào)脂目標、調(diào)脂方案及加用調(diào)脂藥物的時機。對于甲減伴血脂異常者，尤其是伴肌酸激酶較高者，應(yīng)在左甲狀腺素充分替代、甲狀腺功能恢復(fù)正常（或接近正常）后再加用他汀類等調(diào)脂藥物。
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