劉宏飛 陳麗萍 林麗燕 成桂丹 鄧麗萍

連州市人民醫(yī)院 513404

肺部感染是感染科收治各種感染性疾病患者中比較常見(jiàn)的，為了明確真正的致病菌，制定有效的治療方案，常常會(huì)通過(guò)患者留取痰標(biāo)本來(lái)尋找致病菌［1-3］。在臨床工作中，通常由護(hù)士指導(dǎo)患者及家屬留取痰標(biāo)本。為提高痰標(biāo)本留取合格率，留取標(biāo)本前的健康宣教是非常關(guān)鍵的。傳統(tǒng)的健康宣教往往以口頭宣教為主，有時(shí)因其他護(hù)理工作的影響，給予患者及家屬的宣教內(nèi)容與質(zhì)量也因人而異。如果痰標(biāo)本留取不及時(shí)或留取不合格，將會(huì)直接影響疾病的診治，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加治療費(fèi)用［4］。

在 戴 明 循 環(huán)（plan，do，check，and action，PDCA）的 基礎(chǔ)上，美國(guó)醫(yī)院組織于20 世紀(jì)90 年代衍生出的一種新的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的：FOCUS-PDCA 程 序［5］，該 程 序 包 括 發(fā) 現(xiàn)（Find）、組 織（Organize）、澄 清（Clarify）、理 解（Understand）、選 擇（Select）、計(jì) 劃（Plan）、實(shí) 施（Do）、檢 查（Check）和執(zhí)行（Act）9個(gè)步驟。而FOCUS-PDCA 在傳統(tǒng)PDCA的基礎(chǔ)上進(jìn)一步精細(xì)化流程質(zhì)量管理，促進(jìn)過(guò)程管理系統(tǒng)化［6］。本文應(yīng)用FOCUS-PDCA對(duì)科室住院患者痰標(biāo)本留取合格率進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，取得良好成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：住院有留取痰標(biāo)本醫(yī)囑的患者，且征得兩組患者本人及家屬同意，本次研究已上報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)并批準(zhǔn)實(shí)施。排除標(biāo)準(zhǔn)：中途轉(zhuǎn)科、出院或死亡患者，反復(fù)住院經(jīng)濟(jì)困難患者。選取2017 年10 月至2018 年4 月在本科住院均需要進(jìn)行痰標(biāo)本檢查的患者為對(duì)照組，采取常規(guī)管理方法，共 165 例，男 98 例，女 67 例，年齡范圍為31～79 歲，其中痰涂片382 例，痰培養(yǎng)115 例。以2018年5至12月在本科住院均需要進(jìn)行痰標(biāo)本檢查的患者作為觀察組，采取 FOCUS-PDCA，共 280 例，男 168 例，女112 例，年齡范圍為23～82 歲，其中痰涂片642 例，痰培養(yǎng)206例。兩組患者采用無(wú)菌、帶蓋、寬口的容器收集痰標(biāo)本，在性別、年齡、使用標(biāo)本容器與標(biāo)本類型比較中，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 常規(guī)管理組 護(hù)士向患者/家屬仔細(xì)講解留取痰標(biāo)本的方法和注意事項(xiàng)，并確認(rèn)患者/家屬理解知曉后，把痰標(biāo)本容器一次性發(fā)給患者，讓患者自然咳痰留取痰標(biāo)本，指引患者/家屬將標(biāo)本放到科室指定的暫存處，定時(shí)專人送檢。

1.3 FOCUS-PDCA組

1.3.1 發(fā)現(xiàn) 本院護(hù)理部2017 年第四季度和2018 年第1 季度的護(hù)理質(zhì)量通報(bào)會(huì)：感染科痰標(biāo)本不合格率82.09%，位居醫(yī)院痰標(biāo)本送檢總數(shù)中首位，其中口水60 例，痰量不足17 例，條碼識(shí)別錯(cuò)誤9 例，鏡檢下不合格標(biāo)本7例。

1.3.2 建立組織 2018 年5 月成立“提高痰標(biāo)本留取合格率”質(zhì)量控制小組，小組成員分工明確、各司其職，主要構(gòu)成人員為輔導(dǎo)員1 名、組長(zhǎng)1 名、組員7 名。其中副主任護(hù)師1 名，主管護(hù)師2 名，護(hù)師5 名。組長(zhǎng)負(fù)責(zé)整個(gè)活動(dòng)計(jì)劃的制定；組員負(fù)責(zé)具體計(jì)劃的實(shí)施；護(hù)士長(zhǎng)作為協(xié)調(diào)員，每月組織1次例會(huì)，匯總計(jì)劃進(jìn)度。

1.3.3 澄清問(wèn)題 感染病科收治的各種感染性疾病患者中，最常見(jiàn)的為肺部感染。通過(guò)患者留取痰標(biāo)本就是為了找到真正的致病菌，從而為患者制定有效的治療方案。根據(jù)科室痰標(biāo)本管理的實(shí)際情況，以提高住院患者留取痰標(biāo)本合格率為主題的護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)是必須的。

1.3.4 理解 組織質(zhì)量控制小組人員應(yīng)用頭腦風(fēng)暴法分析影響痰標(biāo)本留取合格率的原因。根據(jù)80/20 原則得出最主要的原因是護(hù)士宣教及督導(dǎo)無(wú)效，患者不知曉痰標(biāo)本留取的相關(guān)知識(shí)，故將其確定為本次護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)。

1.3.5 選擇 選擇并確定對(duì)策：（1）重新修訂住院患者痰標(biāo)本留取流程和指引，在痰標(biāo)本采集相關(guān)知識(shí)的掌握方面重點(diǎn)培訓(xùn)護(hù)理人員。（2）制定痰標(biāo)本留取健康宣教手冊(cè)，發(fā)放給患者及家屬。（3）規(guī)范宣教行為，做到有效宣教。

1.3.6 計(jì)劃 質(zhì)量控制小組制定活動(dòng)計(jì)劃表，將痰標(biāo)本留取質(zhì)量改進(jìn)的每一步分配到每個(gè)月，限定時(shí)間落實(shí)。具體包括：修訂痰標(biāo)本留取流程，確立合格率提高目標(biāo)值，制定痰標(biāo)本留取健康宣教手冊(cè)，進(jìn)行新流程和指引的培訓(xùn)，組織會(huì)議討論，對(duì)策實(shí)施及效果檢查。

1.3.7 實(shí)施 （1）修訂科室痰標(biāo)本留取流程和指引。突出細(xì)節(jié)改進(jìn)：①留取標(biāo)本前，主班護(hù)士和責(zé)任護(hù)士雙人核對(duì)痰標(biāo)本容器，確?；颊邩?biāo)本條形碼準(zhǔn)確無(wú)誤后集中放置在辦公室規(guī)定地點(diǎn)，每天根據(jù)患者痰標(biāo)本留取情況發(fā)放痰標(biāo)本容器；②發(fā)放標(biāo)本容器時(shí)，落實(shí)對(duì)患者及家屬留取痰標(biāo)本的宣教與指引，隨時(shí)落實(shí)床邊督導(dǎo)患者執(zhí)行過(guò)程；③留取標(biāo)本后認(rèn)真檢查痰標(biāo)本質(zhì)量，肉眼觀察痰標(biāo)本檢驗(yàn)結(jié)果，其中合格標(biāo)本要求是痰液量在3～5 ml，不能混入過(guò)多鼻涕、唾液、食物殘?jiān)龋?］；④在第一時(shí)間將痰標(biāo)本由護(hù)送工人送至檢驗(yàn)科，以免造成標(biāo)本的污染和降解。（2）組織科室全體護(hù)理人員學(xué)習(xí)痰標(biāo)本留取相關(guān)知識(shí)，通過(guò)培訓(xùn)護(hù)理人員能正確掌握相關(guān)知識(shí)，提高護(hù)理人員的業(yè)務(wù)水平，這是確?；颊吣苷_留取痰標(biāo)本的前提條件。（3）科室制定“感染科住院患者痰標(biāo)本留取登記簿”，每天責(zé)任護(hù)士查房前查看前一天患者留取痰標(biāo)本的情況，以便及時(shí)發(fā)放痰標(biāo)本容器并跟蹤標(biāo)本留取情況。（4）制定圖文并茂的健康宣教手冊(cè)并發(fā)放給患者及家屬，健康宣教手冊(cè)包含的內(nèi)容：痰標(biāo)本留取的目的和重要性、留取方法及注意事項(xiàng)、怎樣正確咳痰、如何肉眼區(qū)分合格痰標(biāo)本以及分享不合格痰標(biāo)本相關(guān)照片等等內(nèi)容。（5）責(zé)任護(hù)士對(duì)于延遲留取痰標(biāo)本的患者應(yīng)該及時(shí)了解原因，強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員對(duì)患者咳嗽咳痰的正確評(píng)估，針對(duì)干咳無(wú)痰患者及時(shí)給予護(hù)理干預(yù)（遵醫(yī)囑高滲鹽水霧化吸入），保證痰標(biāo)本留取。

1.3.8 檢查 （1）科室建立護(hù)士長(zhǎng)-質(zhì)控A 級(jí)護(hù)士-責(zé)任護(hù)士三級(jí)質(zhì)量管理體系，全面落實(shí)各級(jí)護(hù)士職責(zé)。（2）制定科室住院患者痰標(biāo)本留取質(zhì)量查檢表以及患者宣教知識(shí)掌握度查檢表。（3）質(zhì)控A 級(jí)護(hù)士檢查責(zé)任護(hù)士宣教力度與效果情況；以及調(diào)查患者痰標(biāo)本留取情況和合格率情況。（4）護(hù)士長(zhǎng)每天檢查標(biāo)本登記情況（患者配合醫(yī)囑留取標(biāo)本情況），定期與檢驗(yàn)科溝通了解科室痰標(biāo)本送檢情況，如合格標(biāo)本數(shù)、不合格標(biāo)本數(shù)等數(shù)據(jù)，每月由專人匯總數(shù)據(jù)進(jìn)行分析并不斷改進(jìn)各項(xiàng)措施。

1.3.9 執(zhí)行 按照活動(dòng)計(jì)劃表，每月組織小組會(huì)議對(duì)改進(jìn)后的情況進(jìn)行分析與總結(jié)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并加以改善。本次FOCUS-PDCA 循環(huán)遺留的問(wèn)題將作為推動(dòng)下一個(gè)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目的依據(jù)。

1.4 觀察指標(biāo) （1）比較兩組患者痰標(biāo)本留取依從性［8］。運(yùn)用患者宣教知識(shí)掌握度查檢表進(jìn)行調(diào)查并將結(jié)果統(tǒng)計(jì)匯總：能主動(dòng)并按規(guī)范留取痰標(biāo)本為優(yōu)；需要護(hù)士督導(dǎo)才能按規(guī)范留取痰標(biāo)本為良；不能按規(guī)范留取痰標(biāo)本為差。（2）比較兩組痰標(biāo)本留取合格率。合格率=檢驗(yàn)科回報(bào)的合格標(biāo)本數(shù)/送檢標(biāo)本總數(shù)。外觀檢查痰標(biāo)本不合格：痰標(biāo)本為唾液或者是標(biāo)本中混有食物殘?jiān)?；鏡檢痰標(biāo)本合格評(píng)價(jià)：多形核白細(xì)胞≥25 個(gè)/低倍視野及鱗狀上皮細(xì)胞≤10 個(gè)/低倍視野為合格痰標(biāo)準(zhǔn)［9］，低于此標(biāo)準(zhǔn)為不合格標(biāo)本。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS20.0 軟件，用n（%）表示計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者痰標(biāo)本留取依從性比較 觀察組患者的留取依從性明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者痰標(biāo)本留取依從性比較

2.2 兩組患者痰標(biāo)本留取合格情況比較 觀察組患者留取痰標(biāo)本中不合格標(biāo)本例數(shù)明顯減少，合格率高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者痰標(biāo)本留取合格情況比較

3 討 論

肺部感染的患者臨床上通常使用痰標(biāo)本化驗(yàn)來(lái)尋找致病細(xì)菌或癌細(xì)胞等，良好的痰標(biāo)本質(zhì)量可以為醫(yī)生提供有效的病原學(xué)診斷依據(jù)，進(jìn)而為患者合理正確選擇抗生素提供部分指導(dǎo)［10］?？剖倚枰羧√禈?biāo)本的住院患者一般是連續(xù)查3 d痰涂片或者是多個(gè)痰標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)，在臨床工作中我們都鼓勵(lì)患者以自主咳嗽的方式留取標(biāo)本。由于護(hù)理團(tuán)隊(duì)業(yè)務(wù)水平參差不齊，對(duì)操作流程掌握不統(tǒng)一等原因?qū)е聼o(wú)效健康宣教，而且因?yàn)槟挲g、理解度、住院次數(shù)等多種因素導(dǎo)致患者不能按要求規(guī)范完成每份痰標(biāo)本的采集，如何保證患者能正確留取痰標(biāo)本，這給臨床護(hù)理管理工作增加了一定的難度。

FOCUS-PDCA 主張運(yùn)用科學(xué)的方法改善工作程序，節(jié)約成本，提高工作效率［11］。近年來(lái)，F(xiàn)OCUS-PDCA 程序在國(guó)內(nèi)的發(fā)展已經(jīng)趨于精準(zhǔn)化，從大的企業(yè)及醫(yī)院的管理發(fā)展到某一個(gè)學(xué)科領(lǐng)域的精細(xì)化質(zhì)量管理，例如在護(hù)理管理中的應(yīng)用逐漸趨于成熟［6］。本研究針對(duì)這一問(wèn)題應(yīng)用FOCUS-PDCA，在FOCUS 階段針對(duì)這一問(wèn)題，通過(guò)頭腦風(fēng)暴法、二八原則等先進(jìn)的管理方法選擇出解決問(wèn)題的整改措施，在PDCA 階段能夠真正做到有的放矢，更有效地進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，取得滿意持續(xù)改進(jìn)效果。

本研究中，科室修訂了科室痰標(biāo)本留取流程和指引，重點(diǎn)培訓(xùn)護(hù)理人員掌握痰標(biāo)本采集相關(guān)知識(shí)，提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平，統(tǒng)一護(hù)理人員執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，做到宣教同質(zhì)化管理。確保宣教質(zhì)量，為促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)提供前提條件。

同時(shí)，制定科室痰標(biāo)本留取健康宣教手冊(cè)，圖文并茂，通俗易懂，對(duì)患者及家屬有很好的指引性，患者痰標(biāo)本留取依從性由整改前66.67%提高到整改后86.43%。提高患者留取標(biāo)本更加規(guī)范，有效改進(jìn)痰標(biāo)本質(zhì)量，科室住院患者痰標(biāo)本合格率由整改前81.29%提高到整改后95.52%，為醫(yī)療提供準(zhǔn)確有效的信息，利于疾病的診斷和治療，讓患者及時(shí)有效治療，提高患者的滿意度，為社會(huì)帶來(lái)了一定的經(jīng)濟(jì)價(jià)值和社會(huì)效益。