黃俊浩 郭定波 易小琦 陳暇女 余嬌艷 石巖 向波 章海林 胡良波

研究表明，11%～18%的產(chǎn)后婦女有抑郁癥狀，且產(chǎn)后2～3個月和6個月是抑郁癥發(fā)生的高峰期[1-2]，產(chǎn)后抑郁癥（postpartum depression，PPD）已是社會面臨的重大公共衛(wèi)生問題。目前，PPD的神經(jīng)病理機(jī)制尚不清楚，其診斷也缺乏實驗室及神經(jīng)影像等客觀評估指標(biāo)。近年來，PPD的腦影像學(xué)研究集中在功能磁共振方面[3]，鮮有研究關(guān)注PPD患者結(jié)構(gòu)連接的改變。彌散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）和基于纖維束示蹤的空間統(tǒng)計分析（tract-based spatial statistics，TBSS）技術(shù)已成熟應(yīng)用于分析各類神經(jīng)精神疾病腦結(jié)構(gòu)變化的研究[4-5]，其中， 各向異性分?jǐn)?shù)（fractional anisotropy，F(xiàn)A）可量化腦白質(zhì)纖維束異常。因此，本研究利用TBSS技術(shù)評估PPD患者全腦白質(zhì)微觀結(jié)構(gòu)的損害，探究其可能的神經(jīng)病理機(jī)制及神經(jīng)環(huán)路結(jié)構(gòu)改變。

1 對象與方法

1.1 研究對象 PPD組為2017年12月至2019年12月我院產(chǎn)科診斷為PPD的產(chǎn)婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第5版》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，5th Edition，DSM-5）PPD診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡 20～40歲；③首次發(fā)病，未使用過任何抗抑郁藥物；④愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表（Edinburgh postnatal depression scale，EPDS）分?jǐn)?shù)≥9分；⑤右利手。排除標(biāo)準(zhǔn)：①常規(guī)顱腦MRI檢查有異常；②患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病或其它精神疾病；③存在酒精、藥物等濫用史或依賴史；④既往使用激素避孕者；⑤有MRI檢查禁忌者。共入組33例患者。

選擇同時期身心健康的產(chǎn)婦為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①身體健康，無神經(jīng)精神疾病，及相關(guān)疾病家族史；②與PPD組年齡、受教育程度、產(chǎn)后時間相匹配；③EPDS分?jǐn)?shù)≤3分；④右利手。排除標(biāo)準(zhǔn)同PPD組。共入組28名對照。

本研究已獲得重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)[批號：（2016）倫審第（01）號]。所有受試者本人均知曉并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 MRI檢查 所有受試者進(jìn)行頭部MRI檢查。采用德國西門子3.0 T MRI掃描儀（SIEMENS MAGNETOM Verio Dot）采集數(shù)據(jù)，12通道頭線圈，用海綿墊固定受試者頭部，保持清醒安靜狀態(tài)。依次掃描常規(guī)序列 （排除器質(zhì)性疾病）、T1WI結(jié)構(gòu)像及DTI序列。

T1WI掃描參數(shù)：重復(fù)時間（repetition time，TR）2300 ms，回波時間（echo time，TE）2.27 ms，視野（field of view，F(xiàn)OV）250 mm×250 mm，矩陣（matrix）256×256， 體素為 1 mm×1 mm×1 mm， 層厚（slice thickness）1 mm，層間（gap）0.5 mm，共 192 層。

DTI掃描參數(shù)：TR 為 10200 ms，TE為 93 ms，翻轉(zhuǎn)角度（flipangle）90°，矩陣為 140×140，F(xiàn)OV 為279 mm×279 mm，層厚 2 mm，層間 0 mm，體素為2 mm×2 mm×2 mm，彌散敏感梯度方向31個，彌散敏感系數(shù)b為0、1000 s/mm2，每個梯度方向掃描70個連續(xù)層面。

1.2.2 DTI數(shù)據(jù)處理 采用軟件FSL（https://fsl.fmr ib.ox.ac.uk/fsl）進(jìn)行DTI數(shù)據(jù)處理及TBSS分析[6]。DTI數(shù)據(jù)預(yù)處理步驟：①使用Eddy currentcorrection消除DTI數(shù)據(jù)中由頭動和禍流所引起的形變；②使用BET brain extractin獲取剝腦后的b0像和腦組織的mask、T1WI結(jié)構(gòu)像；③使用DTI FIT Reconstruct diffusion tensors獲得FA值圖像，用于TBSS分析。TBSS分析主要步驟：①使用非線性配準(zhǔn)，將每名被試的FA圖像配準(zhǔn)到FMRIB58_FA模板上（http://www.fmrib.ox.ac.uk/fsl/data/FMRIB58ra FA.html）；②將所有配準(zhǔn)到標(biāo)準(zhǔn)空間后的FA圖像構(gòu)建平均FA圖及白質(zhì)骨架；③為平均FA圖設(shè)置0.2的閾值，去除低于閾值的纖維束，得到平均FA骨架mask及個體FA骨架圖。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 26.0對一般資料進(jìn)行統(tǒng)計分析，兩組比較使用獨立樣本t檢驗、Mann-Whitney U檢驗或檢驗。利用FSL軟件分析FA值圖像，使用基于非參數(shù)的隨機(jī)排列檢驗randomise進(jìn)行置換檢驗，置換次數(shù)為5000次，采用無閾值簇群增強(qiáng)校正 （threshold-free cluster enhancement，TFCE）方法進(jìn)行多重比較校正。在PPD組內(nèi)，將兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義的白質(zhì)纖維束FA值與EPDS評分進(jìn)行Spearman相關(guān)分析。檢驗水準(zhǔn) α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 兩組間年齡、受教育年限、就業(yè)狀況、產(chǎn)況、分娩方式、喂養(yǎng)方式及嬰兒性別的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），EPDS評分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-6.799，P＜0.001），見表 1。

2.2 PPD組與對照組纖維束FA值比較 與對照組比較，PPD組右側(cè)胼胝體輻射線額部/丘腦前輻射/前扣帶回（P=0.041，TFCE 校正）、右側(cè)鉤束（P=0.037，TFCE校正）的FA值減低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見圖1與表2。

2.3 PPD組FA值差異纖維束與EPDS評分的相關(guān)性 右側(cè)胼胝體輻射線額部/丘腦前輻射/前扣帶回的FA值與EPDS評分無統(tǒng)計學(xué)相關(guān)性（r=-0.043，P=0.814），右側(cè)鉤束的FA值與EPDS評分無統(tǒng)計學(xué)相關(guān)性（r=-0.020，P=0.913）。

3 討論

目前，PPD的神經(jīng)病理機(jī)制尚不清楚。在既往關(guān)于抑郁癥的神經(jīng)影像學(xué)研究[7-9]中，神經(jīng)損害大多指向由前額葉皮層 （profrontal cortex，PFC）、邊緣皮層結(jié)構(gòu)（limbic）和皮層下核團(tuán)（subcortical）所構(gòu)成的情感調(diào)控神經(jīng)環(huán)路的結(jié)構(gòu)及功能障礙，包括 PFC-limbic（杏仁核、海馬）、PFC-subcortical（丘腦、紋狀體）環(huán)路。而關(guān)于PPD的神經(jīng)影像學(xué)研究[10-12]也報道了與抑郁癥類似或相同的白質(zhì)纖維束及功能腦區(qū)受損。是否PPD和抑郁癥有類似的神經(jīng)病理基礎(chǔ)及共享PFC-limbic-subcortical構(gòu)成的情感調(diào)控神經(jīng)環(huán)路，值得進(jìn)一步研究。

表1 PPD組與對照組一般資料

圖1 PPD組與對照組比較FA值減低的纖維束 左、中、右分別為矢狀位、冠狀位、軸位。A，右側(cè)胼胝體輻射線額部/丘腦前輻射/前扣帶回；B，右側(cè)鉤束。綠色代表平均FA白質(zhì)骨架圖，紅-黃色代表PPD組FA值減低的區(qū)域。

表2 PPD組與對照組比較FA值減低的纖維束

本研究結(jié)果顯示，PPD患者存在多個白質(zhì)纖維束異常，涉及右側(cè)胼胝體輻射線額部/丘腦前輻射/前扣帶回、右側(cè)鉤束，與既往關(guān)于抑郁癥的腦白質(zhì)微觀結(jié)構(gòu)MRI研究結(jié)果[13-14]相類似。

胼胝體輻射線額部（前鉗）是由胼胝體膝部纖維束向兩側(cè)額部延伸形成，連接兩側(cè)大腦半球內(nèi)側(cè)前額葉（medial PFC，mPFC）和眶額皮層（orbital parts of PFC，OFC），而這兩個前額葉亞區(qū)是控制情感活動、行為決策和認(rèn)知功能的重要腦區(qū)，既相對獨立，又與前額葉其它亞區(qū)、邊緣系統(tǒng)等腦區(qū)具有協(xié)同作用[15-16]。本研究中PPD組右側(cè)胼胝體輻射線額部FA值降低說明大腦半球間的纖維連接微觀結(jié)構(gòu)出現(xiàn)損害，提示胼胝體膝部纖維束損傷可能參與PPD的神經(jīng)病理機(jī)制。該結(jié)果與SILVER等[11]報道PPD患者大腦半球間結(jié)構(gòu)連通性受損相類似，與 DELIGIANNIDIS 等[17]、ZHANG 等[18]研究報告PPD患者雙側(cè)前額葉皮層亞區(qū)之間功能連接改變的發(fā)現(xiàn)相一致，說明結(jié)構(gòu)連接損害可能導(dǎo)致功能活動下降。丘腦前輻射是PFC與丘腦間的纖維連接，亦是PFC-subcortical環(huán)路組成部分[19]，丘腦內(nèi)側(cè)核群接收來自邊緣系統(tǒng)關(guān)于情感、記憶及學(xué)習(xí)的信息，再由丘腦前輻射投射到PFC，而PFC對決策、社會認(rèn)知及情感調(diào)節(jié)過程至關(guān)重要[9]。本研究中PPD組右側(cè)丘腦前輻射的FA值降低，該結(jié)果與既往文獻(xiàn)中PPD患者左側(cè)內(nèi)囊前肢（丘腦前輻射的一部分）FA值降低的結(jié)果[11]相一致，提示PFC-subcortical環(huán)路中斷，導(dǎo)致自上而下和自下而上的信息傳遞障礙，進(jìn)而可能對PPD患者認(rèn)知過程和情感調(diào)控產(chǎn)生影響。

前扣帶回是邊緣系統(tǒng)的組成部分之一，鉤束是連接杏仁核、海馬等邊緣系統(tǒng)與額下回、OFC的聯(lián)合纖維束，兩者是PFC-limbic的核心組成部分，參與消極、負(fù)性情感的調(diào)節(jié)[8]。本研究發(fā)現(xiàn)PPD組右側(cè)前扣帶回和右側(cè)鉤束的FA值降低，提示PFC-limbic神經(jīng)環(huán)路中斷可能參與PPD的神經(jīng)病理機(jī)制。BHATIA等[13]亦發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者的鉤束及扣帶回完整性降低，結(jié)合本研究結(jié)果，間接說明抑郁癥和PPD可能有相同的神經(jīng)病理機(jī)制及神經(jīng)環(huán)路結(jié)構(gòu)改變。而關(guān)于PPD的靜息態(tài)功能MRI研究發(fā)現(xiàn)患者的左側(cè)杏仁核與右側(cè)眶部額上回、左側(cè)眶內(nèi)額上回之間[10]及杏仁核與扣帶回之間[20]存在功能連接降低，說明PFC-limbic神經(jīng)環(huán)路的結(jié)構(gòu)中斷可能影響功能連接，從而導(dǎo)致PPD患者PFC對邊緣系統(tǒng)自上而下的情感調(diào)控出現(xiàn)問題，這可能解釋了PPD患者負(fù)性情感調(diào)控障礙的神經(jīng)病理機(jī)制。

有研究報道PPD患者左側(cè)內(nèi)囊前肢FA值與EPDS評分呈負(fù)相關(guān)[11]。本研究未發(fā)現(xiàn)右側(cè)胼胝體輻射線額部/丘腦前輻射/前扣帶回、右側(cè)鉤束的FA值與EPDS評分有統(tǒng)計學(xué)相關(guān)性?？赡茉蚴牵孩俦狙芯恐械腜PD患者大部分僅有輕中度抑郁癥狀；②本研究為橫斷面研究，納入的PPD患者為當(dāng)前存在抑郁狀態(tài)或抑郁癥狀，未進(jìn)行產(chǎn)前抑郁癥及其它情感性精神病的篩查，不能確定PPD患者腦白質(zhì)微觀結(jié)構(gòu)改變與癥狀的相關(guān)性。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)PPD患者存在白質(zhì)纖維束損傷，而這些異常纖維束存在于PFC-limbicsubcortical所構(gòu)成的情感調(diào)控神經(jīng)環(huán)路中，提示PPD與抑郁癥可能存在相同的神經(jīng)環(huán)路結(jié)構(gòu)損害，可能為揭示PPD的神經(jīng)病理機(jī)制提供有效證據(jù)。然而，本研究仍存在一些不足：研究的樣本量偏少會增加結(jié)果的假陰性可能；本研究中只提取大腦白質(zhì)一種神經(jīng)病理學(xué)指標(biāo)（FA值），不能區(qū)分FA降低是由于徑向彌散系數(shù) （radial diffusivity，RD）還是軸向彌散系數(shù)（axial diffusivity，AD）的改變所致，在未來的研究中應(yīng)該將這些指標(biāo)納入。