華南腫瘤學(xué)國家重點實驗室/中山大學(xué)腫瘤防治中心影像科 (廣東 廣州 510060)

崔春艷 田 麗 謝 菲李 立 劉立志*

鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma，NPC)是鼻咽部的惡性腫瘤，晚期常伴有海綿竇的受侵。海綿竇是一個關(guān)鍵的高度血管化的區(qū)域，包含復(fù)雜的顱神經(jīng)(CNs；III、IV、V1、V2和VI)、頸內(nèi)動脈(ICA)和靜脈叢[1]，所以海綿竇受侵時顱神經(jīng)受累較為常見。正確判斷、評估海綿竇有無侵犯及其侵犯范圍，對選取治療計劃和預(yù)測預(yù)后有重要意義。但是目前對于鼻咽癌海綿竇受侵和影像學(xué)顱神經(jīng)受累與預(yù)后關(guān)系方面的研究較少。因此，本研究回顧性分析鼻咽癌侵犯海綿竇和局部顱神經(jīng)的影像學(xué)表現(xiàn)及預(yù)后的關(guān)系。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 收集了我院2010年1月至2011年7月共478例經(jīng)病理證實鼻咽癌患者資料，其中男347例，女131例；中位年齡45歲(15～78歲)。按照WHO的病理分型，I型4例(0.8%)，II型26例(5.4%)，III型448例(93.7%)。根據(jù)第8版AJCC分期標(biāo)準(zhǔn)，T1期132例(27.6%)，T2期48例(10.0%)，T3期170例(35.6%)，T4期128例(26.8%)；N0期110例(23.0%)，N1期269例(56.3%)，N2期67例(14.0%)，N3期32例(6.7%)；AJCC分期：I期41例(8.6%)，II期107例(22.4%)，III期180例(37.7%)，IV期150例(31.4%)。

1.2 MRI掃描設(shè)備及參數(shù) 檢查時采用GE公司1.5T或西門子3.0T磁共振掃描儀，應(yīng)用頭頸聯(lián)合線圈，平掃為軸位、矢狀位、冠狀位掃描，采用常規(guī)SE序列，掃描參數(shù)為T1WI：TR500～600ms，TE10～20ms；T2WI：TR4000～6000ms，TE95～110ms；層厚/層距為5mm/1mm；矩陣為512mm×512mm。軸位掃描范圍為鞍上池到鎖骨胸骨端。首先進(jìn)行平掃，然后靜脈注射造影劑，進(jìn)行T1WI軸位、矢狀位和冠狀位掃描，并使用T1WI脂肪抑制序列進(jìn)行冠狀增強掃描。造影劑使用Gd-DTPA，劑量為0.1mmol /kg。

1.3 影像學(xué)分析 由2位經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)生對MR圖像進(jìn)行觀察，意見不一致通過相互討論決定。鼻咽癌侵犯海綿竇的標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)海綿竇增寬伴海綿竇血管或(和)神經(jīng)紊亂，局部結(jié)構(gòu)模糊；(2)海綿竇壁及臨近硬腦膜出現(xiàn)增厚，增強后可見強化；(3)海綿竇內(nèi)穿行的神經(jīng)增粗強化；(4)海綿竇局部見結(jié)節(jié)狀軟組織腫物。MR診斷海綿竇內(nèi)的神經(jīng)包括動眼神經(jīng)(III)、滑車神經(jīng)(IV)、三叉神經(jīng)眼支(V1)海綿竇段、三叉神經(jīng)上頜神經(jīng)(V2)海綿竇段及外展神經(jīng)(VI)。MRI診斷神經(jīng)侵犯的標(biāo)準(zhǔn)為腫瘤侵犯神經(jīng)，表現(xiàn)為正常的神經(jīng)結(jié)構(gòu)消失，并為原發(fā)腫瘤組織所取代或者腫瘤沿神經(jīng)周圍擴(kuò)散，表現(xiàn)為神經(jīng)強化增粗。

1.4 治療方法 所有患者均接受根治性放療。其中，407例(85.1%)患者接受聯(lián)合放療和化療的綜合治療，71例(14.9%)患者接受單獨放療。靶區(qū)總劑量，鼻咽部照射劑量為65～70Gy，頸部淋巴結(jié)根治劑量為60～70Gy。

1.5 隨訪 隨訪自治療開始之日起截止到2016年11月，全組中位隨訪時間為61.8個月(1～84個月)。主要預(yù)后指標(biāo)包括總生存率(overall survival，OS)、無瘤生存率(disease free survival，DFS)、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率(distant metastasis-free survival，DMFS)、無局部區(qū)域復(fù)發(fā)生存率(local relapse-free survival，LRFS)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)使用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理，生存率的計算采用Kaplan-Meier法、log-rank法進(jìn)行生存率的顯著性檢驗。采用COX風(fēng)險比例模型進(jìn)行預(yù)后的多因素分析。采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計意義。

2 結(jié) 果

2.1 鼻咽癌侵犯海綿竇的MRI表現(xiàn) 腫瘤侵犯海綿竇表現(xiàn)為海綿竇擴(kuò)大飽滿，雙側(cè)不對稱，患側(cè)呈局限性、弧狀或彌漫性增寬；海綿竇內(nèi)信號不均勻，呈斑片狀或結(jié)節(jié)狀軟組織影；海綿竇的外緣可呈局限性隆起，頸內(nèi)動脈虹吸部推移或包裹；病灶有時與鼻咽部病灶相互融合；注射造影劑后，病灶可見明顯強化；病灶多數(shù)情況下為單側(cè)，雙側(cè)同時受累比較少見。本研究478例鼻咽癌中，65例侵犯海綿竇(13.6%)，無受侵的413例，其中57例呈單側(cè)侵犯(圖1A)，8例呈雙側(cè)侵犯(圖1B)?？偟陌l(fā)生率為13.6%(65/478)，其中T4期患者中的發(fā)生率為50.8%(65/128)。

圖1 患者病灶MRI影像圖。1A：冠狀位T1WI可見右側(cè)海綿竇侵犯(箭頭)；1B：冠狀位T1WI增強掃描可見雙側(cè)海綿竇侵犯(箭頭)。

顱神經(jīng)受累，海綿竇區(qū)總的顱神經(jīng)受累率為11.7%(56/478)，其中單側(cè)受累44例，雙側(cè)同時受累12例。顱神經(jīng)受累最多的是V2，其中第III對12例(2.5%)，1例雙側(cè)；第IV對21例(4.4%)，雙側(cè)1例；第V對的V1的44例(9.2%)、雙側(cè)3例；V2的48例(10%)，雙側(cè)3例；第VI對40例(8.4%)，雙側(cè)4例。此外，第V+VI對同時受累33例。

2.2 顱神經(jīng)受累的生存情況 全組5年總生存率(OS)為88%，全組5年無局部區(qū)域復(fù)發(fā)生存率(LRFS)為91.0%，5年無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率(DMFS)為84.0%，5年無瘤生存率(DFS)為80.0%。海綿竇受侵、無受侵組海綿竇受累對5年OS、LRFS、DMFS、DFS的影響見表1。5年OS，LRFS，DMFS和DFS對顱神經(jīng)受累組和未受累組的影響見表2。

表1 海綿竇受累與否對生存率的影響(%)

表2 顱神經(jīng)受累與否對生存率的影響(%)

對可能影響預(yù)后的變量進(jìn)行單因素分析，如性別、年齡、T分期、N分期、AJCC分期、顱底骨質(zhì)侵犯、海綿竇侵犯或顱神經(jīng)受累，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，海綿竇受累是影響5年OS(P＜0.000)、5年DMFS(P=0.04)和5年DFS(P=0.006)的預(yù)后因素，生存曲線見圖2；顱神經(jīng)受累是影響5年OS的預(yù)后因素(P＜0.000)，生存曲線見圖2。

圖2 預(yù)后的變量單因素分析圖。2A：5年無瘤生存率(DFS)生存曲線；2B:顱神經(jīng)受累的5年總生存率(OS)生存曲線。2C：海綿竇受累的5年總生存率(OS)生存曲線；2D：5年無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率(DMFS)生存曲線；

Cox回歸分析顯示，在性別、年齡、T分期、N分期、AJCC分期、顱底骨質(zhì)侵犯、海綿竇侵犯與否、顱神經(jīng)受累等組成的多因素分析中，Cox回歸模型分析中包括具有統(tǒng)計學(xué)意義的單因素變量和公認(rèn)對預(yù)后有影響的因素。多因素分析顯示，海綿竇侵犯與否、顱神經(jīng)受累不是5年OS、5年DMFS、5年DFS的獨立影響因素(P＞0.05)，而N分期是5年OS、5年DMFS、5年DFS的獨立影響因素(P＜0.05)，其相對危險度(EXP)分別為1.619、1.739和1.517。

3 討 論

當(dāng)鼻咽癌向上生長時，很容易侵入顱底和顱內(nèi)，而海綿竇是顱內(nèi)侵犯最常見的部分。海綿竇中有許多血管和神經(jīng)，海綿竇不完全包繞頸內(nèi)動脈的海綿竇段。海綿竇外側(cè)壁中自上而下有動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)及三叉神經(jīng)眼支、三叉神經(jīng)上頜支走行，海綿竇叢中有外展神經(jīng)[2]。鼻咽癌侵犯海綿竇時，可引起上述神經(jīng)的受侵，出現(xiàn)相應(yīng)的顱神經(jīng)麻痹。國內(nèi)外TNM分期系統(tǒng)中，海綿竇侵犯均歸類于T4[3-5]，局部控制和預(yù)后都很差。

MRI有優(yōu)良的軟組織分辨率，且沒有骨質(zhì)偽影，能獲得橫斷面、矢狀面和冠狀面成像的信息，能較清楚地顯示海綿竇內(nèi)結(jié)構(gòu)和顱神經(jīng)與周圍組織的關(guān)系，因此，MRI是目前評估鼻咽癌海綿竇侵犯的最佳方法[6-7]。MRI能清晰顯示鼻咽部的軟組織腫物經(jīng)卵圓孔、破裂孔等顱底孔道結(jié)構(gòu)進(jìn)入中顱窩的表現(xiàn)，同時MRI能較清晰地顯示海綿竇的早期受侵，尤其在MRI的冠狀位增強圖像顯示最佳[8]。Chong等[9]報道海綿竇受侵的發(fā)生率為25%。本研究資料中海綿竇受侵總的發(fā)生率為13.6%(65/478)。海綿竇是前組顱神經(jīng)交匯的地方，當(dāng)海綿竇受侵時前組顱神經(jīng)受損有聚合的表現(xiàn)[10-11]。文獻(xiàn)報道鼻咽癌伴有顱神經(jīng)受侵的發(fā)生率為17.0%～27.3%[12-13]。Liu等[14]對924例接受MRI檢查的鼻咽癌患者進(jìn)行了分析，其中82例患者有顱神經(jīng)受侵，受侵率為8.9%。黃文瑾等[15]報道了1892例鼻咽癌住院患者，腦神經(jīng)損傷的發(fā)生率為9.4%。本研究結(jié)果表明，海綿竇區(qū)總的顱神經(jīng)受累率為11.7% (56/478)。Liu等[14]報道第V、第VI及第XII對腦神經(jīng)占據(jù)腦神經(jīng)受累的前3位。本研究中，第V+VI對同時受累33例，第V、第VI對顱神經(jīng)受累最常見。

鼻咽癌海綿竇和顱神經(jīng)侵犯時腫瘤常常已經(jīng)晚期，局部侵犯比較嚴(yán)重，顱神經(jīng)損傷患者5年總生存率OS和無瘤生存率DFS均顯著降低，且5年DFS顯著增加[15]。本研究中，單因素分析發(fā)現(xiàn)，海綿竇受累是影響5年OS、5年DMFS和5年DFS的預(yù)后因素。顱神經(jīng)受累是影響5年總生存率的預(yù)后因素。但是多因素分析顯示，海綿竇侵犯與否、顱神經(jīng)受累不是5年總生存率OS、5年DMFS、5年DFS的獨立影響因素。研究表明，單因素和多因素均顯示海綿竇侵犯是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的獨立預(yù)后不良因素[15]，這與本研究單因素結(jié)果一致，但是多因素分析不一致。

綜上所述，MRI可以準(zhǔn)確診斷鼻咽癌海綿竇受侵和顱神經(jīng)侵犯的情況，鼻咽癌海綿竇侵犯和局部顱神經(jīng)侵犯與預(yù)后相關(guān)，海綿竇受侵和顱神經(jīng)受侵時預(yù)后較差，對指導(dǎo)臨床采取正確治療措施具有重要意義。