王釗，李曉飛，朱浩杰，樊曉寒

對于緩慢性心律失常，心臟起搏治療仍是目前唯一有效的治療方式。但傳統(tǒng)右心室起搏難以實(shí)現(xiàn)心臟激動(dòng)的同步化，大量臨床研究表明長期高比例右心室起搏會(huì)增加患者心力衰竭和心房顫動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)[1-4]。同時(shí)，傳統(tǒng)右心室起搏難以糾正束支阻滯，即使對于右束支阻滯（RBBB），右心室起搏依舊會(huì)使QRS波群時(shí)限增寬，加重心臟的電與機(jī)械不同步性[5]。希氏束起搏（HBP）是“最生理的起搏模式”，通過起搏希氏束從而使電激動(dòng)沿傳導(dǎo)束激動(dòng)雙心室，實(shí)現(xiàn)雙心室及左心室內(nèi)的快速同步化。有研究表明，HBP可以糾正RBBB[6]，但總體糾正率不高[7-8]，同時(shí)HBP仍存在包括操作難度大[9]、術(shù)后有可能出現(xiàn)起搏閾值升高或失奪獲[10]等難以克服的缺點(diǎn)。

左束支起搏由我國學(xué)者黃偉劍團(tuán)隊(duì)[11]2017年通過病例報(bào)告首次描述并進(jìn)行推廣。隨后左束支區(qū)域起搏（LBBAP）這一概念和技術(shù)在國內(nèi)迅速發(fā)展[12-14]。LBBAP不僅用于緩慢性心律失常的起搏治療，還可以通過糾正左束支阻滯（LBBB），實(shí)現(xiàn)左心室的電機(jī)械同步，從而改善心功能[15]。雖然有部分研究中涉及了LBBAP糾正RBBB的描述，但目前仍缺乏關(guān)注LBBAP糾正RBBB的相關(guān)臨床研究。RBBB曾被認(rèn)為是一種良性傳導(dǎo)阻滯疾病，但有研究表明其與心肌缺血、炎性改變等高度相關(guān)[16-17]，同時(shí)在心力衰竭患者中，RBBB是不良結(jié)局的重要預(yù)測因素[18]。因此對于合并RBBB的緩慢性心律失常患者，糾正RBBB也至關(guān)重要。本研究前瞻性分析了本團(tuán)隊(duì)中病態(tài)竇房結(jié)綜合征合并RBBB，或者房室阻滯合并RBBB，或者逸博RBBB形態(tài)同時(shí)接受LBBAP治療的患者，旨在觀察LBBAP糾正RBBB的成功率，以及基線和糾正后V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群形態(tài)的情況。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究為單中心、前瞻性觀察性研究。連續(xù)納入2018年4月至2019年12月有起搏指征且經(jīng)本團(tuán)隊(duì)施行LBBAP的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）基線心電圖表現(xiàn)為RBBB形態(tài)，且QRS波群時(shí)限≥120 ms；（2）術(shù)前超聲心動(dòng)圖評估左心室射血分?jǐn)?shù)＞50%；（3）簽署知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）基線心電圖合并有其他束支阻滯，包括左束支阻滯、室內(nèi)阻滯等；（2）起搏器更換，不需要重新植入心室電極者；（3）符合植入埋藏式心臟復(fù)律除顫器（ICD）適應(yīng)證的患者。RBBB診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2009年美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）、美國心臟病學(xué)會(huì)（ACC）聯(lián)合美國心律學(xué)會(huì)（HRS）發(fā)布的《AHA/ACC/HRS 2009心電圖標(biāo)準(zhǔn)化與解讀》進(jìn)行[19]。

1.2 手術(shù)方法

LBBAP手術(shù)方法參照Li等[12]且進(jìn)行改良，簡單描述如下：使用3830主動(dòng)螺旋固定導(dǎo)線（69 cm，美敦力，美國），通過C315外鞘（美敦力，美國）直接跨過三尖瓣至心室間隔側(cè)，通過解剖定位到中位間隔靠近三尖瓣環(huán)2～3 cm處，將導(dǎo)線推出導(dǎo)管接觸室間隔心內(nèi)膜，連接測試線開始測試單極感知、2 V起搏心電圖和起搏阻抗，根據(jù)體表起搏心電圖V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群形態(tài)結(jié)合感知和阻抗數(shù)值選擇合適的擰入位點(diǎn)，將導(dǎo)線頭端向間隔部深擰4～5圈，再進(jìn)行上述測試，并根據(jù)起搏心電圖QRS波群形態(tài)和電極感知及阻抗情況判斷電極深度和是否起搏左束支，當(dāng)起搏心電圖V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈不完全RBBB形態(tài)，輸出低電壓2 V/0.4 ms與高電壓5 V/0.4 ms起搏時(shí)達(dá)峰時(shí)間均在90 ms以內(nèi)且保持不變時(shí)，即停止擰入。

1.3 變量定義及左束支奪獲的標(biāo)準(zhǔn)[20-21]

體表心電圖標(biāo)準(zhǔn)：（1）起搏心電圖V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈現(xiàn)RBBB圖形；（2）低電壓與高電壓輸出時(shí)的左心室達(dá)峰時(shí)間保持不變。腔內(nèi)心電圖標(biāo)準(zhǔn)：（1）記錄到左束支電位；（2）起搏釘至QRS波群起始存在等電位線。將LBBAP成功定義為同時(shí)滿足兩條體表心電圖標(biāo)準(zhǔn)與任意一條腔內(nèi)心電圖標(biāo)準(zhǔn)的起搏。

RBBB完全糾正的定義為起搏QRS波群時(shí)限＜120 ms；部分糾正定義為治療后起搏QRS波群時(shí)限較治療前縮窄，但仍≥120 ms；未糾正定義為治療后起搏QRS波群時(shí)限較治療前無縮窄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。連續(xù)變量中符合正態(tài)分布者以均值±標(biāo)準(zhǔn)差形式表示，不符合正態(tài)分布者以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，并采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或配對樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。分類變量采用頻數(shù)及百分比進(jìn)行表示。所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 33例患者基線資料（表1）

研究共納入33例患者，平均年齡為（63.6±10.5）歲，男性19例（57.6%）?；颊呋€平均QRS波群時(shí)限為（142.9±12.1）ms，其中9例（27.3%）QRS波群時(shí)限＞150 ms；25例患者（75.8%）存在房室阻滯，8例（24.2%）合并陣發(fā)性心房顫動(dòng)，1例合并持續(xù)性心房顫動(dòng)。

表1 33例患者基線資料[例(%)]

2.2 LBBAP對RBBB的糾正情況

33例患者中30例（90.9%）LBBAP成功，余3例患者未能奪獲左束支，行左心室間隔部心肌起搏。術(shù)后通過調(diào)整起搏極性與輸出電壓，共有31例（94.0%）患者QRS波群間期較術(shù)前有縮窄，其中20例（60.6%）實(shí)現(xiàn)QRS波群時(shí)限的完全糾正?？傮w上QRS波群時(shí)限較術(shù)前明顯縮短[（118.2±10.3）ms vs.（142.9±12.1）ms，P＜0.001]。另外，即使是進(jìn)行了左心室間隔部起搏，QRS波群時(shí)限也較術(shù)前有明顯縮窄[（116.0±15.1）ms vs.（142.3±15.5）ms，P=0.007]。

將QRS波群時(shí)限恢復(fù)正常的20例患者單獨(dú)納入分析，其中單極輸出即可糾正RBBB者13例（65.0%），雙極糾正者7例（35.0%），而單極糾正RBBB的閾值較高，但其與雙極糾正閾值的差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（1.7±1.2）mV vs.（1.3±1.2）mV，P=0.44]?；颊咂渌中g(shù)相關(guān)資料詳見表2。

表2 33例患者手術(shù)相關(guān)資料[例(%)]

2.3 LBBAP糾正RBBB的體表心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波群形態(tài)

參照V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群形態(tài)，將33例患者基線RBBB心電圖圖形分為3類，包括rsR’型、qR型與M型，結(jié)果顯示，21例（63.6%）患者呈現(xiàn)為rsR’型。對于LBBAP糾正RBBB的31例患者的起搏心電圖圖形，依據(jù)V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群形態(tài)，可大致分為4類，包括Qr型、QR型、qR型與QS型。15例（48.4%）患者起搏心電圖圖形表現(xiàn)為Qr型，而僅有3例（9.7%）患者表現(xiàn)為QS型。對于術(shù)前呈現(xiàn)qR型的RBBB患者，LBBAP使RBBB完全糾正的比例最高（n=5，62.5%），rsR’型的患者次之（n=11，57.9%），而M型的患者完全糾正比例最低（n=2，50%）。對于RBBB存在糾正的患者其基線V1導(dǎo)聯(lián)形態(tài)與糾正后心電圖圖形詳見圖1。

圖1 LBBAP糾正RBBB的31例患者的體表心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波群形態(tài)變化情況

3 討論

本項(xiàng)單中心、前瞻性觀察性研究首次評估了LBBAP在RBBB患者中應(yīng)用的臨床效果及心電圖特點(diǎn)。其主要結(jié)果如下：（1）LBBAP糾正RBBB安全可行且手術(shù)成功率高；（2）LBBAP可有效糾正RBBB，顯著縮短QRS波群時(shí)限，通過調(diào)整起搏極性與輸出電壓，可使多數(shù)RBBB患者實(shí)現(xiàn)QRS波群時(shí)限的完全糾正；（3）根據(jù)V1導(dǎo)聯(lián)的QRS波群形態(tài)，可將RBBB糾正后的心電圖圖形大致分為4種類型，其中以Qr型最為多見，而術(shù)前V1導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)qR型的RBBB患者LBBAP糾正成功率更高。

對于緩慢性心律失常，心臟起搏治療仍是目前唯一有效的治療方式。但對于合并RBBB的患者而言，傳統(tǒng)右心室起搏無法糾正RBBB。雖有研究報(bào)道HBP可以糾正RBBB，但其糾正率不高，且HBP的固有缺點(diǎn)如操作難度大、術(shù)后有可能出現(xiàn)起搏閾值升高或失奪獲等亦限制了其臨床應(yīng)用。左束支起搏是由我國學(xué)者黃偉劍團(tuán)隊(duì)[11]2017年通過病例報(bào)告首次描述并進(jìn)行推廣。隨后LBBAP這一概念和技術(shù)在國內(nèi)迅速發(fā)展。雖然有部分研究中涉及了LBBAP糾正RBBB的描述[22-23]，但目前仍缺乏關(guān)注LBBAP糾正RBBB的相關(guān)臨床研究。本研究結(jié)果表明，LBBAP可有效糾正RBBB，顯著縮短QRS波群時(shí)限，初步證明了LBBAP糾正RBBB的有效性。本研究在RBBB實(shí)現(xiàn)完全糾正的人群中觀察發(fā)現(xiàn)，單極起搏實(shí)現(xiàn)完全糾正更為常見，與既往研究結(jié)果有所不同[23]，這可能與納入患者標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。同時(shí)單極起搏糾正RBBB的閾值較雙極起搏略高，二者差異雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但仍提示在起搏位點(diǎn)合適時(shí)，雙極起搏可能以更低的閾值糾正RBBB。

本研究參照V1導(dǎo)聯(lián)的QRS波群形態(tài)，將LBBAP糾正RBBB的起搏心電圖圖形大致分為4種不同類型，其中以Qr型最為多見，與Gao等[24]報(bào)道的LBBAP起搏圖形研究結(jié)果類似，但本研究觀察到的V1導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)QR型的起搏圖形，既往并無相關(guān)研究報(bào)道，這可能是LBBAP糾正RBBB的一種獨(dú)有起搏圖形，但仍需進(jìn)一步研究加以證實(shí)。對于LBBAP能夠產(chǎn)生不同的起搏心電圖圖形，可能與左右束支的激動(dòng)區(qū)域大小與融合程度不同有關(guān)，最終在不同的患者中呈現(xiàn)出不同的形態(tài)。術(shù)前V1導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)qR型的RBBB患者LBBAP糾正成功率更高，其成功率可達(dá)60%以上，但由于研究樣本量較小，基線心電圖形態(tài)是否可預(yù)測LBBAP糾正RBBB的成功率仍需更進(jìn)一步的研究加以證實(shí)。總體而言，LBBAP糾正RBBB患者的起搏心電圖圖形仍以典型的LBBAP起搏形態(tài)為主，但也包括既往未曾報(bào)道過的起搏心電圖形態(tài)，而基線RBBB心電圖形態(tài)與LBBAP糾正效果的關(guān)系仍有待進(jìn)一步研究。

本研究樣本量較小，因此仍需進(jìn)行大樣本臨床試驗(yàn)來進(jìn)一步提供LBBAP糾正RBBB的臨床效果及心電圖特點(diǎn)。同時(shí)，本研究的心電圖圖形僅用V1導(dǎo)聯(lián)的形態(tài)進(jìn)行了粗略分類，并未參照其他導(dǎo)聯(lián)，如V5～V6導(dǎo)聯(lián)的心電圖形態(tài)進(jìn)行綜合分析，分類較為粗略，未來仍需對心電圖圖形進(jìn)行更為細(xì)致的分型與研究。另一方面，本研究并未包含患者隨訪結(jié)果，因此LBBAP對于RBBB患者心功能的長期影響，仍需進(jìn)一步隨訪觀察加以評估。

綜上所述，本研究首次總結(jié)了LBBAP糾正RBBB的臨床效果及心電圖特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)在RBBB患者中，LBBAP可有效糾正RBBB，顯著縮短QRS波群時(shí)限。對于LBBAP糾正RBBB的心電圖形態(tài)大致可分為4種不同類型，其中以Qr型最為多見，而對于術(shù)前V1導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)qR型的RBBB患者，糾正成功率可能更高。LBBAP可能會(huì)成為具備起搏指征的RBBB患者的一種有效起搏治療模式，但糾正RBBB對心臟功能的長期影響仍需進(jìn)一步研究。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突