李潔 周文垚 譚枚秀

[摘要] 放射性膀胱炎是由于盆腔惡性腫瘤放射性治療后的常見并發(fā)癥，主要在宮頸癌術(shù)后放療患者中最容易出現(xiàn)，常導(dǎo)致尿頻、尿急、尿痛、小便困難、血尿等，嚴(yán)重者甚至伴隨尿失禁等癥狀的一種疾病。中醫(yī)將其歸屬于淋癥范疇。本文主要論述自擬益腎泄?jié)岱郊游叮ㄖ饕孕∷E飲子加上補(bǔ)腎化濁之品化裁而成）治療宮頸癌術(shù)后放療后導(dǎo)致的放射性膀胱炎的臨床應(yīng)用，闡述放射性膀胱炎的西醫(yī)發(fā)生機(jī)制，介紹放射性膀胱炎中醫(yī)發(fā)病的病因病機(jī)、治療方法，并舉病案佐證。

[關(guān)鍵詞] 宮頸癌術(shù)后放射性膀胱炎;自擬益腎泄?jié)岱?濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦;腎虛為本

[中圖分類號(hào)] R730.55? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）35-0146-04

Clinical experience of self-prepared Yishen Xiezhuo Decoction in the treatment of postoperative radiation cystitis for cervical cancer

LI Jie1? ?ZHOU Wenyao1? ?TAN Meixiu2

1.Graduate School， Hunan University of Chinese Medicine， Changsha? ?410208， China; 2.Department of Gynecology， The Second Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha? ?410011， China

[Abstract] Radiation cystitis is a common complication after radiotherapy for pelvic malignancies， mainly in patients with postoperative radiotherapy for cervical cancer. It often leads to symptoms such as urine frequency， urine urgency， pain in urination， dysuria， hematuria， and even incontinence in severe cases. According to traditional Chinese medicine， it is classified as stranguria. This paper mainly discusses the clinical application of the self-prepared Yishen Xiezhuo decoction （mainly made by small thistle decoction and kidney-tonifying and turbidity-dissolving herbs） in the treatment of radiation cystitis caused by postoperative radiotherapy for cervical cancer， and clarifies the mechanism of radiation cystitis in western medicine. Besides， this paper introduces the pathogenesis and treatment of radiation cystitis in traditional Chinese medicine， and cites cases to support the evidences.

[Key words] Postoperative radiation cystitis for cervical cancer; Self-prepared Yishen Xiezhuo Decoction; Dampness-heat in the lower energizer; Kidney deficiency.

放射性膀胱炎主要在患者早期進(jìn)行盆腔惡性腫瘤放射性手術(shù)治療后的一種常見臨床并發(fā)癥，主要在宮頸癌術(shù)后放療患者中最容易出現(xiàn)。此類疾病在是否發(fā)生以及病情嚴(yán)重程度與使用放射線使用劑量、放射線的持續(xù)時(shí)間等因素直接有關(guān)，如膀胱接受40～50 Gy劑量照射時(shí)對(duì)放射性膀胱炎較為敏感[1]。本研究主要針對(duì)宮頸癌放化療術(shù)后之放射性膀胱炎進(jìn)行闡述，臨床常見尿頻、尿急、尿痛、小便困難、血尿等，嚴(yán)重者甚至尿失禁。中醫(yī)目前尚無指出關(guān)于放射性膀胱炎的具體病名，根據(jù)其具體的的臨床表現(xiàn)癥狀和疾病表達(dá)，應(yīng)該歸屬于中醫(yī)淋證的疾病范疇。淋證的基本病機(jī)主要為體內(nèi)濕熱蘊(yùn)結(jié)于下焦，腎與膀胱的氣化功能相對(duì)不利，從而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，其主要病變位點(diǎn)位于膀胱和腎。筆者臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)以“通淋涼血+補(bǔ)腎化濁”之法結(jié)合形成的自擬益腎泄?jié)岱街委煂m頸癌術(shù)后放射性膀胱炎具有良好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 發(fā)生機(jī)制與臨床表現(xiàn)

盆腔腫瘤和惡性子宮頸癌術(shù)后需要進(jìn)行放射性干預(yù)治療，在此基礎(chǔ)上，膀胱將會(huì)不可避免地被射線所照射，放射性膀胱炎是早期進(jìn)行膀胱放射治療后的常見的臨床并發(fā)癥。目前，對(duì)于放射性膀胱炎的臨床治療仍然是比較棘手的難題。放射性膀胱炎的早期癥狀發(fā)生的主要原因是由于放射線作用導(dǎo)致血管損傷、小血管閉塞、血管黏膜發(fā)生組織水腫以致于患者形成黏膜潰瘍或合并感染、出血等病理原因等所造成，給予藥物進(jìn)行抗感染、止血等對(duì)癥治療僅僅只能暫時(shí)有效控制患者癥狀，很難使患者病情完全得到痊愈。臨床上可出現(xiàn)突發(fā)性、反復(fù)性的肉眼血尿，或伴尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)排尿困難、急性尿潴留、失血性貧血等表現(xiàn)。有時(shí)患者的尿液中會(huì)出現(xiàn)大小不等的血凝塊，以至于阻塞患者的泌尿道從而導(dǎo)致急性排便困難，甚至可能出現(xiàn)急性尿潴留。部分患者有明顯下腹墜脹疼痛。病理與病理生理：放射性膀胱炎患者常見的部位是膀胱后壁三角區(qū)域及其周圍組織，因其靠近照射的部位以及此區(qū)域內(nèi)血液的供給減少，其病理改變主要是由于黏膜性潰瘍伴有出血、大量的炎性細(xì)胞浸潤、上皮細(xì)胞萎縮或增生?；罱M織檢查可作為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，常可見移行上皮核結(jié)構(gòu)消失等退行性改變及剝脫，膀胱壁出現(xiàn)大量增生的纖維素類樣組織，伴嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞的浸潤等表現(xiàn)[2]。

2 中醫(yī)病因病機(jī)以及治療原則

中醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)一般認(rèn)為宮頸癌的發(fā)病原因主要是脾濕、肝郁、腎虛，臟腑功能消耗過度而氣血虧損，致使沖任失調(diào)，督帶失約而致。《內(nèi)經(jīng)》[3]中曾明確提到：“蓋沖任失調(diào)，督脈失約，帶脈不固，因而帶下”。放療多產(chǎn)生濕熱瘀毒，蘊(yùn)結(jié)膀胱，而出現(xiàn)尿急、尿痛，甚至尿血，即放射性膀胱炎。

對(duì)于放射性膀胱炎，中醫(yī)沒有明確病名，總屬于淋證范疇。淋證是指以小便數(shù)短澀，淋瀝刺痛，小腹拘急隱痛為主癥的病證。淋之名稱，始見于《內(nèi)經(jīng)》《素問六元正紀(jì)大論》[4]稱本病為“淋”;漢張仲景在《金匱要略五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》[5]中稱其為“淋秘”，將其病機(jī)歸為“熱在下焦”;隋巢元方在《諸病源候論論淋病候》[6]中對(duì)淋證的病機(jī)進(jìn)行了高度概括，他指出：“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也”。這種以腎虛為本，膀胱熱為標(biāo)的淋證病機(jī)分析，成為多數(shù)醫(yī)家臨床診治淋證的主要依據(jù)：血淋、尿血總由熱聚膀胱，損傷血絡(luò)，血隨尿出，故見尿中帶血或尿血，由于瘀熱藴結(jié)下焦、膀胱氣化失常。放射線為熱毒之邪，易耗氣傷陰、致津液耗損，由于瘀熱藴結(jié)下焦、膀胱氣化失常，從而致病。

現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，放射線屬于熱毒[7]， 熱毒直中下焦，下焦瘀熱，使人體大量消耗血液成分，耗氣傷陰，損壞膀胱的神經(jīng)脈絡(luò)，損傷膀胱陰絡(luò)及保護(hù)陰絡(luò)的陰液。由于膀胱功能嚴(yán)重受損，影響了腎陽氣血的供應(yīng)來源，膀胱的腎陽氣化系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)失常，濕熱侵入內(nèi)蘊(yùn)，腎陽的失啟使肝脾不能開眥，水道疏通變得不利，故而有可能會(huì)造成急性尿頻、排便急、尿痛、尿血等臨床癥狀。我國早在《內(nèi)經(jīng)》[4]就有“陽絡(luò)傷則血外溢，血外流則拈人嗔血;陰絡(luò)損傷則血內(nèi)溢，血內(nèi)流則后血”的相關(guān)記錄，有研究人員[8]認(rèn)為，本病的疾病主要是因濕熱之氣下注，與瘀血蘊(yùn)結(jié)人體膀胱，灼傷人體血絡(luò)而導(dǎo)致起病，臨床上的止血治療不僅僅需要依靠止血，而是要通過引火邪氣下行，給予體內(nèi)邪氣以出路以達(dá)到驅(qū)邪外出的目的，近代名醫(yī)唐容川曰：“血為火化，瀉火就是止血”同時(shí)要通過瀉火滋養(yǎng)人體陰液，修復(fù)黏膜。李俊影[9]等則認(rèn)為：放射線為熱毒，熱毒直中下焦，下焦瘀熱，損傷膀胱血絡(luò)，膀胱氣化失司，而致血淋?？偠灾?，目前普遍認(rèn)為清熱通淋、涼血止血是放射性膀胱炎的重要治則。

有專家[10]認(rèn)為正虛沖任失調(diào)、瘀血停滯為中晚期子宮頸癌發(fā)生根本原因，培補(bǔ)正氣、活血化瘀是其治療的根本大法。在本虛的基礎(chǔ)上，產(chǎn)生濕濁、氣滯、血瘀、癌毒等實(shí)邪，各種實(shí)邪相互膠結(jié)，正邪相爭，邪勝正卻，最終導(dǎo)致宮頸癌的發(fā)生、以及進(jìn)一步的發(fā)展，宮頸癌術(shù)后化療后的患者，更加要關(guān)注本虛的問題。專家[11]認(rèn)為，宮頸癌患者大多年過半百，腎氣不足，沖任失調(diào)，日久濕熱瘀毒凝聚而成。中醫(yī)治療應(yīng)當(dāng)以扶正為主，同時(shí)配合軟堅(jiān)散結(jié)之法。早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌癥患者，應(yīng)建議其盡早進(jìn)行手術(shù)治療。不管是手術(shù)治療或者術(shù)后給予的放化療，或多或少會(huì)損害機(jī)體免疫功能，造成貧血、尿潴留、放射性膀胱炎等不良反應(yīng)。所以在放化療的基礎(chǔ)上，如果配合中醫(yī)中藥輔助治療，可以盡量減少或避免不良反應(yīng)的產(chǎn)生，且能增強(qiáng)抗癌效果，降低復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率，提高治療效果。筆者認(rèn)為宮頸癌患者放化療術(shù)后出現(xiàn)的放射性膀胱炎，也應(yīng)標(biāo)本兼治，應(yīng)通淋涼血的同時(shí)予以補(bǔ)腎化濁，放射線屬熱毒，多因熱毒直中下焦，下焦瘀熱，灼傷膀胱血絡(luò)，濕熱穢濁邪毒易襲膀胱，膀胱氣化失司，治療上以清熱通淋為主，熱結(jié)血分，動(dòng)血傷絡(luò)，多見血尿，遂加入涼血之品，同時(shí)涼血也有助于泄熱。在緩解癥狀的基礎(chǔ)上，考慮患者手術(shù)治療加放化療后，腎氣虛弱，病久必陰陽俱虛，應(yīng)以益腎固本為主，同時(shí)配合泄?jié)峄觯赃_(dá)到通淋涼血，補(bǔ)腎化濁之功效。

3 自擬益腎泄?jié)岱秸?/p>

3.1 自擬益腎泄?jié)岱浇M成

自擬益腎泄?jié)岱绞窃谛∷E飲子的基礎(chǔ)上去木通加仙靈脾、肉蓯蓉、菟絲子、山藥、山萸肉、萆薢、生苡仁、茯苓、丹參、敗醬草、赤芍。它的主要功效為通淋涼血，補(bǔ)腎化濁。小薊飲子源于嚴(yán)氏《濟(jì)生方》[12]中，錄自《玉機(jī)微義》，治下焦熱結(jié)血淋。其由導(dǎo)赤散加小薊、藕節(jié)、蒲黃、滑石、梔子、當(dāng)歸而成，由清熱養(yǎng)陰，利水通淋之方變成涼血止血，利水通淋之劑。其組成為生地黃、小薊、滑石、木通、蒲黃、藕節(jié)、淡竹葉、當(dāng)歸、山梔子、炙甘草。其主要功用是：涼血止血，利水通淋;主治熱結(jié)下焦之血淋、尿血，治療尿血屬于下焦瘀熱，蓄結(jié)膀胱者?，F(xiàn)常用于急性泌尿系感染，效果佳。

3.2 自擬益腎泄?jié)岱椒浇?/p>

小薊飲子源于嚴(yán)氏《濟(jì)生方》中，錄自《玉機(jī)微義》，治下焦熱結(jié)血淋。現(xiàn)常用于急性泌尿系感染，尿血屬于下焦瘀熱，蓄結(jié)膀胱者。方中小薊味甘而性涼，清熱解毒涼血消腫止血，小薊又可健脾利尿清熱，尤宜治療尿血、血淋之癥，是藥方配伍中的君藥。生地黃味辛苦性寒，涼藥止血祛瘀，養(yǎng)陰清熱;蒲黃、藕節(jié)是協(xié)助以上君藥發(fā)揮涼血止血功效的常用臣藥，具有涼藥止血祛瘀，活血清熱化瘀活血的功效。君臣相輔互補(bǔ)陰陽相配能夠循血行氣，而不留血液瘀積?；?、竹葉等具有清熱解毒利尿、通便止淋的清熱作用;梔子清泄三焦之熱上火，導(dǎo)熱由下而起;方中當(dāng)歸具有益氣養(yǎng)血，引血?dú)w經(jīng)，并有效預(yù)防上方諸藥組合中的寒涼作用，合而為佐。炙甘草的性味緩急，鎮(zhèn)痛止疼，可起到和中調(diào)藥的目的。諸藥可以聯(lián)合起作用，以涼寒活血化瘀止血諸藥為主，利水止血通淋諸藥為輔。配伍的主要特點(diǎn)：止血之中寓以化瘀，使血止而不留瘀血;清利之中寓以養(yǎng)陰，使利水而不傷正。仙靈脾又叫淫羊藿、肉蓯蓉補(bǔ)腎陽，益精血;菟絲子、山萸肉補(bǔ)益肝腎，固精縮尿;山藥雙補(bǔ)脾腎，既補(bǔ)腎固精，又補(bǔ)脾以助后天生化之源;諸藥合用補(bǔ)腎之陰陽，以益腎固本;萆薢、茯苓、生苡仁三藥配伍健脾利濕去濁，生苡仁還有解毒散結(jié)之功效，丹參、敗醬草、赤芍三藥配伍清熱涼血，散瘀血止痛，丹參和敗醬草配伍還可涼血消癰，清熱解毒，三藥配伍以泄?jié)峄?。諸藥合用，以達(dá)到通淋涼血，補(bǔ)腎化濁之功效。

4 病案舉隅

某患者，女，51歲，2020年9月3日初診。癥見：自2020年7月29日在宮頸癌術(shù)后第三周期化療后開始出現(xiàn)夾閉尿管有尿道刺痛感，尿失禁，腰酸伴下腹脹痛，呈持續(xù)性發(fā)作，陣發(fā)性加重，無惡寒發(fā)熱，無口苦，無口干，納可，夜寐差，多夢，尿管通暢，可見紅色血性尿液，大便正常。舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈滑。

中醫(yī)診斷：（1）巖（2）淋癥濕熱瘀結(jié)兼腎虛證;

西醫(yī)診斷：（1）宮頸癌（中低分化鱗癌ⅢC1期）術(shù)后放化療后。（2）放射性膀胱炎。

處方：益腎泄?jié)釡游?，組成：生地黃、小薊、滑石、蒲黃炭、藕節(jié)炭、淡竹葉、當(dāng)歸、山梔子、炙甘草、仙靈脾、肉蓯蓉、菟絲子、山藥、山萸肉、萆薢、生苡仁、茯苓、丹參、敗醬草、赤芍。10劑，水煎服，日1劑，早晚分服。囑患者暢情志，注意休息，多飲水。

二診，2020年9月12日。患者訴尿道刺痛感較前減輕，尿管可可夾閉1 h，尿管通暢，可見淡黃色清亮尿液，下腹痛較前稍好轉(zhuǎn)，腰酸，咽干，潮熱盜汗。舌質(zhì)暗，苔白膩，脈滑。原方去蒲黃炭、藕節(jié)炭加熟地、鱉甲繼服7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

三診，2020年9月18日。患者訴尿道刺痛感基本消失，尿管可夾閉2 h，尿管通暢，可見淡黃色清亮尿液，下腹痛、腰酸較前明顯緩解。

守方繼續(xù)服用7 d鞏固療效，隨后隨訪血尿未再復(fù)發(fā)，腰酸及腹脹癥狀也逐漸緩解。

5 結(jié)語

宮頸癌是婦科常見的惡性腫瘤之一，目前治療宮頸癌優(yōu)先選擇的方案是手術(shù)及放化療，優(yōu)勢是可直接清除病灶及殺死癌細(xì)胞，但是術(shù)后帶來的不良反應(yīng)，即放射病及免疫功能下降等問題也深深困擾著患者及醫(yī)者。術(shù)后及放化療后的帶來的不良反應(yīng)不僅影響患者的生活質(zhì)量，也會(huì)影響其心理健康，所以如何利用中醫(yī)的優(yōu)勢輔助治療術(shù)后及放化療患者，以治療減輕患者因術(shù)后放療后的不良反應(yīng)及提高患者免疫功能顯得尤為重要。放射性膀胱炎性血尿多為頑固性血尿，治愈周期長，本虛標(biāo)實(shí)，遂在治療上既要注重驅(qū)邪外出，也要固本。當(dāng)以扶正驅(qū)邪，標(biāo)本同治之法。自擬益腎泄?jié)岱郊丛谧裱瓕m頸癌患者術(shù)后之本虛標(biāo)實(shí)的基礎(chǔ)上選藥組方而成，即在小薊飲子的基礎(chǔ)上加上補(bǔ)腎化濁之品，以達(dá)到通淋涼血，補(bǔ)腎化濁之功效。

小薊飲子源于嚴(yán)氏《濟(jì)生方》中，錄自《玉機(jī)微義》，原文中示：《嚴(yán)氏濟(jì)生方》-《小便門》-《淋利論治》-《小薊飲子》，小薊飲子治下焦結(jié)熱血淋。主要功用以涼血涼血，利水通淋，主治下焦熱結(jié)血淋，以尿中帶血，小便赤澀熱痛，舌紅，脈數(shù)為辨證要點(diǎn)，本方在止血之中寓以化瘀，使血止而不留瘀;清利之中寓以養(yǎng)陰，使利水不傷正。筆者臨床在小薊飲子的基礎(chǔ)上加上補(bǔ)腎化濁之品（仙靈脾、肉蓯蓉、菟絲子、山藥、山萸肉、萆薢、生苡仁、茯苓、丹參、敗醬草、赤芍。）治療宮頸癌術(shù)后化療后放射性膀胱炎，臨床療效較好。其主要功效為：通淋涼血，補(bǔ)腎化濁?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究也證明方中藥物之藥理作用有：小薊[13]有止血、抗菌抗腫瘤等作用;藕節(jié)中3-表白樺脂酸（3-epibetulinic acid）成分可縮短凝血時(shí)間[14];淡竹葉有利尿、解熱、抑菌[15]、抗腫瘤等作用;當(dāng)歸可增強(qiáng)機(jī)體免疫、抑制炎癥后肉芽組織增生、抗脂質(zhì)過氧化、抗腫瘤、抗菌、抗輻射等作用;山梔子有解熱、鎮(zhèn)痛、抗菌、抗炎等作用;淫羊藿[16]抑制腫瘤細(xì)胞增殖，促進(jìn)其凋亡;山藥[17]有消炎抑菌、抗腫瘤等作用;山萸肉[18]有抗腫瘤作用;萆薢[19]有抗腫瘤、抗真菌作用，同時(shí)對(duì)炎性因子抑制作用;生苡仁[20]利濕健脾、清熱排膿，其內(nèi)的三酰甘油類成分也具有抗腫瘤作用;茯苓[21]可增強(qiáng)免疫功能、利尿、抗腫瘤、抑瘤生長;丹參有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗腫瘤、抗疲勞等作用，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[22]認(rèn)為，丹參具有阻礙血小板聚集、抗血栓形成，改善血液流變學(xué);敗醬草[23]有抑菌、抗腫瘤、鎮(zhèn)靜等作用;宋珊珊[24]通過研究證明花敗醬草水提液具有抗U14宮頸癌的作用，其機(jī)制可能是通過調(diào)節(jié)小鼠免疫功能，改善機(jī)體免疫功能紊亂，增強(qiáng)抗氧化防御系統(tǒng)酶活性，從而抑制腫瘤生長發(fā)揮抑瘤作用;研究證明[25]赤芍中的赤芍苷具有抑制炎癥、抗腫瘤及神經(jīng)保護(hù)等多種作用，沒食子酸能誘導(dǎo)LTB4DH抑癌基因表達(dá)。可見，自擬益腎泄?jié)岱街卸辔端幬锝杂兄寡⒃鰪?qiáng)免疫力、抗腫瘤等作用。

放射性膀胱炎之病機(jī)總屬濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，腎與膀胱氣化不利所致，自擬益腎化濁方在小薊飲子之涼血止血，利水通淋之基礎(chǔ)上，關(guān)注正虛邪戀之根本，加入補(bǔ)腎之品以益腎固本，加入泄?jié)峄鲋芬造钣嘈?。益腎泄?jié)岱綉?yīng)用時(shí)應(yīng)辨證加減，方中炙甘草可改用生甘草，以取其清熱瀉火之功;若尿道澀痛者，可加琥珀末1.5 g吞服，以通淋化瘀止痛;若熱結(jié)血分，動(dòng)血傷絡(luò)，可加入涼血之品，生地榆、生槐角、大青葉，其中地榆生用涼血清熱力專，直入下焦涼血泄熱而除疾，生槐角能入肝經(jīng)血分，泄熱為其特長，兩藥配伍治淋，有明顯的解毒、抗菌、消炎作用，能迅速改善尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀;有瘀血征象，加三七、牛膝、桃仁;若出血不止，可加仙鶴草、琥珀粉以收斂止血;若腎陰虧耗嚴(yán)重者，加熟地、麥冬、鱉甲、墨旱蓮;若久病脾虛氣不攝血，用歸脾湯加仙鶴草、澤瀉、滑石益氣養(yǎng)血通淋。

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（收稿日期：2021-08-11）