方珍 溫濤 林亞 李靜丹 佘秋熳 陳哿菲 陸明貝

[摘要] 目的 探討個案管理模式在乳腺癌患者血脂管理中的應(yīng)用效果。 方法 選取2018年2月至2020年2月在本院行乳腺癌手術(shù)的183例患者為研究對象，按患者運(yùn)動配合情況分為觀察組75例，對照組108例，觀察組患者進(jìn)行中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動，采用個案管理，對照組無運(yùn)動干預(yù)。同時在術(shù)前、術(shù)后6、12個月抽靜脈血進(jìn)行檢測總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、載脂蛋白A1（Apo-A1）、載脂蛋白B（Apo B）、脂蛋白a[LP（a）]指標(biāo)，比較兩組患者的血脂代謝值。 結(jié)果 觀察組與對照組血TC值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;不同運(yùn)動時相的血TC值差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），隨著運(yùn)動時間的增加血TC呈下降趨勢，運(yùn)動與時相之間存在交互作用（P<0.05）。 結(jié)論 乳腺癌術(shù)后通過個案管理進(jìn)行長期堅持有氧運(yùn)動能有效降低術(shù)后TC，從而降低廣泛性動脈粥樣硬化源性疾病（ASCVD）的危險因素。

[關(guān)鍵詞] 個案管理;乳腺癌;血脂管理;應(yīng)用效果

[中圖分類號] R473.73? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）35-0167-04

Application effect of case management mode in blood lipid management of patients with breast cancer

FANG Zhen1? ?WEN Tao1? ?LIN Ya2? ?LI Jingdan1? ?SHE Qiuman1? ?CHEN Gefei1? ?LU Mingbei1

1.Department of Thyroid Breast Surgery， Lishui City People′s Hospital in Zhejiang Province， Lishui? ?323000， China; 2.Infusion Room， Lishui City People′s Hospital in Zhejiang Province， Lishui? ?323000， China

[Abstract] Objective To explore the application effect of case management model in blood lipid management of breast cancer patients. Methods A total of 183 patients who underwent breast cancer surgery in our hospital from February 2018 to February 2020 were selected as the research objects. According to the patient′s exercise cooperation， they were divided into observation group of 75 cases， control group of 108 cases， and observation group of patients with moderate intensity. Aerobic exercises were managed on a case-by-case basis， and the control group had no exercise intervention. At the same time， the total cholesterol （TC）， triglycerides （TG）， low-density lipoprotein cholesterol （LDL-C）， high-density lipoprotein cholesterol （LDL-C） and high-density lipoprotein cholesterol were measured by drawing venous blood before operation， 6 months after operation， and 12 months after operation. （HDL-C）， Apolipoprotein A1 （Apo-A1）， Apolipoprotein B （Apo B）， Lipoprotein a （LP（a）） indicators. Compare the blood lipid metabolism values of the two groups of patients. Results There was a difference in blood TC value between the observation group and the control group（P<0.05）; there was a difference in blood TC value in different exercise phases（P<0.05）; with the increase of exercise time， the blood TC showed a downward trend. There is an interaction between them， （P<0.05）. Conclusion Long-term adherence to aerobic exercise through case management after breast cancer surgery can effectively reduce postoperative TC， thereby reducing the risk factors of generalized atherosclerotic disease （ASCVD）.

[Key words] Case management; Breast cancer; Blood lipid management; Application effect

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤。隨著乳腺癌早期診斷、手術(shù)和輔助治療等綜合治療手段技術(shù)的發(fā)展，乳腺癌患者的生存率得到了顯著提高[1]。2015年，我國頒布“健康中國2030”規(guī)劃，將惡性腫瘤列入了慢性疾病管理范疇[2]。因病程漫長，患者在康復(fù)過程中會遇到各種不適，這就需要對患者進(jìn)行個體化全程管理。乳腺癌術(shù)后重視合并癥的管理和治療，其中血脂異常發(fā)生率較高，需要長期管理[2]。個案管理模式正好能滿足乳腺癌患者的需求。依據(jù)《乳腺癌隨訪及伴隨疾病全方位管理指南》，血脂檢測應(yīng)以術(shù)前水平作為基線標(biāo)準(zhǔn)[3]。與同齡非絕經(jīng)女性相比，絕經(jīng)后女性的冠心病發(fā)生率增加2～3倍，這與女性絕經(jīng)后血脂異常發(fā)生率明顯上升有關(guān)，我國50歲以上女性總膽固醇和低密度脂蛋白水平顯著高于同齡男性。而且，我國人群血脂異常知曉率、治療率和達(dá)標(biāo)率均嚴(yán)重偏低[4]。有氧運(yùn)動降低機(jī)體血脂水平的作用已有共識，動物和人體實驗研究都表明，適度有效的有氧運(yùn)動可以有效降低血清中的 TC、LDL-C、TG濃度，同時HDL-C濃度相對增加。本研究實施手機(jī)打卡的個案模式針對性的干預(yù)措施提高乳腺癌患者術(shù)后運(yùn)動時間，從而降低術(shù)后TC的代謝，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入標(biāo)準(zhǔn)：①女性，年齡≥18歲者;②已婚，經(jīng)病理診斷為乳腺癌，符合《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]者;③會使用智能手機(jī)者;④無其他嚴(yán)重心、肝、肺、腎等并發(fā)癥者。2018年2月至2020年2月在本院行乳腺癌手術(shù)的183例患者列為研究對象，按患者運(yùn)動配合情況分為觀察組75例，對照組108例。其中，對照組行乳腺癌改良根治術(shù)65例，保乳手術(shù)41例，一期重建手術(shù)2例，年齡（50.00±1.90）歲，體重指數(shù)BMI（22.43±2.52）kg/m2;觀察組行乳腺癌改良根治術(shù)46例，保乳手術(shù)26例，一期重建手術(shù)3例，年齡（51.00±1.40）歲，體重指數(shù)BMI（23.12±2.22）kg/m2。兩組患者年齡、手術(shù)方式、術(shù)后輔助治療、BMI等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者與家屬自愿參與，簽署相關(guān)知情同意書，并承諾完成本研究。

1.2 方法

1.2.1 對照組? 接受常規(guī)術(shù)后護(hù)理及個案管理師院外延續(xù)性指導(dǎo)，護(hù)理內(nèi)容包括：飲食、創(chuàng)口護(hù)理、引流管護(hù)理、患肢功能鍛煉、院外延續(xù)性指導(dǎo)等。告知出院后注意事項、如有不適及時回院復(fù)診。干預(yù)時間為1年，分別為手術(shù)確診后、術(shù)后6、12個月。

1.2.2 觀察組? 在對照組基礎(chǔ)上按照患者運(yùn)動意愿的個案模式進(jìn)行管理。干預(yù)時間同對照組。

1.2.3 個案管理實施方案? 本中心自2014年起對乳腺癌患者實施全程個案管理護(hù)理實踐。個案管理師從患者確診乳腺癌開始介入，向其介紹個案管理項目的內(nèi)容，在征得患者同意后，實施“一對一”個案管理服務(wù)。為了本次研究能夠順利完成，成立個案管理小組，小組成員有主管醫(yī)生、營養(yǎng)師、護(hù)士長和?？谱o(hù)士組成。護(hù)士長為組長，負(fù)責(zé)小組的工作安排、協(xié)調(diào)和監(jiān)督。醫(yī)生、營養(yǎng)師各1名，具有主治醫(yī)師以上職稱，共同負(fù)責(zé)制定個性化飲食及運(yùn)動計劃，并能處理疾病常見并發(fā)癥。

1.2.4 資料收集方法? 科室創(chuàng)建乳腺癌脂質(zhì)代謝數(shù)據(jù)庫表格，4名專科護(hù)士，在后續(xù)整個治療期間提供專科服務(wù)：如與診療團(tuán)隊的溝通、協(xié)調(diào)有關(guān)個案病情討論、飲食指導(dǎo)、依據(jù)中等強(qiáng)度運(yùn)動制定追蹤計劃對患者進(jìn)行定期溝通、隨訪、健康教育、建立并維護(hù)乳腺癌個案管理師信息系統(tǒng)，個案管理平臺的數(shù)據(jù)錄入，分析和總結(jié)[6]。

1.3 觀察指標(biāo)

分別在患者術(shù)前、術(shù)后6、12個月分別對體重、體重指數(shù)（BMI）進(jìn)行測量。本院引進(jìn)日本佳能醫(yī)療TBA-FX-8設(shè)備，利用北京安圖生生物工程有限公司試劑校準(zhǔn)品采用膽固醇氧化酶法、酶法GPO-POD、清除法（過氧化物酶法清除法（CTA法）、表面活性劑清除法（SUR法）、以及免疫透射比濁法對TC、TG、LDL-C、HDL-C、Apo-A1、Apo B、LP（a）指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用 SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計量資料以（x±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗，多組間數(shù)據(jù)分析采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 運(yùn)動對血TC的影響

術(shù)后6個月、12個月時觀察組與對照組之間的血TC值不同（P<0.05）;不同運(yùn)動時相的血TC值不同（P<0.05）;隨著運(yùn)動時間的增加血TC呈下降趨勢，運(yùn)動與不同時相之間存在著交互作用（P<0.05）。見表2。

3 討論

乳腺癌是嚴(yán)重威脅女性健康的惡性腫瘤之一，世界衛(wèi)生組織（WHO）將其列為一種慢性病[7-8]。乳腺癌治療是一種個體化、綜合性的治療[9]。隨著治療方法的改進(jìn)和完善，莫淼等[10]首次報告國內(nèi)乳腺癌患者的10年長期生存結(jié)果，發(fā)現(xiàn)2003—2017年乳腺癌患者總生存率和無病生存率呈明顯的增長趨勢，預(yù)后和長期生存正在不斷改善，可能與篩查應(yīng)用早診早治以及臨床治療方法的進(jìn)步有關(guān)。血脂是一項可控制、可逆轉(zhuǎn)的指標(biāo)，如及早發(fā)現(xiàn)并處理，可改善患者的預(yù)后。乳腺癌患者均應(yīng)通過定期血脂檢測，早期發(fā)現(xiàn)血脂異常者，這是預(yù)防（ASCVD）的重要措施;從生活方式干預(yù)、控制危險因素和規(guī)范診療人手，努力提高人群血脂異常防治的知曉率、治療率和控制率水平[11-12]。手術(shù)后醫(yī)生建議有氧運(yùn)動，患者對運(yùn)動的概念了解其一，不知道真正意義上的有氧運(yùn)動。護(hù)理人員如何通過持續(xù)的專科護(hù)理提升患者心理適應(yīng)能力和生存能力仍有很遠(yuǎn)的路要走[13]。研究表明[14-16]，個案管理模式在乳腺癌患者中也取得一定的效果，包括提高患者運(yùn)動依從性、治療依從性、減輕癥狀困擾、改善生活質(zhì)量等。

乳腺癌多學(xué)科綜合治療模式開展中，不單是專科醫(yī)生的共同參與，個案管理師在多學(xué)科流程管理中是核心環(huán)節(jié)[17]。個案管理模式是一種適應(yīng)腫瘤多學(xué)科綜合治療的全新護(hù)理工作模式和理念，體現(xiàn)了全程、專業(yè)化的護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵[18]。研究表明，在乳腺癌護(hù)理領(lǐng)域應(yīng)用個案管理模式能改善患者的生理功能，促進(jìn)患者康復(fù)[19-20]。本中心通過主管醫(yī)生、營養(yǎng)師及?？谱o(hù)士評估患者的全身情況，為每一位患者制定最合適的、規(guī)范化的、個體化的飲食、運(yùn)動方案并實施乳腺癌個案管理模式。個案管理根據(jù)乳腺癌患者的疾病發(fā)展及治療特點(diǎn)，專家建議乳腺癌個案管理工作中對患者的介入時機(jī)應(yīng)分為確診期、治療期、追蹤期三個時期[21]，個案管理師在患者確診乳腺癌后評估患者營養(yǎng)狀況、心理狀況、既往飲食、運(yùn)動嗜好，輔助檢查等，提供針對性的建議、指導(dǎo)和幫助。留取聯(lián)系方式，保持24 h無縫隙溝通。治療期間住院患者進(jìn)行病房探訪，創(chuàng)建病房探訪工作日志;治療后出院患者運(yùn)用電話、短信、微脈等各種形式對患者緊密跟蹤，提供?？谱o(hù)理，對患者提出的問題根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)判斷后及時處理，適時調(diào)整患者康復(fù)計劃，適應(yīng)患者鍛煉需求。治療后隨訪期間，通過醫(yī)院云隨訪系統(tǒng)告知患者來院復(fù)查，將復(fù)查結(jié)果記錄數(shù)據(jù)庫，發(fā)現(xiàn)未及時來院復(fù)查者電話通知干預(yù)，提高患者隨訪依從性。

傳統(tǒng)常規(guī)的護(hù)理措施不具有靈活性、過于局限化，護(hù)理人員往往忽視了患者的個體化差異及需求，且護(hù)理人員工作時經(jīng)常處于超負(fù)荷狀態(tài)，對護(hù)理質(zhì)量造成不良影響。目前全程專業(yè)護(hù)理個案管理已被廣泛用于臨床上，其為一種新型的護(hù)理模式具有醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量，低收費(fèi)的優(yōu)點(diǎn)[22]。個案管理注重給患者提供無縫隙的服務(wù)，為患者提供完整、持續(xù)和高品質(zhì)的照護(hù)服務(wù)，個案管理人員的工作程序按照評估、計劃、實施、評價和反饋5個動態(tài)，不斷重復(fù)、不斷完善的步驟進(jìn)行[23]?？傊?，對乳腺癌術(shù)后患者實施個案管理模式針對性的運(yùn)動干預(yù)措施，能有效改善患者血脂代謝水平，值得臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 于雪婷，陳志強(qiáng)，王墨之，等.不同年齡女性乳腺癌臨床病理特征分析[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2018，46（8）：951-953.

[2] 郭遠(yuǎn)林，李建軍.中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）亮點(diǎn)解讀[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志電子版），2017， 9（6）：12-14.

[3] 馬飛，徐兵河，邵志敏.乳腺癌隨訪及伴隨疾病全方位管理指南[J].中華腫瘤雜志，2019，41（1）：29-41.

[4] 中國乳腺癌內(nèi)分泌治療多學(xué)科管理血脂異常管理共識專家組.絕經(jīng)后早期乳腺癌患者血脂異常管理的中國專家共識[J].中華腫瘤雜志，2017，39（1）：72-77.

[5] 中國乳腺癌個案管理模式專家共識[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2020，100（7）：493-497.

[6] 彭翠娥.全程個案管理模式對乳腺癌患者生存質(zhì)量及心理社會適應(yīng)能力影響的研究[D].湖南師范大學(xué)，2015.

[7] Fitzmaurice C，Akinyemiju TF，Al Lami FH，et al.Global，regional，and national cancer incidence，mortality，years of lifelost，years lived with disability，and disability-adjustedlife-years for 29 cancer groups，1990 to 2016：A systematicanalysis for the global burden of disease study[J].JAMAO，2018，4（11）：1553-1568.

[8] Fan L，Strasser-Weippl K，Li JJ，et al.Breast cancer in China[J].Lancet Oncol，2014，15（7）：e279-e289.

[9] 李俊杰，邵志敏.2018年美國《國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)乳腺癌臨床實踐指南》解讀[J].中華乳腺病雜志（電子版），2018，12（3）：129-134.

[10] 莫淼，袁晶，周昌明，等.以大型單中心的醫(yī)院登記為基礎(chǔ)的3.5萬例乳腺癌患者長期生存報告[J].中國癌癥雜志，2020，30（2）：90-97.

[11] Albefico LC，Ian G，Guy DB，et a1.2016 ESC/EAS guidelines forthemanagement of dyslipidaemias[J].Eur Heart J，2016，37（1）：1-72.

[12] 中國成人血脂異常防治指南修訂聯(lián)合委員會.中國成人皿脂異常防治指南（2016年修訂版）[J].中國循環(huán)雜志，2016，31（10）：937-953.

[13] 陳是瑾，繆世茜，李丹.個案管理對乳腺癌患者心理及生活質(zhì)量的影響[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2021，10（4）：174-177.

[14] 張惠婷.個案管理模式對乳腺癌患者術(shù)后患肢功能鍛煉依從性及癥狀困擾的效果研究[D].廣州：中山大學(xué)，2018.

[15] Bleich C，Büscher C，Melchior H， et al. Effectiveness of casemanagement as a cross-sectoral healthcare provision forwomen with breast cancer[J].Psycho-Oncology，2017， 26（3）：354-360.

[16] 高琳，劉勇.個案管理對乳腺癌化療患者心理狀況的影響[J].中國腫瘤臨床與康復(fù)，2015，22（7）：866-868.

[17] 劉立靜，劉紀(jì)紅.個案管理護(hù)理實踐結(jié)合延伸性護(hù)理對乳腺癌患者生活質(zhì)量的改善作用[J].中國醫(yī)刊，2018， 53（1）：83-86.

[18] 方瓊，裴艷，劉佳琳，等.全程專業(yè)化個案管理模式在乳腺癌患者護(hù)理中的作用[J].解放軍護(hù)理雜志，2013，30（2）：51-54.

[19] 虞亞梅，張永芳，石潔文，等.全程專業(yè)護(hù)理個案管理對乳腺癌化療患者疾病不確定感的影響[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2018，33（2）：99-101，111.

[20] 張惠婷，張晶晶，吳曉丹，等.乳腺癌患者個案管理模式的探索[J].護(hù)理學(xué)雜志，2017，32（14）：19-21.

[21] Harris RC，Popejoy LL.Case management：An evolving role[J].West J Nurs Res，2017，41（1）：3-5.

[22] 羅丹.全程專業(yè)護(hù)理個案管理對乳腺癌患者化療依從性及生活質(zhì)量的影響[J].基層醫(yī)院論壇，2021，25（2）：729-730.

[23] 蔣向玲，幸怠英，諄堅玲.等.腫瘤個案管理實施現(xiàn)狀和思考[J].中國護(hù)理管理，2015，15（6）：678-680.

（收稿日期：2021-05-07）

[基金項目] 浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃項目（2019KY804）