郭新濤 張濤 晁晟 徐媛 牛玉林△ 潘光輝

(1.貴州醫(yī)科大學臨床醫(yī)學院，貴州 貴陽 550004；2.貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院移植科，貴州 貴陽 550004)

腎移植是目前國內(nèi)外終末期腎臟疾病(ESRD)最理想的腎臟替代治療[1]。貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院移植科是貴州省最大的器官移植中心，2017年3月至2019年3月我院成功實施同種異體腎移植196例，約占貴州省腎移植80%[2]，臨床效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年3月至2019年3月于我院成功實施同種異體腎移植196例受者的臨床資料。本組196個供腎來自122例供者，男85例，女37例；年齡(36.5±17.8)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(23±2.3)kg/m2；其中尸體供腎移植102例(83.6%)，活體親屬供腎移植20例(16.4%)；供者腎功能正常95例(77.9%)，邊緣性供腎27例(22.1%)。本組196例受者，男130例，女66例；年齡(39.5±11.1)歲，BMI為(21.7±3.2)Kg/m2；特殊受者：二次腎移植6例，胰腎聯(lián)合移植1例；進展至終末期腎臟疾病(ESRD)的原因：慢性腎小球腎炎39例，IgA腎病16例，糖尿病腎病6例，多囊腎6例，高血壓腎病2例，狼瘡性腎炎2例，腎病綜合征2例，ANCA相關(guān)性血管炎1例，急進性腎小球腎炎1例，乙肝病毒相關(guān)性腎小球腎炎1例，糖尿病腎病并IgA腎病1例，原因不明119例；腎移植前采用血液透析158例，腹膜透析29例，血透轉(zhuǎn)腹透3例，腹透轉(zhuǎn)血透2例，未行透析治療4例，透析持續(xù)時間為(40.2±15.2)個月；術(shù)前平均尿素氮(17.9±6.4)mmol/L，平均血肌酐(962.5±307.9)μmol/L。供受者ABO血型均相同，其中A型62例，B型45例，AB型13例，O型76例，術(shù)前補體依賴細胞毒試驗(CDC)均為陰性；人類白細胞抗原(HLA)配型的基本原則是避免供、受者全錯配，并盡可能減少DR錯配，本組6例群體反應(yīng)性抗體(PRA)陽性，其中僅1例>10%。本研究病例均經(jīng)我院人體器官移植倫理委員會批準和備案，由上級衛(wèi)生行政機關(guān)核準。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方式 供腎獲取后采用單純低溫保存，然后運送至手術(shù)室行供腎修整及血管重建。腎移植受者氣管插管全身麻醉后采取仰臥位，常取右下腹長約10 cm弧形切口，逐層切開皮膚、皮下組織及肌層等，充分游離右側(cè)髂外動脈和右側(cè)髂外靜脈，將供腎動、靜脈分別與受者髂外動脈和髂外靜脈行端側(cè)吻合，開放血液循環(huán)檢查動、靜脈吻合口無明顯漏血；將供腎置入髂窩并檢查動、靜脈無受壓及扭曲；供腎輸尿管內(nèi)留置雙J管，最后將輸尿管與受者膀胱頂壁右側(cè)黏膜吻合；供腎熱缺血時間(6.4±1.8)min，冷缺血時間(356.4±82.4)min，手術(shù)持續(xù)時間(161.3±53.7)min。

1.2.2免疫抑制方案 術(shù)前常規(guī)予嗎替麥考酚酯2 g口服。PRA陰性時，予兔抗人胸腺細胞免疫球蛋白或巴利昔單抗免疫誘導(dǎo)；若為陽性，則予兔抗人胸腺細胞免疫球蛋白聯(lián)合利妥昔單抗免疫誘導(dǎo)。腎移植受者術(shù)后前3 d均采用甲強龍沖擊治療，免疫抑制維持期采用他克莫司+嗎替麥考酚酯+甲潑尼龍，根據(jù)血藥濃度谷值調(diào)整藥物劑量。

1.3統(tǒng)計學方法 采用軟件Excel 2019進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用百分率(例數(shù))表示。

2 結(jié) 果

196例受者腎移植手術(shù)均成功。術(shù)后隨訪6～30個月，所有患者均于術(shù)后2個月內(nèi)拔出雙J管。腎移植術(shù)后主要并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸：腎移植術(shù)后出現(xiàn)急性排斥反應(yīng)(AR)24例，首先予甲強龍沖擊治療，若激素沖擊治療效果不理想，則使用抗人胸腺細胞免疫球蛋白(ATG)和/或免疫吸附(IA)療法，經(jīng)上述處理后，所有急性排斥反應(yīng)患者尿量逐漸恢復(fù)正常，血肌酐逐漸下降；術(shù)后出現(xiàn)移植物功能延遲恢復(fù)(DGF)13例，立即予血液透析，維持水、電解質(zhì)酸堿平衡,調(diào)整免疫抑制劑等對癥支持治療，最遲于術(shù)后3周腎功能逐漸好轉(zhuǎn)；肺部感染的臨床診斷標準依據(jù)2018年中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的社區(qū)/醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南[3-4]，術(shù)后出現(xiàn)肺部感染61例，發(fā)病時間見圖1，予抗感染治療后治愈60例，因重癥肺炎死亡1例；術(shù)后發(fā)生移植腎切口延遲愈合17例，其中大多數(shù)患者合并糖尿病，予加強換藥、清創(chuàng)縫合、積極控制血糖等處理后，手術(shù)切口均逐漸愈合；術(shù)后出現(xiàn)移植腎血管狹窄4例，移植腎輸尿管狹窄6例，泌尿系感染20例，上呼吸道感染8例，腹瀉8例，皰疹4例，粒細胞減少癥4例，腦梗死1例，股骨頭缺血壞死1例，視神經(jīng)損傷1例，給予對癥治療后均治愈或好轉(zhuǎn)；腎移植術(shù)后發(fā)生移植腎出血1例，經(jīng)積極止血、輸血、補液等抗休克治療后，仍有活動性出血，故術(shù)后20 d切除移植腎，于同側(cè)再次行同種異體腎移植術(shù)，術(shù)后患者尿量逐漸增加，血肌酐逐漸下降；腎移植受者遠期死亡2例，1例因嚴重肺部感染于腎移植術(shù)后9個月死亡，另1例因吉蘭-巴雷綜合征于腎移植術(shù)后8個月死亡。

圖1 術(shù)后每個月肺部感染發(fā)病情況

3 討 論

本組腎移植受者進展至終末期腎臟疾病的主要原因是慢性腎小球腎炎，與國內(nèi)文獻[5-6]報道一致，術(shù)前未明確診斷的受者居多，可能是因為貴州省貧困人口相對較多，經(jīng)濟發(fā)展相對落后，人均受教育年限相對較短，所以大多數(shù)患者發(fā)病后未行腎臟穿刺確診。本研究腎移植受者術(shù)后無一例原發(fā)性移植腎無功能(PNF)，出現(xiàn)急性排斥反應(yīng)24例(11.7%)，發(fā)生率略低于國內(nèi)相關(guān)研究[2,7-8]報道，移植物功能延遲恢復(fù)13例(6.6%)，發(fā)生率低于國內(nèi)外文獻[6,9-10]報道，分析原因如下：(1)貴州省是一個喀斯特地貌典型發(fā)育的山區(qū)，多隧道及高架橋，城市道路擁堵，交通事故頻發(fā)且死亡率較高，成為供移植用器官的部分來源。本組尸體供腎移植102例，死亡(供者)年齡(33.7±17.6)歲，死亡原因包括顱腦外傷56例(54.9%)、腦血管疾病33例(32.4%)等，其中腦死亡供者占87.3%，腦死亡器官捐獻(DBD)與心臟死亡器官捐獻(DCD) 供腎移植相比，腎移植受者術(shù)后并發(fā)癥更少且效果較好[11]。(2)貴州省醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展相對落后，腎移植開展較晚，我院腎移植中心醫(yī)護人員均在國內(nèi)大型移植中心進修、研習，在術(shù)前評估、圍手術(shù)期管理、術(shù)后隨訪等方面積累了豐富的經(jīng)驗。

腎移植受者是一類特殊的免疫抑制人群，感染也是本組腎移植術(shù)后最常見的死亡原因[12]，區(qū)別于國外文獻報道的心血管疾病[13]。J.L.Vogelzang等[14]對腎臟替代治療患者感染后死亡率的研究顯示，腎移植術(shù)后6個月，特別是術(shù)后3個月左右是感染的高發(fā)階段，但本組61例肺部感染的高發(fā)階段卻在術(shù)后第1個月(15例，24.6%)，發(fā)病時間集中于每年6～7月份，且為術(shù)后最常見的并發(fā)癥，原因可能是此時貴州省正處于梅雨季，光照條件較差，降雨日數(shù)較多，相對濕度較大，微生物的繁殖能力最強，所以自身免疫功能大大降低的腎移植受者更容易發(fā)生肺部感染。在梅雨季節(jié)期間，增加室內(nèi)通風、空氣消毒的次數(shù)和時間，減少室內(nèi)人流量，對醫(yī)務(wù)人員強化院感知識培訓(xùn)，嚴格執(zhí)行無菌操作原則，有針對性地指導(dǎo)患者飲食、調(diào)整生活習慣，可能會降低感染的發(fā)生率。

供體器官來源日益緊缺是目前腎移植面臨的嚴峻挑戰(zhàn)，部分終末期腎臟疾病患者因等不到合適的供腎而在透析治療中走向死亡[15]。相關(guān)文獻研究[16]顯示醫(yī)護人員未能確定潛在的器官捐獻者是導(dǎo)致供體器官短缺的重要因素之一，人們對器官捐獻持消極態(tài)度的主要原因是他們對醫(yī)療系統(tǒng)缺乏信任。在我國，隨著潛在捐獻者受教育程度、家庭人均月收入、家庭直系親屬人數(shù)的增加，器官捐獻率逐漸降低[17]。中國人體器官捐獻管理中心發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2018年我國人體器官年捐獻量雖然位居世界第二位，但每百萬人口器官捐獻率(PMP)僅為4.53，而貴州省不足4.45[18]，2018年全省完成人體器官捐獻僅160例(占全國2.45%)，可能是因為貴州省是我國少數(shù)民族分布最多的省份之一，其對器官捐獻的了解程度及捐獻意識均較低，耿子翔等[19]通過對煙臺市居民器官捐獻意愿影響因素調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，借助醫(yī)學生群體，在少數(shù)民族集散地加強器官捐獻的宣傳力度，引導(dǎo)公民正確認知以消除公民的疑慮及誤解，可增強公民的器官捐獻意愿。

感染仍然是腎移植患者生命的最大威脅，如何減少術(shù)后并發(fā)癥提高存活率，尚需大樣本、長時間深入總結(jié)和分析。