王麗穎 王新康

心悸是心內(nèi)科就診患者的常見(jiàn)主訴，與潛在的心血管事件有一定的關(guān)系，若未能找出病因且未積極治療最終可能發(fā)生心血管事件。因此，查找心悸病因十分重要。

常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖作為最基本、最簡(jiǎn)單的診斷方法，是心悸患者必做的檢查項(xiàng)目，但檢出率低，多數(shù)時(shí)候無(wú)法捕捉心悸發(fā)作時(shí)的心電圖改變。24 h動(dòng)態(tài)心電圖因記錄時(shí)間久、不影響患者正常活動(dòng)以及攜帶方便等優(yōu)點(diǎn)在心悸人群中應(yīng)用較為廣泛，特別是對(duì)陣發(fā)性房顫所致心悸有特殊意義。經(jīng)食管心臟電生理檢查是一種無(wú)創(chuàng)性臨床電生理診斷和治療技術(shù)，具有操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、安全可靠等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)多種復(fù)雜性心律失常具有明確的診斷作用。既往文獻(xiàn)有關(guān)動(dòng)態(tài)心電圖和經(jīng)食管心臟電生理檢查應(yīng)用于心悸人群的研究較少，本研究的目的是對(duì)比動(dòng)態(tài)心電圖和經(jīng)食管心臟電生理檢查在心悸人群病因診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年5月因心悸行動(dòng)態(tài)心電圖檢查的患者400例，因心悸行經(jīng)食管心臟電生理檢查的患者123例。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合心悸癥狀，即患者對(duì)心臟跳動(dòng)的感知往往被描述為心跳的不適感，或心前區(qū)的跳動(dòng)感；② 近1周內(nèi)未服用抗心律失常藥物；③ 動(dòng)態(tài)心電圖連續(xù)記錄22 h以上；④ 患者或家屬簽署經(jīng)食管心臟電生理檢查知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并急性冠脈綜合征；② 嚴(yán)重肝腎功能不全；③ 因食管疾病或其他原因無(wú)法行經(jīng)食管心臟電生理檢查。

1.2 檢查方法

1.2.1 24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查 采用深圳市博英醫(yī)療儀器科技有限公司BI 9800動(dòng)態(tài)心電圖儀記錄24 h動(dòng)態(tài)心電圖，由持有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書的心電診斷科醫(yī)師分析并打印報(bào)告。動(dòng)態(tài)心電圖陽(yáng)性定義為與心悸相關(guān)的心律失常，包括：① 房性、交界性、室性等各種類型的早搏(早搏個(gè)數(shù)>720次/24 h)；② 各種心室率規(guī)則的心動(dòng)過(guò)速(竇性心動(dòng)過(guò)速、房性心動(dòng)過(guò)速、房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速、房室折返性心動(dòng)過(guò)速、部分心房撲動(dòng)、室速)；③ 各種心室率不規(guī)則的心動(dòng)過(guò)速(部分房性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)，房顫，尖端扭轉(zhuǎn)型室速)；④ 各種緩慢性心律失常(伴或不伴心電圖長(zhǎng)RR間期)，如病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、完全性束支傳導(dǎo)阻滯。動(dòng)態(tài)心電圖將病態(tài)竇房結(jié)綜合征定義為伴有竇性停搏、竇房傳導(dǎo)阻滯，并符合以下條件之一者[1]：① 24 h總心搏數(shù)<80 000次或白天平均心率<55次/min；② 最低心率<40 次/min；③ 最高心率<90次/min。

1.2.2 經(jīng)食管心臟電生理檢查 采用蘇州東方電子儀器廠生產(chǎn)的DF-5A型心臟電生理刺激儀，按照《2015年浙江省食管法心臟電生理技術(shù)操作與診斷規(guī)范(試用版)》進(jìn)行操作和分析診療。經(jīng)食管心臟電生理檢查結(jié)果陽(yáng)性定義為與心悸相關(guān)的心律失常，包括：① 房性、交界性、室性等各種類型的早搏(10 s內(nèi)早搏個(gè)數(shù)≥2次)；② 各種心室率規(guī)則的心動(dòng)過(guò)速(竇性心動(dòng)過(guò)速、房性心動(dòng)過(guò)速、房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速、房室折返性心動(dòng)過(guò)速、部分心房撲動(dòng)、室速)；③ 各種心室率不規(guī)則的心動(dòng)過(guò)速(部分房性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)，房顫，尖端扭轉(zhuǎn)型室速)；④ 病態(tài)竇房結(jié)綜合征。病態(tài)竇房結(jié)綜合征判定標(biāo)準(zhǔn)[2]如下：竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間>1 500 ms(60歲以上患者>2 000 ms)，竇房傳導(dǎo)時(shí)間>150 ms(60歲以上患者>180 ms)，校正的竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間>550 ms(60歲以上患者>600 ms)。如患者出現(xiàn)以上任何一項(xiàng)情況且使用阿托品注射治療后仍然存在至少一項(xiàng)，則判定為病態(tài)竇房結(jié)綜合征。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

400例接受動(dòng)態(tài)心電圖檢查的心悸患者中，男198例、女202例，年齡12～70(46±14.3)歲。258例檢出心律失常相關(guān)性心悸，陽(yáng)性率64.5%。123例接受經(jīng)食管心臟電生理檢查的心悸患者中，男60例、女63例，年齡6～60(35±18.9)歲。90例檢出心律失常相關(guān)性心悸，陽(yáng)性率73.2%。兩種檢查方法對(duì)心律失常的總體檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。動(dòng)態(tài)心電圖檢查對(duì)頻發(fā)早搏、房速、心房撲動(dòng)和房顫的檢出率明顯高于經(jīng)食管心臟電生理檢查(P均<0.05)。經(jīng)食管心臟電生理檢查對(duì)房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速、房室折返性心動(dòng)過(guò)速的檢出率顯著高于動(dòng)態(tài)心電圖檢查(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩種檢查方法陽(yáng)性率的比較 n(%)

3 討論

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、社會(huì)環(huán)境的變化、飲食結(jié)構(gòu)的改變以及人們對(duì)健康的重視，心悸的患病率和就診率正逐年上升。心悸可由多種生理和病理因素引起，多呈一過(guò)性或陣發(fā)性，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)小時(shí)不等，變化迅速，無(wú)明顯規(guī)律。心悸的發(fā)生機(jī)制目前尚未完全明了，一般認(rèn)為心臟活動(dòng)過(guò)度是心悸發(fā)生的基礎(chǔ)，常與心率、心律以及心搏量的改變有關(guān)。心律失常、心臟搏動(dòng)增加、神經(jīng)官能癥是臨床上引起心悸的三大病因[3]。

心律失常是心悸的重要病因，任何類型的快速性和緩慢性心律失常均可引起心悸。心動(dòng)過(guò)速時(shí)，舒張期縮短,心室充盈量減少，收縮期心室內(nèi)壓力上升增快,使心室肌與心臟瓣膜的緊張度突然增加而引起心悸[4]。心動(dòng)過(guò)緩時(shí)，舒張期延長(zhǎng)，心室充盈量增加，收縮期心室內(nèi)壓力上升減緩，故導(dǎo)致心悸。1996年Weber等[5]的一項(xiàng)前瞻性研究納入190例主訴為心悸的患者，病因分析的結(jié)果顯示心律失常占41%，其中心房撲動(dòng)與房顫占16%，室上性心動(dòng)過(guò)速占10%，室性心動(dòng)過(guò)速占2%；其他病因包括心理疾病(31%)、藥物因素(6%)、系統(tǒng)性疾病(4%)和結(jié)構(gòu)性心臟病(3%)。

常規(guī)心電圖可檢測(cè)心律失常引起的心悸，但由于心悸發(fā)作有一定的條件，有些患者在記錄常規(guī)心電圖時(shí)未發(fā)作心悸。動(dòng)態(tài)心電圖由于長(zhǎng)程、連續(xù)監(jiān)測(cè)而被廣泛應(yīng)用于臨床。本研究顯示動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)心律失常相關(guān)性心悸的檢出率為64.5%。美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)推薦將不明原因暈厥、近暈厥、心悸和頭暈作為動(dòng)態(tài)心電圖檢查的Ⅰ類指征，將其用于患者的癥狀評(píng)估[6]。2013年P(guān)audel等[7]進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性、單中心的臨床研究，目的是評(píng)價(jià)動(dòng)態(tài)心電圖在心悸人群中的應(yīng)用價(jià)值。該研究對(duì)335例年齡>18歲的心悸患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖檢查，有83例(24.8%)動(dòng)態(tài)心電圖顯示正常。其中，檢測(cè)到的最顯著的心律失常(可能是心悸病因)是室性二聯(lián)律和三聯(lián)律、陣發(fā)性室上速、室速和房顫，共有189例(56.4%)。本研究也顯示動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)早搏、房性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)和房顫的檢出率高于經(jīng)食管心臟電生理檢查，建議對(duì)于發(fā)作頻繁的心悸患者首選動(dòng)態(tài)心電圖檢查。

經(jīng)食管心臟電生理檢查通過(guò)標(biāo)測(cè)放大左心房電位，使得振幅明顯增大，不易被其他波形掩蓋，故有利于復(fù)制和終止心律失常[8-9]。它在心悸人群中的應(yīng)用更早，1988年P(guān)ongiglione等[10]的研究入選了28例經(jīng)動(dòng)態(tài)心電圖檢查結(jié)果正常的未成年(3～18歲)心悸患者，采用經(jīng)食管心臟電生理檢查及誘發(fā)技術(shù)，這些患者中有20例出現(xiàn)了心律失常，即經(jīng)食管心臟電生理檢查的陽(yáng)性檢出率為71.4%。上述研究中心律失常的類型大部分是室上速，特別是有隱匿性旁道的室上速。本研究也顯示經(jīng)食管心臟電生理檢查對(duì)心律失常性心悸的檢出率為73.2%，特別是對(duì)房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速、房室折返性心動(dòng)過(guò)速的檢出率高于動(dòng)態(tài)心電圖。儲(chǔ)偉等[11]從1986年1月至2012年12月選取臨床有反復(fù)心悸、頭暈、短暫暈厥癥狀的12 830例患者的經(jīng)食管心房調(diào)搏檢查結(jié)果進(jìn)行分析，顯示心律失常的誘發(fā)率為61.23%，室上速的誘發(fā)率明顯高于室速(50.35%vs.1.23%)。經(jīng)食管心房調(diào)搏超速抑制成功終止99.83%的室上速。所以經(jīng)食管心臟電生理檢查亦可應(yīng)用于動(dòng)態(tài)心電圖陰性的心悸患者，對(duì)尋找心悸病因極有價(jià)值。另外，本研究中動(dòng)態(tài)心電圖與經(jīng)食管心臟電生理檢查對(duì)緩慢性心律失常的檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩者均可檢出病態(tài)竇房結(jié)綜合征。既往文獻(xiàn)也證實(shí)經(jīng)食管心臟電生理檢查對(duì)緩慢性心律失常時(shí)評(píng)價(jià)竇房結(jié)功能是否為器質(zhì)性病變有重要的臨床意義[2]。

綜上，動(dòng)態(tài)心電圖和經(jīng)食管心臟電生理檢查均可廣泛應(yīng)用于心悸人群的病因診斷，二者對(duì)不同類型心律失常的檢出率存在差別。臨床醫(yī)生要詳細(xì)詢問(wèn)病史，為心悸患者選擇適合的檢查方法，充分利用動(dòng)態(tài)心電圖和經(jīng)食管心臟電生理檢查各自的優(yōu)勢(shì)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，盡可能找到病因，以減輕患者痛苦。