吳靜宇，丁輝，李貞娟，王修齊

（河南大學人民醫(yī)院 消化內科，河南 鄭州450000）

肝膽手術是外科常見術式，涉及到膽道切開、縫合、吻合和引流等操作，如果出現紕漏，易出現膽道愈合不良和膽汁滲漏等情況，最終引發(fā)術后膽瘺[1]。膽瘺的發(fā)生還可能與患者身體狀況、解剖、術者技術和術后護理等相關。輕者可經保守治療愈合，重者可能會引起嚴重感染等一系列并發(fā)癥，甚至死亡，部分患者還需要二次手術，對患者和家屬的經濟及身心健康造成極大的負擔。隨著內鏡技術的發(fā)展，內鏡已成為治療膽瘺的有效方法，可盡量避免二次手術帶來的傷害，對患者經濟及身體恢復都有很大幫助。本研究旨在分析內鏡下逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）與保守治療的有效率、并發(fā)癥發(fā)生率、二次手術率、住院費用、住院時間和恢復正常飲食習慣時間的差異。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1-2020年10月本院確診為膽瘺的患者81 例。判斷標準為：腹腔引流管引流出膽汁、磁共振膽胰管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）可見膽囊窩液體集聚、T 管造影見瘺口、剖腹探查可見膽管斷裂、ERCP 可見瘺口或竇道造影可見造影劑外漏等。其中，男44 例，女37 例；年齡16～87 歲，平均（57.8±14.9）歲；51 例（63.0%）為腹腔鏡膽囊切除術后，12 例（14.8%） 為肝部分切除術后，9 例（11.1%）為膽腸吻合術后，6例（7.4%）為膽管探查術后，3例（3.7%）為肝囊腫開窗引流術后。根據治療方法不同將患者分為觀察組（n=46）和對照組（n=35），兩組患者年齡、性別和發(fā)病時間等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

觀察組行ERCP治療，手術方法包括：內鏡下取石術、內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術（endoscopic sphincterotomy，EST）、內鏡下鼻膽管引流術（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）和內鏡下膽管支架引流術（endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD）等。對照組行保守治療，主要為腹腔引流。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.3 治療效果

有效：治療后患者癥狀好轉或消失，彩超提示腹腔積液減少或消失，腹腔引流膽汁樣液體減少或消失，T管造影顯示瘺口愈合；無效：治療后與治療前比較無明顯改善，或有加重。

1.4 術后隨訪

對觀察組中46 例患者進行隨訪，其中3 例失訪，中位隨訪時間為112 d。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件處理數據，符合正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，行t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數表示，采用秩和檢驗；計數資料以例（%） 表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較

觀察組治療有效率為95.7%（44/46），2 例無效者中，1例為膽總管上段狹窄行ERCP+EST，術后患者腹痛等癥狀未見明顯好轉，另1例是膽管橫斷導致插管不成功；對照組有效率為54.3%（19/35）。觀察組中2 例（4.3%）進行二次手術，其中1 例為膽總管上段狹窄，ERCP 術后患者癥狀無明顯好轉，行膽腸吻合術，另1 例為肝門部膽管斷裂，反復插管不成功，后行膽管探查和膽管成形術；對照組中16 例（45.7%）行二次手術。觀察組住院時間為（14.0±6.0）d，對照組（19.1±14.6） d。觀察組住院費用為（40 368.8±12 114.5）元，對照組為（59 531.2±17 448.8）元。觀察組恢復正常飲食時間（患者不再只進食清淡和流質食物，逐步過渡到正常飲食習慣的時間）為（1.4±0.7）個月，對照組（1.8±0.7）個月。兩組患者以上指標比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率為26.1%（12/46），其中發(fā)熱6 例，高淀粉酶血癥3 例，胰腺炎3例，對照組為17.1%（6/35），其中發(fā)熱4例，膿毒血癥1例，呼吸困難1例，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 觀察組不同瘺口位置的操作類型

5 例患者未明確瘺口位置，肝內膽管瘺7 例，肝門部膽管瘺8例，T 管引流處瘺6 例，膽囊殘端瘺14例，膽總管瘺6 例。46 例患者均行EST，單純行EST的患者為3 例，行EST+ENBD 的患者9 例，行EST+ERBD 的患者3 例，行EST+ENBD+內鏡下取石的患者30例，行EST+ERBD+內鏡下取石的患者1 例，其中未明確膽瘺位置的5 例患者有2 例行EST+ENBD，2例行EST+ENBD+內鏡下取石，1例行EST+ERBD。2 例手術失敗者中，1 例為肝門部膽管瘺患者行單純EST，因膽管斷裂導致插管不成功，1例為膽總管瘺患者行EST+ENBD+內鏡下取石，術后7 d癥狀仍未緩解，改為外科手術治療。見表3。

表2 兩組患者手術相關指標比較Table 2 Comparison of surgery related indexes between the two groups

表3 觀察組不同瘺口位置的操作類型 例Table 3 Operation types for different fistula location in observation group n

2.3 隨訪結果

觀察組中，4 例ERBD 患者有1 例植入金屬支架，隨訪中未見堵塞、狹窄和脫管等情況，3 例植入塑料支架均再次堵塞，其中1 例出現化膿性膽管炎，1 例出現脫管，3 例均定期隨訪更換支架；1 例ERCP 顯示肝內瘺形成，行肝部分切除術；2 例隨訪中發(fā)現膽道狹窄，1 例行鼻膽管改支架術，1 例行膽腸吻合。

3 討論

膽瘺是肝膽外科手術中的常見并發(fā)癥，發(fā)生的原因很多，如：膽囊切除術后膽囊頸管瘺、T管拔除過早、膽腸吻合口瘺、膽管探查損傷膽管壁、外傷使肝破裂致膽管橫斷或挫傷等。腹腔鏡膽囊切除術是膽道外科最常見的手術之一，但其所致的醫(yī)源性膽瘺高達94.0%[2]，可能與腹腔鏡手術結束時不易將網膜包裹在T管周圍、術中膽總管壁電灼止血影響血供、竇道時間形成需要時間較長和常規(guī)拔管時間為2 至3 周有關[3]。因此，不應過分強調拔除T 管的常規(guī)時間，對于年老體弱、糖尿病和使用激素的患者，可適當延長拔管時間，甚至可延長3～6個月[4]。本研究中，51例（63.0%）患者因膽囊切除發(fā)生膽瘺。引發(fā)膽瘺的原因也與患者身體機能低下有關[5]，伴有營養(yǎng)不良、低蛋白血癥和糖尿病等，易導致切口愈合不良。如果膽瘺發(fā)現不及時，可能導致電解質紊亂和膽汁性腹膜炎等嚴重并發(fā)癥。膽瘺通常是根據肝膽手術病史和臨床表現（術后腹痛、腹脹、引流管引流出膽汁和黃疸等）做出診斷，臨床表現無明顯特異性，早期輕微的膽瘺不易被發(fā)現，導致病情延誤。影像學檢查也可以輔助診斷，B 超、CT 和MRCP 常表現為液體集聚，敏感性好但特異性較差；T管造影可清楚顯示膽瘺位置；ERCP 不僅可以顯示膽瘺的位置，也可以顯示膽道通路的情況，還可以在內鏡下治療膽瘺及取出殘留結石，疏通膽道。部分膽瘺可利用外科剖腹探查術中見到的斷裂膽管來做出診斷。

膽瘺初期，膽汁集聚在肝周或膽囊窩等，加之術后患者免疫力低下，如果發(fā)現不及時，引流不充分，很容易發(fā)生腹腔感染。因此，一旦懷疑患者發(fā)生膽瘺，應立即采取積極的治療。主要治療原則是膽管通暢引流，以降低膽管壓力，促進膽管愈合，從而減少膽汁外漏，減輕膽汁性腹膜炎癥[6-8]。有研究[9]表明，對于部分膽瘺早期、腹膜炎體征較輕、引流量逐漸減少、腹腔引流管通暢，或者身體情況較差、合并嚴重基礎疾病、耐受性差者，可選擇保守治療，無效者可轉內鏡或手術治療。但二次手術治療較為困難，對患者創(chuàng)傷較大，膽汁外漏刺激周圍組織充血水腫，容易形成粘連，瘺口難以發(fā)現[10]。隨著生活水平的提高，人們對生活質量要求越來越高，ERCP 通過置入鼻膽管和支架等，可充分引流膽汁，重建膽道的連續(xù)性，并降低膽道內壓力。ERCP 創(chuàng)傷小、療效確切、并發(fā)癥少、適用于危重和不能再次手術的患者，已成為治療各類膽道損傷的主要治療方法之一[6，9]。有文獻[11]報道，ERCP 行膽內減壓是治療輕微膽道損傷的方法。本研究中，觀察組通過ERCP取出殘留結石、清理膽道、放置鼻膽管和乳頭肌切開等方式通暢膽道，降低了膽道壓力；2 例無效，其中1 例為膽總管上段狹窄行ERCP+EST，術后患者腹痛等癥狀未見明顯好轉，隨后于外科行膽腸吻合、膽管成形術，另1例由于膽管橫斷導致插管不成功，于外科行膽管成形術。

ERCP 可清晰完整地顯示出患者膽道系統，對膽瘺部位、大小、范圍、是否有膽管殘留結石等診斷具有獨特的優(yōu)勢，有助于臨床醫(yī)生選擇合適的術式[12-13]，對臨床診治膽瘺具有重要價值。隨著ERCP技術的發(fā)展，其不僅可以作為一種檢查手段，更可以作為微創(chuàng)治療的一種手段，能降低手術概率。有文獻[14-15]報道，膽瘺患者早期滲出量不多，且局部炎癥反應不明顯，未出現繼發(fā)性細菌感染，行ERCP可促進瘺口愈合，減少術后并發(fā)癥。本研究中，觀察組有31 例行內鏡下取石，解除了膽道梗阻，可以有效預防因膽管不通暢而導致的治療失敗，同時避免再次外科手術而導致的膽管再次損傷。對于外傷所致肝破裂手術的患者，肝破裂及手術本身對患者影響較大，如果術后出現膽瘺，再次手術不但會加重患者身體負擔，也會因患者體質弱和術后吻合口愈合較慢導致手術失敗率上升。相比之下，ERCP 可以通過內鏡進行支架植入，避免對患者身體造成二次打擊，加快患者體質恢復及瘺口愈合。王斌鋒等[16]研究中，30例肝破裂術后膽瘺患者行ERBD，治愈率達到93.7%，明顯高于二次手術，且住院時間明顯縮短，并發(fā)癥發(fā)生率也較低。

ERCP 仍有局限性。對于膽管橫斷傷的患者插管成功率低，無法進行內鏡治療；對于肝門部膽管狹窄的患者，ERCP 術后急性膽管炎的發(fā)生率較高。本研究中，有1 例ERCP 術中發(fā)現膽管橫斷，反復插管不成功，改為外科手術治療。因此，對于肝門部膽管狹窄及膽管橫斷的患者，應結合患者情況盡早行外科手術治療[7]。

綜上所述，ERCP 作為一種內鏡技術，具有治療效果好、對患者身體素質要求低、創(chuàng)傷小、費用少和二次手術率低的優(yōu)勢，臨床醫(yī)生需在綜合患者身體情況、經濟條件、病情嚴重程度及把握ERCP適應證的情況下，選擇適合的治療方法，可提高療效、減輕患者痛苦、減少治療費用。